醫(yī)用檢查表1

1、1山東省醫(yī)用放射性同位素、射線裝置輻射安全監(jiān)督檢查表山東省醫(yī)用放射性同位素、射線裝置輻射安全監(jiān)督檢查表1.1.單位基本信息單位基本信息單位名稱曾用名法定代表人電話單位地址許可種類與范圍輻射安全許可證號聯(lián)系人電話傳真Email郵政編碼輻射管理機構(gòu)名稱單位性質(zhì)負責人學歷手機電話輻射工作人員數(shù)量取得合格證人數(shù)在有效期人數(shù)個人劑量監(jiān)測人數(shù)管理系統(tǒng)應(yīng)用情況錄入情況已錄入□未錄入□信息完整情況完整□不完整□準確□不準確□裝置名稱放射源編碼出廠日期出

2、廠活度用途狀態(tài)放射源總數(shù)枚備注其中廢舊放射源情況Ⅲ類及以上枚密封源Ⅵ類及以下枚處理計劃及資金落實情況場所級別場所級別核素名稱核素名稱總活度（總活度（BqBq）頻次頻次物理物理化學形態(tài)化學形態(tài)用途用途放射性廢物情況放射性廢物情況核素廢物形態(tài)去向非密封源質(zhì)子（重離子）加速器質(zhì)子（重離子）加速器醫(yī)用治療（醫(yī)用治療（Ⅱ類）類）數(shù)字減影血管造影（數(shù)字減影血管造影（Ⅱ類）類）型號粒子種類質(zhì)子□重離子□型號型號裝置名稱裝置名稱裝置名稱粒子能量MeV最

3、高強度mA最大率W管電壓（kV）流強(mA)管電壓（kV）流強(mA)裝置與實驗站總數(shù)固定裝置旋轉(zhuǎn)裝置實驗站最大常用最大常用最大常用最大常用個個個個附帶定位檢查X射線裝置管電壓管電流型號名稱射線裝置個kVmA醫(yī)用低能醫(yī)用低能加速器加速器用途型號名稱用途最大能量X射線MV電子MeV型號名稱用途型號名稱型號名稱用途用途Ⅲ類射線射線裝置裝置型號名稱用途最大能量X射線MV電子MeV注：根據(jù)檢查情況在□內(nèi)劃√或劃2.2.法規(guī)執(zhí)行情況法規(guī)執(zhí)行情況項

4、目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注名稱□地址□法定代表人□名稱、地址、法定代表人是否變更變更情況變更手續(xù)：有□無□改變種類□超出范圍□是否改變或超出所從事活動的種類或者范圍改變情況重新申領(lǐng)許可證手續(xù)：有□無□新建□改建□擴建□是否新建、改建、擴建生產(chǎn)設(shè)施或者場所設(shè)施□場所□重新申領(lǐng)許可證手續(xù)：有□無□超出□未超出□許可證許可證許可證是否在有效期限內(nèi)超出情況辦理許可證延續(xù)手續(xù)：有□無□未做□正在做□已批復□新建、改建、擴建生產(chǎn)設(shè)施或者場所環(huán)評與驗收未

5、驗收□已驗收□未做□正在做□已批復□環(huán)評環(huán)評驗收驗收放射源應(yīng)用場所退役環(huán)評與驗收未驗收□已驗收□工作區(qū)域環(huán)境輻射水平測量檔案有□不完善□無□個人劑量監(jiān)測記錄（內(nèi)外照射）有□不完善□無□監(jiān)測監(jiān)測手部劑量監(jiān)測記錄（數(shù)字減影血管造影）有□無□34源位顯示（遠距治療、定位定向、近距治療）5施源器與源聯(lián)鎖（近距治療）6管道遇堵自動回源（近距治療）7裝置安裝置安全設(shè)施全設(shè)施仿真源模擬運行（近距治療）8治療室門與出源聯(lián)鎖（遠距治療、定位定向、近距治療

6、）9治療室內(nèi)固定式輻射監(jiān)測儀（遠距治療、定位定向、近距治療）10治療室有迷道（遠距治療、定位定向、近距治療）11個人劑量計（遠距治療、定位定向、近距治療、敷貼器）12出入控出入控制個人劑量報警儀（遠距治療、定位定向、近距治療、敷貼器）13入口處電離輻射警示標志（遠距治療、定位定向、近距治療、敷貼器）14入口處源工作狀態(tài)顯示（遠距治療、定位定向、近距治療）15警告警告標志標志主機外表電離輻射警示標志（遠距治療、定位定向、近距治療）16治療

7、床上（遠距治療、定位定向）17治療室內(nèi)（遠距治療、定位定向）18控制臺上（遠距治療、定位定向）19停電或意外中斷照射時自動回源（遠距治療、定位定向、近距治療）20源返回儲源器的應(yīng)急開關(guān)（近距治療）21緊急停止照射按鈕（近距治療）22緊急緊急停止停止照射照射裝置裝置手動應(yīng)急回源裝置（定位定向、近距治療）23專用貯存室保險柜（近距治療、敷貼器）24雙人雙鎖（近距治療、敷貼器）25放射源放射源貯存貯存防盜門窗（近距治療、敷貼器）26治療室門防

8、夾人裝置（遠距治療、定位定向）27火災(zāi)報警儀（遠距治療、定位定向、近距治療）28通風（每小時三到四次）（遠距治療、定位定向、近距治療）29其它其它不間斷電源配置（遠距治療、定位定向）5.5.非密封放射性物質(zhì)應(yīng)用場所安全防護設(shè)施與運行非密封放射性物質(zhì)應(yīng)用場所安全防護設(shè)施與運行序號檢查項目設(shè)計建造運行狀態(tài)備注1場所分區(qū)布局是否合理及有無相應(yīng)措施標識2場所門外電離輻射警示標志3獨立的通風設(shè)施（流向）4有負壓和過濾的工作箱通風柜（乙級以上場所）

9、5治療病房病人之間防護（屏蔽、通風）6注射或口服取藥用屏蔽7易去污的工作臺面和防污染覆蓋材料8移放射性液體時容器不易破裂或有不易破裂的套9病人專用衛(wèi)生間10放射性同位素暫存庫或設(shè)施11放射性固體廢物收集容器和放射性標識12場所設(shè)施安全保衛(wèi)設(shè)施（貯存場所必須）13便攜式輻射監(jiān)測儀（污染、輻射水平等）14個人劑量計15個人劑量報警儀16監(jiān)測監(jiān)測設(shè)備設(shè)備放射性活度計17放射性下水系統(tǒng)及標識18放射性固體廢物暫存間（設(shè)施）19廢物暫存間屏蔽措施