慢性阻塞性肺氣腫肺心病病歷模板

1、鞍山市第三醫(yī)院鞍山市第三醫(yī)院所在科室：內(nèi)科住院號：0120004701入院病歷姓名:曲井霞職別：無性別:女家庭住址:立山區(qū)朝陽一街21棟年齡:47歲籍貫:遼寧鞍山市婚否:已婚入院日期2013060416：00民族漢病史采取日期2013060416：05病情陳述者本人可靠程度：可靠主訴主訴：咳嗽、喘息10年余，心悸、活動后氣短1年。加重1天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿性痰

2、，不易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病“收入住院，自發(fā)病以來，患者精神、飲食一般，大小便正常。過去史過去史患者既往有慢性支氣管炎病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無食物、藥物過敏、中毒史，無手術(shù)及外傷史。無輸血史個人史個人史：生于當?shù)兀瑹o外地久居史。無血吸蟲疫水接觸史，喜嗜煙酒，現(xiàn)已戒?；橐?/p>

3、史婚姻史：已婚，配偶及子女均體健。家族史家族史家族成員體健，無傳染病史。鞍山市第三醫(yī)院鞍山市第三醫(yī)院所在科室：內(nèi)科住院號：0120004701首次病程記錄首次病程記錄2013年06月04日09：00患者曲井霞，女，47歲，已婚，漢族，鞍山市立山區(qū)人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，入院前1天因受涼后上

4、訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病“收入住院，自發(fā)病以來，患者精神、飲食一般，大小便正常。入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，主動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應靈敏，口唇、甲床明顯發(fā)紺，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣

5、良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如、可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及26級收縮期雜音。腹壁平軟，全腹無壓痛及反跳痛，Murphy征（），肝、脾、未觸及腫大。肝濁音上