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1、非煤礦山建設項目安全設施竣工驗收審查申請表編號：建設單位名稱（蓋章）聯(lián)系人建設項目名稱聯(lián)系方式安全預評價單位資質級別項目設計單位資質級別項目施工單位安全許可證號驗收評價單位資質級別項目總投資安全設施投資設計能力開采礦種開采方式設計年限建設項目安全設施試運行狀況（可另附）：驗收評價意見的落實情況（可另附）：市安監(jiān)局意見（蓋章）年月日專家組意見（可另附）：省安監(jiān)局審查意見（蓋章）年月日此表一式四份非煤礦山建設項目安全設施竣工驗收審查申請表編
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