醫(yī)藥妊娠高血壓疾病并發(fā)癥的處理

1、妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥 處理及相關(guān)問題 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 陳建華,病例1：孕1產(chǎn)0孕28周，抽搐一次入院鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、促胎肺成熟后水囊引產(chǎn)病例2：孕1產(chǎn)0孕32周，血壓升高一周不能平臥兩天。FGR 大量腹水及心包積液。米索前列醇引產(chǎn)成功,,概述 是妊娠特有疾病是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病率及死亡的主要原因之一是產(chǎn)科治療的難點(diǎn)及研究熱點(diǎn),,病因

2、 不明 遺傳易感學(xué)說,免疫適應(yīng)不良學(xué)說,胎盤淺著床,,,,胎盤缺血 學(xué)說,細(xì)胞因子變化,,氧化應(yīng)激 學(xué)說,,子癇,,,,發(fā)病機(jī)制,全身小動脈痙攣,血管外周阻力增大,血管內(nèi)皮損傷、血液高凝,血管通透性增加,體液及蛋白滲漏,血壓↑ 蛋白尿 水腫 血液濃縮,,,,,,血管內(nèi)皮的激活可損傷,,臟器灌流量、功能↓,并發(fā)腦血管意外,N,腦出血、 蛛網(wǎng)膜

3、下腔出血血管痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管通透性增加導(dǎo)致腦水腫及點(diǎn)狀出血平均動脈壓≥140mmHg，腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失腦動脈瘤、動靜脈血管畸形 4 凝血功能異常,腦血栓、腦梗死,血管痙攣、血管內(nèi)皮受損血液濃縮、血液粘滯度↑腦水腫、顱內(nèi)壓↑,治療原則首選甘露醇，地塞米松 速尿終止妊娠顱內(nèi)血腫＞30ml，在解痙、降壓、脫水基礎(chǔ)上手術(shù),并發(fā)急性腎功能衰竭,PE-E伴發(fā)HELLP綜合征急性脂肪

4、肝胎盤早剝DIC原有腎臟疾病,,鑒別要點(diǎn) 功能性腎衰 器質(zhì)性腎衰出現(xiàn)時(shí)間 病程早 發(fā)病后較長時(shí)間尿比重 ＞1.020 ＜1.015尿鈉值（mmol/L） ＜20 ＞40尿/血滲透壓

5、比值 ＞2∶1 1.1∶1尿/血肌酐比值 ＞40∶1 ＜10∶1尿沉渣 正?；蚺家娡该鞴苄?透明及顆粒管型甘露醇利尿 明顯 不明顯,,,,,功能性與器質(zhì)性腎衰的鑒別,,治療原則積極治療原發(fā)病嚴(yán)格限制入水量糾正電解

6、質(zhì)紊亂透析,并發(fā)急性心衰、肺水腫,1 血流動力學(xué)改變：低排高阻型血漿容量降低心臟前負(fù)荷及心搏量降低左心室后負(fù)荷升高2 不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容治療 3 貧血3 低蛋白血癥4 嚴(yán)重水腫 5 呼吸道感染,處理原則強(qiáng)心利尿擴(kuò)張血管鎮(zhèn)靜糖皮質(zhì)激素終止妊娠,HELLP綜合征,溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征是臨床多種危急重病的并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染，抗磷脂抗體綜合征， 急性肺損傷，腎功能衰竭，多器官系統(tǒng)損害并伴有DIC

7、產(chǎn)科病人常伴發(fā)于PE-E出現(xiàn)文獻(xiàn)中最早報(bào)道于孕18周，約70%的病人發(fā)生于孕27～37周之間， 平均34周母親病死率可達(dá)24％，圍產(chǎn)兒死亡率可達(dá)30%～40%,治療原則積極治療妊娠期高血壓疾?。航獐d、擴(kuò)容降壓，補(bǔ)充血制品救正凝血因子的不足盡快終止妊娠,胎盤功能減退及胎盤早剝,圍生兒病率及死亡率↑及時(shí)終止妊娠,PE-E并發(fā)癥的特點(diǎn)1 臨床表現(xiàn) 復(fù)雜性無準(zhǔn)確的預(yù)測手段及有效的預(yù)防方法，個(gè)體表現(xiàn)不一

8、2 靶器官損傷的不平行性單器官受損占71.70%，早發(fā)型S-PE胎盤受損占55.26%,肝損害占15.79%；晚發(fā)型S-PE胎盤受損18.42%, 心肺10.53%,腦損害10.53%3 嚴(yán)重性,S-PE并發(fā)癥的監(jiān)測及防范,保守治療的選擇：母兒病情的評估血壓可控制者尿蛋白異常但病情穩(wěn)定者入院前發(fā)生過子癇但得到了有效控制者伴有HELLP但病情穩(wěn)定，無消化道癥狀及右上腹痛者超聲及胎監(jiān)提示無異常,,S-PE并

9、發(fā)癥的監(jiān)測及防范,嚴(yán)密、動態(tài)檢測臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)胎兒安危檢測：胎心、胎動、超聲（胎兒 胎盤 羊水 S/D）、NST穩(wěn)步有效控制血壓及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理,基本治療 原則,休息、鎮(zhèn)靜、解痙有指征的使用降壓藥和 利尿劑一般不推薦擴(kuò)容治療適時(shí)終止妊娠,重視子癇前期-子癇的治療,明確治療目的：預(yù)防子癇發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦和圍生兒的病率死亡率和嚴(yán)重后遺癥。分級管理：及時(shí)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診規(guī)范硫酸鎂的應(yīng)用：首選

10、 預(yù)防子癇發(fā)作、輕度降壓、改善臟器微循環(huán)、提高孕婦和胎兒血紅蛋白對氧的親和力降壓藥的應(yīng)用 Bp≥160/110mmHg 需快速降壓，首選芬妥拉明、拉貝洛爾,重視子癇前期-子癇的治療,5 利尿劑的應(yīng)用：一般不用。僅用于急性心衰、肺水腫、子癇合并顱高壓、血壓過高而快速降壓藥不能奏效時(shí)擴(kuò)容劑的應(yīng)用：一般不用。HCT↑、尿少時(shí)可擴(kuò)容7 適時(shí)終止妊娠：根本治療,妊娠≥36周控制病情的同時(shí)盡快終止妊娠：1 陰道

11、分娩: 使用于病情穩(wěn)定，無產(chǎn)科指征，宮頸成熟者，可人工破膜，加靜滴催產(chǎn)素，第2產(chǎn)程行助產(chǎn)防止腦血管意外。2 剖宮產(chǎn)：適用于病情嚴(yán)重，有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟；引產(chǎn)失??；胎兒窘迫；子癇發(fā)作頻繁或昏迷者。,終止妊娠,妊娠≤36周 1 期待治療 近年來，有許多學(xué)者針對病情穩(wěn)定的早發(fā)型重度子癇前期提出了延遲分娩的保守治療，多數(shù)學(xué)者期望盡可能維持至妊娠34周分娩。而當(dāng)母親存在嚴(yán)重的臟器受損或發(fā)生胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)

12、立即終止妊娠。下列患者不宜期待治療：孕周過小者；26周前出現(xiàn)臍血流舒張期斷流；病情嚴(yán)重者。32周前分娩的新生兒較32周后分娩者預(yù)后差。,2 終止妊娠終止妊娠時(shí)機(jī)： 新生兒預(yù)后取決于胎齡、NICU的條件和有無新生兒感染大量的前詹性研究發(fā)現(xiàn)妊娠32周和34周分娩的新生兒的存活率相似，但34周之后分娩的新生兒患病率降底，住院時(shí)間縮短。終止妊娠的指征：母體難以控制的高血壓和出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā) 癥；孕周超過36周；

13、胎兒窘迫、嚴(yán)重生長受限、舒張末期臍血流逆轉(zhuǎn)、羊水過少等。,3 分娩方式：對于早發(fā)型重度子癇前期，分娩方式的選擇要考慮多種因素。大量研究發(fā)現(xiàn)32周 之前終止妊娠，剖宮產(chǎn)分娩和陰道分娩對改善圍產(chǎn)兒預(yù)后并無明顯差異。以母體安全、健康為主，有利再孕。陰道分娩剖宮產(chǎn)：胎兒窘迫、產(chǎn)科指征、疤痕子宮；引產(chǎn)失??；母親存在嚴(yán)重并發(fā)癥。時(shí)機(jī)和方式個(gè)體化原則。,產(chǎn)科工作原則掌握主動性、原則性、靈活性戒盲目性,,謝