2016社區(qū)獲得性肺炎指南

1、中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版),中山醫(yī)院徐匯分院 呼吸內(nèi)科 陳弘群 2016-6-27,分為8個(gè)部分,第一部分-CAP的定義和診斷第二部分-CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)第三部分-CAP病原學(xué)診斷第四部分-CAP抗感染治療第五部分-CAP的輔助治療第六部分-CAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)第七部分-特殊類型的CAP第八部分-預(yù)防,2016版CAP指

2、南更新特色,補(bǔ)充我國病原學(xué)最新資料明確提出成人CAP診療6步法增加CAP主要類型，明確提出細(xì)菌性、支原體、衣原體和病毒性肺炎的鑒別要點(diǎn)病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)明確采用CURB-65,精簡重癥CAP標(biāo)準(zhǔn)病原檢測以表格形式表達(dá)，簡明扼要經(jīng)驗(yàn)性治療參照我國成人CAP病原譜和耐藥特點(diǎn)重視病原學(xué)檢查，抗感染治療有的放矢體現(xiàn)重癥肺炎輔助治療價(jià)值和呼吸專科特色明確初始治療失敗的定義及診治流程增加特殊類型肺炎疫苗預(yù)防策略更加細(xì)化,第一部分 C

3、AP的定義和診斷,社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumoniaCAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明顯潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎；CAP的病死率隨患者年齡增加而升高。ICU中重癥CAP患者的30d病死率達(dá)23%~47%；,中國成人CAP病原學(xué)特點(diǎn),CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時(shí)間的推移而發(fā)生變遷。

4、目前我國：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原。其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA．MRSA)肺炎成人少見；對(duì)于特殊人群如高齡或有基礎(chǔ)疾病的患者（如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌等革蘭陰性桿菌則更加常見。,,我國成人CAP患者中病毒檢出率為15.0%

5、~34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測陽性患者中5.8%~65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國家的重要特點(diǎn)。對(duì)阿奇霉素耐藥率88.1%~91.3%，對(duì)口服青霉素的耐藥率24.5%~36.5%，對(duì)二代頭孢菌素耐藥率39.9%~50.7%，但對(duì)注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低（分別為1.9

6、%和13.4%）。,成人CAP病原學(xué)特點(diǎn),肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國家的另一個(gè)特點(diǎn)。對(duì)阿奇霉素耐藥率54.9%~60.4%，耐藥支原體感染使患者發(fā)熱時(shí)間及抗感染療程延長，但對(duì)多西環(huán)素或米諾環(huán)素、氟喹諾酮類抗菌藥物敏感。,CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 社區(qū)發(fā)??；2. 肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；⑵發(fā)熱；⑶肺實(shí)變體征和（

7、或）聞及濕性啰音；⑷外周血白細(xì)胞＜4×109/L或＞10×109/L。3. 胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、也或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)改變。符合1、3及2中任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,CAP的診斷思路：六步法,第一步：判斷CAP診斷是否成立。對(duì)于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病

8、因進(jìn)行診斷。第二步：評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所。第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)：參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)（X線胸片或CT）特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度、既往抗菌藥物應(yīng)用史。第四步：合理安排病原菌檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。第五步：動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪，并進(jìn)行健康宣教。,幾種不同類型病原

9、體肺炎的臨床表現(xiàn),A.可能病原體：細(xì)菌急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，CRP升高，肺部實(shí)變體征或濕性啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤影或?qū)嵶兂嗜~段分布B.可能病原體：支原體、衣原體年齡＜60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞＜10×109/L，影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變

10、。,,C.可能病原體：病毒多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血細(xì)胞正?；驕p低，降鈣素原（PCT）＜0.1ug/L，抗菌素治療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變。,第二部分CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),一、CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)可作為輔助評(píng)價(jià)工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)作出判斷，動(dòng)態(tài)觀察病情變化;CU

11、RB-65、CRB-65(C：意識(shí)障礙，u：尿素氮，R：呼吸頻率，B：血壓，65：年齡)和肺炎嚴(yán)重指數(shù)(Pneumonia Severity Index，PSI)評(píng)分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減低預(yù)測流感病毒肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB_65和PSI,重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU治療。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需

12、要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次／min；(2)氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；(3)多肺葉浸潤；(4)意識(shí)障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥7.14 mmol／L；(6)收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。,第三部分CAP病原學(xué)診斷方法,需氧菌和兼性厭氧菌直接涂片鏡痰、常規(guī)培養(yǎng)厭氧菌：直接

13、涂片鏡檢分支桿菌：涂片鏡檢、分支桿菌1一干擾素釋放試驗(yàn)，分枝桿菌培養(yǎng)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)軍團(tuán)菌屬血清特異性抗體檢測(IFA、ELISA)，嗜肺軍團(tuán)菌l核酸檢測分離培養(yǎng)肺炎支原體血清特異性抗體檢測，核酸檢測，分離培養(yǎng)等肺炎衣原體血清特異性急性期及恢復(fù)期抗體檢測雙份血清，(MIF)核酸檢測，El咽拭子、鼻咽拭病毒核酸檢測，病毒抗原檢測(DFA、膠體金法)，血清特異血清，特異性抗體檢測(IFA、ELISA、CF、血凝抑制試驗(yàn))，病毒分

14、離培養(yǎng)真菌涂片染色，1-3—13-D葡聚糖抗原半乳甘露聚糖抗原隱球菌莢膜多糖抗原(乳膠凝集法，EIA),第四部分CAP抗感染治療,一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1．首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早而忽略必要的鑒別診斷2. 對(duì)于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療；青年無基礎(chǔ)

15、疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素，我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者的替代治療,,3．對(duì)于需要住院的CAP患者，推薦單用B一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)，且不需要皮試。4．對(duì)于需要人住ICU的無基礎(chǔ)疾病青壯

16、年罹患重癥CAP的患者，推薦青霉素類／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用。5．對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等。,,6. 年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸桿

17、菌科細(xì)菌感染的可能，此類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長期住院史、留置植人物以及腎臟替代治療等)。高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦或厄他培南等。7．在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過48 h也推薦

18、應(yīng)用，流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見,,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,抗感染治療療程,一般可于熱退2—3 d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7 d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至

19、10～14 d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14～21天,二、CAP目標(biāo)性抗感染治療,一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療。,第五部分CAP的輔助治療,維持水解質(zhì)平衡；營養(yǎng)支持物理治療等輔助治療；低氧血癥患者的氧療和輔助通氣霧化、體位引流、胸部物理治療等輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白、他汀類藥物等，到目前為止無確切證據(jù)證

20、明其有效性,氧療和輔助通氣,1.無創(chuàng)通氣(NIV，包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯。但對(duì)于并發(fā)ARDS的CAP患者，使用NIV的失敗率高且不能改善預(yù)后，重度低氧CAP患者(氧合指數(shù)<150 mmHg)也不適宜采用NIV；2．存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣(6 ml／kg理想體重)3．重癥CAP患者如

21、果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200 mg／d，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過7 d。糖皮質(zhì)激素對(duì)不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。此外，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖發(fā)生。,第六部分CAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院,一、初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容大多數(shù)CAP患者在初始治療后72 h

22、臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀。應(yīng)在初始治療后72 h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，部分患者對(duì)治療的反應(yīng)相對(duì)較慢，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物。,二、初始治療有效的定義及處理,1．初始治療有效的定義：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有5項(xiàng)指標(biāo)：(1)體溫≤37．8℃；(2)心率≤100次／min；(3)呼吸頻率≤24次／min；(4)收縮壓≥90 mmHg；(5)

23、氧飽和度≥90％(或者動(dòng)脈氧分壓≥60 mmHg，吸空氣條件下),,2．初始治療有效的處理：(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療；(2)對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。,三、初始治療失敗的定義及處理,1．初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗。臨床上主要包括兩種形式

24、 (1)進(jìn)展性肺炎：在入院72 h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克；(2)對(duì)治療無反應(yīng)2．出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如肺炎旁積液、膿胸等；,四、出院標(biāo)準(zhǔn),患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過24 h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項(xiàng)指標(biāo)，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，無需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥及精神障礙等情況時(shí)，可以考慮出院,第七部分特殊類型的CAP,一、特殊病原體(一)病毒性肺炎(二)軍團(tuán)菌肺炎(三)社區(qū)獲得性耐甲

25、氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎二、特殊人群(一)老年CAP(二)吸人性肺炎,吸人性肺炎,吸人性肺炎多由隱性誤吸引起，約占老年CAP的71％。診斷吸人性肺炎時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1) 多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染，治療應(yīng)覆蓋以上病原體，并根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性目標(biāo)治

26、療。預(yù)防：有誤吸危險(xiǎn)因素的老年患者需要加強(qiáng)護(hù)理，減少其發(fā)生：(1)長期臥床者若無禁忌證應(yīng)把床頭抬高35～40度， 并采用適當(dāng)?shù)倪M(jìn) 食體位；(2)保持口腔衛(wèi)生，降低口咽部細(xì)菌定植；(3)對(duì)嚴(yán)重吞咽困難和已發(fā)生誤吸的老年患者，應(yīng)權(quán)衡利弊留置胃管給予鼻飼飲食；(4)停用或少用抗精神病藥物、抗組胺藥物和抗膽堿能藥物,第八部分預(yù)防,戒煙，避免酗酒、保證充足營養(yǎng)、保持口腔健康有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生保持良好手衛(wèi)生習(xí)慣；預(yù)防接種肺炎鏈