孤立性肺結(jié)節(jié)的ct診斷和鑒別診斷

1、孤立性肺結(jié)節(jié)的C T診斷和鑒別診斷,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 龔洪翰,長壽的決定因素：,15％取決于遺傳因素10％取決于社會條件 8％取決于醫(yī)療條件 7％取決于自然環(huán)境60％取決于生活方式,（solitary pulmonary nodule，SPN） 肺內(nèi)單發(fā)圓形或類圓形致密影 ≤3 cm，無肺不張或淋巴

2、結(jié)腫大,孤立性肺結(jié)節(jié)的定義,1. 結(jié)節(jié)的大小,較小的結(jié)節(jié)更有可能為良性3cm的腫塊多為惡性腫塊,2. 結(jié)節(jié)的形態(tài),分葉狀分深分葉和淺分葉 深分葉結(jié)節(jié)者以惡性多見 淺分葉者以良性結(jié)節(jié)多見 肺癌病灶常見深分葉征象結(jié)節(jié)分葉狀形態(tài)形成原因： 結(jié)節(jié)各個方向生長不均衡 結(jié)節(jié)生長受支架結(jié)構(gòu)制約,3. 結(jié)節(jié)的邊緣,毛刺征棘狀突起,3. 結(jié)節(jié)的邊緣--毛刺征,（1）結(jié)節(jié)

3、邊緣有多數(shù)線條狀影 且呈放射狀或毛刺狀表現(xiàn)（2）結(jié)節(jié)毛刺征形成的原因是： 腫瘤細(xì)胞向各個方向蔓延 瘤周圍纖維結(jié)締組織增生,（1）結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起(小三角形) 其病理基礎(chǔ)是腫瘤呈浸潤性生長 在分葉基礎(chǔ)上向外浸潤腫瘤組織（2）其實棘狀突起是分葉征的一部分 和分葉征一樣是肺癌的重要征象,3. 結(jié)節(jié)的邊緣--棘狀突起,,,,,,棘

4、突與毛剌區(qū)別棘突征：寬約6mm，長約6.6mm　細(xì)毛剌 寬1-2mm，長約1-5mm　長毛剌 寬1-2mm，長約1-2mm棘突征：CT腫窗、縱隔窗均可見 毛剌：肺窗可見縱隔窗毛消失棘突征：表現(xiàn)為近端寬，遠(yuǎn)端窄 毛剌：近、遠(yuǎn)端寬度相差甚微,4. 結(jié)節(jié)的密度,呈磨玻璃密度結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶可見脂肪密度支氣管空氣征空泡征和空洞,4. 結(jié)節(jié)的密度--磨玻璃密度,（1）局灶性單純磨玻璃密度影可見于

5、肺癌（2）組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長方式 瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮 肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡內(nèi)尚充氣 病灶中的肺泡支架及血管背景仍可見（3）也見于淡薄炎癥和小出血或肺泡積血,4. 結(jié)節(jié)的密度--磨玻璃密度影 （ground-glass opacity )（ GGO ）,GGO定義及分類,密度較高且模糊，其內(nèi)可見血管及支氣管影分單純性GGO（pGGO）和

6、混合性GGO (mGGO),,pGGO: 肺窗示為云霧樣密度影，縱隔窗病灶未顯示 病灶內(nèi)可見細(xì)小血管與空泡或支氣管充氣影,mGGO: 肺窗示云霧樣密度影與較密實的結(jié)節(jié)灶并存,GGO結(jié)節(jié)形成的原因： 不典型腺瘤樣增生細(xì)支氣管肺泡癌肺泡出血 肺纖維化肺部炎癥,,GGO的病理： 腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔伏壁生長 肺泡壁增厚，肺泡未完全閉塞,,GGO倍增時間,2年間無變化肺結(jié)節(jié)視為良性 然而此結(jié)論不適合

7、GGO病灶,,磨玻璃樣密度肺癌CT表現(xiàn)：,病灶邊緣清晰 毛刺、胸膜凹陷征 支氣管含氣征和空泡征,,GGO的處理原則,AAH：隨訪2、3年都可穩(wěn)定不變BAC會不斷增大、出現(xiàn)胸膜凹陷結(jié)節(jié)生長加速、變實提示為惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化、邊緣微血管征為惡性,,,04-6-25,05-5-5,06-6-28,GGO 肺泡細(xì)胞癌,,（1）良惡性結(jié)節(jié)均可見鈣化，關(guān)鍵其形狀和分布（2）

8、分層狀、爆米花狀或環(huán)狀鈣化提示良性鈣化 (錯構(gòu)瘤爆米花樣鈣化，結(jié)核球環(huán)形包膜鈣化)（3）偏心性、無定形或砂粒狀鈣化常為惡性鈣化 少數(shù)惡性結(jié)節(jié)其內(nèi)可見多量的鈣化灶 消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可見鈣化,4. 結(jié)節(jié)的密度--結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶,結(jié)節(jié)內(nèi)見脂肪密度提示良性結(jié)節(jié) 50%錯構(gòu)瘤在薄層CT見脂肪密度 膽固醇肺炎有時也可見脂肪密度,4. 結(jié)節(jié)的密度--脂肪密度,

9、（1）主要見于肺癌，多見于高分化腺癌 良性腫瘤和炎性假瘤則少見此征象（2）有時需與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別 CT增強(qiáng)裂隙周圍干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化 空泡和支氣管空氣征周圍組織強(qiáng)化,4. 結(jié)節(jié)的密度--空泡征和支氣管空氣征,（1）空洞較為常見，可見于肺部的各種結(jié)節(jié)病灶（2）癌性空洞：厚壁、偏心、壁結(jié)節(jié)、厚薄不均（3）結(jié)核空洞：近支氣管、壁薄而光滑、衛(wèi)星灶（4）炎性空洞：壁較厚，內(nèi)壁光

10、滑、可見氣液面（5）轉(zhuǎn)移瘤空洞：內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均（6）韋格肉芽腫空洞：壁較薄，多無分葉和毛刺,4. 結(jié)節(jié)的密度--空洞,血管集中征胸膜凹陷征結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系結(jié)節(jié)與周圍血管的關(guān)系,5. 結(jié)節(jié)的周圍征象,（1）結(jié)節(jié)周圍的血管束向病灶集中成束 結(jié)節(jié)周圍的血管束直接與病灶相連 結(jié)節(jié)周圍血管束受牽拉向病灶移位（2）并非腫瘤的供血血管或腫瘤的血管 由于瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增

11、殖破壞 肺支架結(jié)構(gòu)塌陷皺縮牽拉周圍血管 腫瘤生長過程中對穿過血管的包繞,5. 結(jié)節(jié)的周圍征象--血管集束征,（1） 近臟層胸膜面小三角形或小喇叭狀影 底部在胸壁，尖向結(jié)節(jié)，線狀影相連 （2） 主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉所致 牽拉動力是瘤體內(nèi)纖維化、瘢痕形成 纖維支架結(jié)構(gòu)牽拉臟層胸膜引起凹陷 線狀影則為凹入的臟層

12、胸膜相粘形成 斜裂凹陷僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位 （3）為周圍型肺癌的常見影像學(xué)征象之一 胸膜凹陷征對周圍型肺癌有重要價值,5. 結(jié)節(jié)的周圍征象--胸膜凹陷征,1、腺癌－胸膜凹陷。胸膜的深切跡陷入腫瘤的中心部（彎箭頭）。兩個小的亞段肺不張（直箭頭）與X線影像的毛刺相應(yīng)。 2,左上肺2cm大小的結(jié)節(jié)。邊緣分葉和毛刺。兩條明顯的胸膜尾征,Ⅰ型：支氣管突然截斷Ⅱ型：

13、支氣管錐形變窄Ⅲ型：支氣管走行病灶內(nèi),形態(tài)自然Ⅳ型：支氣管受壓變窄Ⅴ型：支氣管走行病灶邊緣,改變不明顯,5. 結(jié)節(jié)的周圍征象--結(jié)節(jié)與支氣管關(guān)系,左上肺腺癌， 支氣管進(jìn)入SPN截斷， 表現(xiàn)為I型,左上肺泡細(xì)胞癌， 多支支氣管進(jìn)入SPN呈錐狀變窄，表現(xiàn)為II型,右下肺癌， 支氣管進(jìn)入SPN 后錐形 變窄，表現(xiàn)為II型,右下肺錯構(gòu)瘤，

14、 支氣管從SPN邊緣自然 走形，表現(xiàn)為V型,右上肺結(jié)核球，右上支氣管截斷，表現(xiàn)為I型,SPN與支氣管關(guān)系分型,A,B,C,D,E,圖A為Ⅰ型：支氣管突然截斷圖B為Ⅱ型：支氣管錐形變窄圖C為Ⅲ型：支氣管走行病灶內(nèi) 形態(tài)自然。圖D為Ⅳ型：支氣管受壓變窄。圖E為Ⅴ型：支氣管走行病灶邊緣， 呈稍擴(kuò)張改變。,SPN與支氣管關(guān)系

15、 Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型多見于惡性結(jié)節(jié) Ⅲ型多見于良性結(jié)節(jié) Ⅳ型則良惡性結(jié)節(jié)均可出現(xiàn),5. 結(jié)節(jié)的周圍征象--結(jié)節(jié)與血管關(guān)系,Ⅰ型：增粗血管引向SPNⅡ型：多支血管引向SPNⅢ型：正常血管延伸并進(jìn)入SPNⅣ型：周圍血管稍受壓或無明顯變化,右下肺腺癌， 肺血管增粗引向SPN，表現(xiàn)為I型,左下肺泡細(xì)胞癌

16、，多支血管引向SPN，表現(xiàn)為II型,右下肺鱗癌，血管進(jìn)入SPN呈錐狀截斷，表現(xiàn)為III型,右上肺良性結(jié)節(jié)（隨診），結(jié)節(jié)周圍的血管輕度受壓,SPN與血管關(guān)系分型,圖A為Ⅰ型：增粗血管引向SPN圖B為Ⅱ型：多支血管引向SPN圖C為Ⅲ型：正常血管延伸并進(jìn)入SPN圖D為Ⅳ型：結(jié)節(jié)周圍的血管稍受壓或無明顯變化,A,B,C,D,SPN與血管關(guān)系 Ⅰ、Ⅱ型多見于惡性結(jié)節(jié) Ⅲ、Ⅳ型則良惡性結(jié)節(jié)均

17、可出現(xiàn),6. 結(jié)節(jié)的增強(qiáng),肺癌的增強(qiáng)特點： ①病灶增強(qiáng)幅度大，20HU~60HU ②時間密度曲線上升快，時間較長 ③約85%的結(jié)節(jié)最終表現(xiàn)為均質(zhì)強(qiáng)化 結(jié)核瘤的增強(qiáng)，CT值比平掃增強(qiáng)小于15HU肺癌表現(xiàn)為完全強(qiáng)化，結(jié)核為包膜環(huán)狀強(qiáng)化肺癌增強(qiáng)后CT值高于良性結(jié)節(jié)低于炎性結(jié)節(jié),1.2 續(xù)1c. 增強(qiáng)延遲80秒達(dá)峰值， CT值為90.7HU PA值為43HU, 均

18、勻強(qiáng)化. 1d. 增強(qiáng)延遲150秒，CT值為81.3HU.,1c,1d,2c,2d,2.2續(xù) 2c.增強(qiáng)延遲150秒，CT值為77.9HU. 2d.增強(qiáng)延遲180秒，CT值為61.9HU.,3.2續(xù) 3c. 增強(qiáng)

19、延遲90秒達(dá)峰值, CT值為86.2HU, PA值為 26.1HU, 均勻強(qiáng)化. 3d. 增強(qiáng)延遲300秒, CT值為72.4HU.,4.1 右下肺鱗癌 男，67歲4a. 平掃CT值為38.5HU.

20、 4b. 增強(qiáng)延遲20秒CT值為52.4HU.,4a,4b,,,6.1 左上肺結(jié)核瘤 男，44歲6a. 平掃CT值為34.6HU. 6b. 增強(qiáng)延遲120秒, CT值為36.2HU, PA值為1.6HU,7a,7b,7.1右下肺炎性結(jié)節(jié) 男，53歲

21、 7a.平掃CT值為37.2HU 7b.增強(qiáng)延遲30秒達(dá)峰值, CT值為163.9HU, PA值為125.7HU,,7.2續(xù) 7c.增強(qiáng)延遲60秒, CT值為113.4HU. 7d.增強(qiáng)延遲120秒,CT值為101.8HU.,7． 結(jié)節(jié)的倍增時間,（1）指腫瘤的體積或

22、細(xì)胞體積增加1倍的所需要時間 (球形病灶直徑增加25%所需的時間為倍增時間)（2）良惡性結(jié)節(jié)的倍增時間不同，可作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)： 惡性結(jié)節(jié)的倍增時間大多為40-360天 良性結(jié)節(jié)為小于1個月或大于16個月 如SPN超過2年無變化，一般不隨訪（3）不同類型的肺癌其倍增時間不同： 小細(xì)胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約90天