術(shù)后認(rèn)知功能障礙pocd南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

1、術(shù)后認(rèn)知功能障礙,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,世界老齡化以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 更多的老年人接受手術(shù)治療,老年人術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是術(shù)后認(rèn)知功能障（POCD）礙造成的醫(yī)學(xué)及社會問題已日趨嚴(yán)重。需要我們給予更多的關(guān)注，加強(qiáng)預(yù)防, 降低老年手術(shù)病人術(shù)后精神障礙和POCD的發(fā)病率。,老年患者在手術(shù)后常出現(xiàn)認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變及記憶受損。這種手術(shù)后出現(xiàn)的精神活動(dòng)、人格、社交能力以及認(rèn)知能力的變化就被統(tǒng)稱為

2、POCD (postoperative cognitive dysfunction，POCD)。,1 POCD的定義,術(shù)后認(rèn)知功能障礙臨床表現(xiàn),臨床可表現(xiàn)為術(shù)后早期的譫妄，主要表現(xiàn)為短暫的精神和認(rèn)知方面的變化，比如明顯的情緒波動(dòng)、認(rèn)知功能損害和間隙的焦慮抑郁癥等。也可表現(xiàn)為記憶力、注意力、語言理解能力等的損害和社交能力的降低。一般在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)能逐漸恢復(fù),POCD 通常發(fā)生在術(shù)后4天內(nèi)。主要表現(xiàn)在意識、認(rèn)知及精神運(yùn)動(dòng)異常等方面。病人

3、意識障礙，思維進(jìn)行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差，70%的病人可出現(xiàn)錯(cuò)覺和幻覺?！⌒g(shù)后精神障礙可分為： 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運(yùn)動(dòng)極度增強(qiáng)； 2. 抑郁型 表現(xiàn)為對刺激的反應(yīng)下降和退怯行為； 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動(dòng)。,2 POCD的發(fā)病狀況,2.1老年期癡呆的發(fā)病情況,65歲以上老年人,癡呆的發(fā)病率達(dá)到5%。隨著年齡的增長,每5年其發(fā)病率可增加一倍

4、以上,而在85歲以上老年人群中其發(fā)病率可達(dá)20% ～30% 。且近年又發(fā)現(xiàn)65歲以上老年人,輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)的患病率為15%。,血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）, VCI是指腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降綜合征，不僅包括癡呆，還包括沒有達(dá)到癡呆但已經(jīng)有極輕度、輕度、中度損害的認(rèn)知功能障礙，血管性癡呆患者認(rèn)知功能以部分減退且呈間

5、歇性階梯狀加重為特點(diǎn)，以記憶力減退和計(jì)算力減退為主要特征積極治療有效.,老年期癡呆:,阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）,AD是由于患者大腦的神經(jīng)纖維出現(xiàn)了病變，形成了一些特殊結(jié)構(gòu)老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié). 阿爾茨海默病是一種疾病，而非單純的自然性功能老化。阿爾茨海默病可表現(xiàn)為認(rèn)知功能全面減退，包括記憶力減退和計(jì)算能力減退，抽象思維能力下降，定時(shí)及定向能力障礙；目前尚無有效的治療方法。,2.2 術(shù)后POCD 的發(fā)

6、病情況,POCD在年齡分布上以大于65歲的老年病人為主，主要好發(fā)于心臟等大手術(shù)后。心臟手術(shù)后總的POCD發(fā)生率為10 ～50% ，成人冠脈搭橋術(shù)后為35 ～50% 。 國內(nèi)報(bào)道術(shù)后2～7d嚴(yán)重精神障礙的發(fā)生率是3.26 ～4.8 %。,Moller等通過對歐洲8個(gè)國家和美國共13家醫(yī)院的1218例非心臟大手術(shù)的老年病人（＞60歲）進(jìn)行了為期一年半的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周、3月POCD的發(fā)生率分別為25.8％和9.9％，同期進(jìn)行的176名對照

7、組中認(rèn)知功能下降率分別為3.4 %和2.8% ，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率與年齡增加、麻醉時(shí)間延長、受教育程度低、二次手術(shù)、術(shù)后感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等因素有關(guān)；術(shù)后3個(gè)月認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率僅與年齡有關(guān)。,3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙的診斷,3.1 評價(jià)POCD的方法,簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination, MMSE ）,國際通用美國國立精神衛(wèi)生研究所流行病學(xué)研究中心的抑郁量表

8、(Center of Epidemiological Survey Depression Scale , SDS)。韋氏成人智力量表(WAIS)和韋氏記憶量表(WMS)。瑞文測驗(yàn)、老年畫線示蹤測驗(yàn)、卡片分類測驗(yàn)、符號數(shù)字模式測驗(yàn)、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表(MMPI)及老年抑郁量表(GDS)等 。,神經(jīng)心理學(xué)測試具有很大變異性．與受測者自身狀態(tài)、測試者操作的方法密切相關(guān)。病人對問題的理解程度、情緒、術(shù)后早期疼痛、睡眠不足、鎮(zhèn)痛藥和催眠藥

9、的副作用均可影響結(jié)果。測試者應(yīng)在測試時(shí)間、地點(diǎn)及取得患者臺作方面保持穩(wěn)定。,3.2 POCD的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),NSE是二聚體酶，在糖分解代謝途徑中催化二磷酸甘油轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿嵯┐急幔饕嬖谟谏窠?jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞漿中，當(dāng)細(xì)胞損傷時(shí)釋放入細(xì)胞外液。S-100β蛋白是Ca2+結(jié)合蛋白中的成員，功能尚不十分清楚。S-100β蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長、增殖、分化，維持鈣穩(wěn)態(tài)，并對學(xué)習(xí)記憶等發(fā)揮一定作用。,許多研究發(fā)現(xiàn)血

10、清烯醇化酶NSE與S-100β蛋白水平的變化能反映心臟手術(shù)腦損害的程度，并與術(shù)后中樞神經(jīng)功能障礙相關(guān)，目前已成為CPB術(shù)后腦損傷與腦保護(hù)的重要生化參考指標(biāo)。NSE與S-100β蛋白還有中樞神經(jīng)以外的細(xì)胞表達(dá)。,ApoE基因型是研究較多的被認(rèn)為與認(rèn)知功能障礙有關(guān)的基因。人類載脂蛋白E(ApoE)與膽固醇代謝有關(guān)，并參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常生長、功能維護(hù)和損傷后的修復(fù)過程，與細(xì)胞內(nèi)代謝、海馬突觸可塑性、ChAT活性等有密切關(guān)系。 研究認(rèn)為

11、ApoE4亞型與POCD存在顯著相關(guān) 。,近來有人發(fā)現(xiàn)血清NO產(chǎn)物(stable nitric oxide products，NOx，硝酸鹽/亞硝酸鹽)與POCD的發(fā)生率有明顯關(guān)系。,3.3 CT和EEG檢查,CT檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)性腦部并發(fā)癥。EEG對術(shù)后精神障礙的診斷有重要價(jià)值。腦電波節(jié)律普遍減慢，尤其是α節(jié)律，減慢程度與認(rèn)知損害的嚴(yán)重性相關(guān)；還可出現(xiàn)σ和θ波。這些變化也見于高齡和癡呆病人，因此，需要?jiǎng)討B(tài)EE

12、G來觀察。,4 POCD的發(fā)病因素,機(jī)理不清，與病人自身狀況、手術(shù)和麻醉等有關(guān)。Muller 等認(rèn)為,手術(shù)類型、麻醉時(shí)間是危險(xiǎn)因素。Cohendy 等認(rèn)為,圍術(shù)期血容量、輸血量、術(shù)后疼痛與POCD 密切相關(guān)。Bekker等認(rèn)為年齡、術(shù)前認(rèn)知功能下降、患者體質(zhì)狀況差、術(shù)中發(fā)生的低氧血癥和低血壓情況都是導(dǎo)致POCD 的危險(xiǎn)因素。其中麻醉對POCD影響較為復(fù)雜，全身麻醉藥物的影響日益受到重視。,多因素分析發(fā)現(xiàn)早期發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素

13、是：年齡、麻醉時(shí)間、低文化程度、第二次手術(shù)、術(shù)后感染以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，遠(yuǎn)期發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素只有年齡，而圍術(shù)期出現(xiàn)低氧或低血壓與POCD的發(fā)生并沒有相關(guān)性。,4.1 病人術(shù)前的情況,4.1.1 病人的年齡　 AGE≥65歲老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率是年輕病人的2-10倍。Seymour等研究顯示， AGE≥75歲的術(shù)后老年病人精神障礙的發(fā)生率比年齡在65－75歲的病人高3倍。中年人遠(yuǎn)期精神改變較老年人顯著減少,兒童少見。,“

14、正?！?老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變,形態(tài)學(xué)方面 腦的重量和神經(jīng)元數(shù)目而降低，樹突復(fù)雜性喪失，突觸數(shù)目減少，而星狀細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞增生。,生理學(xué)方面 腦血流絕對值下降大約10－20%，但腦血流量和腦氧代謝率仍然同年齡相適應(yīng)，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力仍然存在，對CO2和低氧血癥的反應(yīng)可能正常。,生化方面 許多神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)隨年齡而改變，如DA、5－HT、Ach、GABA等。,認(rèn)知功能方面 主要表現(xiàn)為反應(yīng)時(shí)間和認(rèn)知過程減慢，動(dòng)態(tài)性

15、評估、適應(yīng)能力、對新環(huán)境因素的反應(yīng)減退，以及短期記憶損害。,4.1.2 術(shù)前存在與血管性認(rèn)知障礙VCI相關(guān)的疾病,VCI是多因素疾病,與高血壓、糖尿病、高血脂等 可致動(dòng)脈硬化的因素有關(guān)。多項(xiàng)研究分析表明: (1)高血壓與認(rèn)知功能障礙相關(guān); (2) 高胰島素血癥引起認(rèn)知功能下降; (3)中年期吸煙可引起日后的認(rèn)知功能下降; (4)低密度脂蛋白膽固醇升高與VCI增加相關(guān); (5)

16、糖尿病、房顫、全身性動(dòng)脈粥樣硬化、同 型半胱氨酸水平增加與VCI亦相關(guān)。長期慢 性腦部缺血也可導(dǎo)致VCI的發(fā)生。,高血壓既是 VD ,也是AD 的危險(xiǎn)因素。 高血壓的主要病理生理學(xué)異常是心排出量降低,周圍血管阻力增加,使主要器官灌注減少。長期高血壓,使腦內(nèi)大動(dòng)脈彈性降低,順應(yīng)性下降,表現(xiàn)為動(dòng)脈硬化和血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄,導(dǎo)致腦血流下降;使小動(dòng)脈痙攣、缺血,發(fā)生透明變性和纖維素樣壞死、管腔狹

17、窄,血管阻力增加,使血流量大為減少,可致腦室周圍的白質(zhì)灌注減少而發(fā)生缺血性改變。導(dǎo)致腦灌注下降。低灌注使腦能量代謝障礙、葡萄糖利用減少、局部蛋白質(zhì)合成異常、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂和膽堿能受體缺失,也可促進(jìn)腦白質(zhì)和海馬區(qū)神經(jīng)元損傷,從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。大量PET、SPECT 和功能性MRI 研究也證實(shí),AD 和VD 患者局部腦血流明顯下降,但其分子機(jī)制尚未完全清楚。,4.2 與麻醉相關(guān)的因素,國內(nèi)外許多專家對其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了研究， POCD的發(fā)生

18、與手術(shù)和麻醉有關(guān),但尚無統(tǒng)一的結(jié)論。 近年來,不少學(xué)者從不同方面觀察老年人POCD的發(fā)生原因，Bedford和Blundell認(rèn)為麻醉藥是POCD的主要原因，而手術(shù)和麻醉并發(fā)癥有促進(jìn)作用, 最終認(rèn)為老年人POCD存在已無爭議。,4.2.1 麻醉方法 Bedford和Blundell認(rèn)為麻醉藥是POCD的主要原因，而手術(shù)和麻醉并發(fā)癥有促進(jìn)作用。許多研究比較了全麻和局麻后神經(jīng)精神方面的差異，結(jié)果表明術(shù)后3個(gè)月兩組POCD

19、的發(fā)生率無明顯差異，但在術(shù)后1周全麻組的發(fā)生率高于局麻組。說明全麻與長期POCD無因果關(guān)系，但局麻可降低短期POCD的發(fā)生率。有學(xué)者對有關(guān)比較椎管內(nèi)麻醉和全麻對POCD的影響的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在24項(xiàng)研究中有23項(xiàng)都認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉和全麻對POCD的影響是相似的。因而認(rèn)為這些變化主要與麻醉藥、過度通氣、低血壓、缺氧等因素有關(guān)，而與麻醉方法無關(guān)。,4.2.2 麻醉藥物 抗膽堿能藥物: 具有致遺忘作用,東莨菪堿致記憶障礙模型可使大

20、鼠表現(xiàn)出近于自然衰老的空間學(xué)習(xí)記憶障礙。術(shù)前使用抗膽堿能藥物如阿托品后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的數(shù)字記憶能力明顯降低,出現(xiàn)明顯的短時(shí)失憶,并且隨著年齡的增長,病人對抗膽堿能藥物的敏感性也增加,這可能與老年人中樞抗堿能系統(tǒng)功能退有關(guān)。中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著老齡化而逐漸減退,同時(shí)與學(xué)習(xí),記憶有關(guān)的各種功能也逐漸減退,是造成老年人認(rèn)知功能減退的主要原因。有觀察發(fā)現(xiàn)麻醉藥對中樞膽堿能系統(tǒng)的作用并未隨麻醉作用的消失而消失。,吸入麻醉藥 　目前研究已

21、證實(shí)極低的麻醉藥殘余可影響認(rèn)知功能。吸入性麻醉藥可影響術(shù)后認(rèn)知功能。Culley 等發(fā)現(xiàn)Fisher 344大鼠在吸入1.2%的異氟烷和70%的N2O 2h后，對老年大鼠的記憶損害作用可持續(xù)數(shù)周。Bruce等研究也證明正常人吸人一定量笑氣和氟烷后,對聽覺和視覺信號的反應(yīng)以及記憶數(shù)字廣度和復(fù)述詞語對的能力都明顯降低,異氟醚可使定向力、理解力減弱。由于吸入性麻醉藥在體內(nèi)排除迅速，不能用藥物殘余作用來解釋吸入性麻醉藥對大鼠學(xué)習(xí)記憶的影響。,靜

22、脈麻醉藥：Taffe等對成年雄性恒河猴分別肌肉注射不同劑量氯胺酮，發(fā)現(xiàn)氯胺酮可損害多種認(rèn)知功能，包括視覺認(rèn)知記憶、工作記憶等，且與劑量相關(guān)。單次靜脈給予志愿者小劑量氯胺酮可產(chǎn)生多種記憶功能的損害。Morgan等用雙盲、安慰劑對照觀察了54例健康志愿者給予0.4 mg/kg和0.8 mg/kg氯胺酮對記憶的影響，發(fā)現(xiàn)可氯胺酮產(chǎn)生劑量依賴性記憶損害。氯胺酮的不同異構(gòu)體均可損害認(rèn)知功能。苯二氮卓類藥物可明顯影響韋氏記憶量表的測試結(jié)果。異丙

23、酚也會影響患者精神運(yùn)動(dòng)功能；異丙酚麻醉后有較強(qiáng)的自身控制能力和定向力，內(nèi)隱記憶不受影響。,4.2.3 麻醉過程中病理生理的改變過度通氣 在麻醉中過度通氣導(dǎo)致低二氧化碳血癥引起PaCO2 降低,使得腦血管收縮,腦血流量下降，故有人認(rèn)為過度通氣可能加重POCD，Wollman 證實(shí)過度通氣后3 天～6 天內(nèi)精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)間延長，但大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為這種變化仍在正常范圍內(nèi)，對認(rèn)知功能的影響是輕微的, 所以目前認(rèn)為過度通氣可導(dǎo)致

24、POCD 依據(jù)不足。,低血壓　 以往曾推測POCD 可能是麻醉和手術(shù)期間由于血壓低導(dǎo)致腦血流灌注不足進(jìn)而影響氧供所致。Eckenhoff 證實(shí)低血壓對知覺和短期記憶無影響，低血壓組和正常組在POCD的發(fā)生率上無明顯差別。也有研究表明麻醉術(shù)后血壓偏低患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于正常血壓患者,但并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低血壓組常因術(shù)后并發(fā)癥而影響測試結(jié)果,故目前還不能肯定低血壓的可能后果。,低氧血癥　 中樞神經(jīng)

25、遞質(zhì)對缺氧十分敏感,即使輕至中度缺氧時(shí),中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放亦將減少,特別是膽堿能神經(jīng)功能下降可能導(dǎo)致腦功能受損。Weiskopf 證實(shí)血紅蛋白降低到70g/ L ,并不影響術(shù)后認(rèn)知,但如果降到60g/ L 以下則出現(xiàn)明顯影響。海馬部位對一過性腦缺氧敏感。在許多腦缺氧的病理情況下如慢性阻塞性肺病、成人呼吸窘迫綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心跳驟停等都可以出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。從理論上來說,這都支持POCD與圍術(shù)期缺氧有關(guān),但研究的結(jié)果不一,

26、可能與監(jiān)測手段以及神經(jīng)心理測試方法不同有關(guān)。沒有資料表明在POCD中有明顯的缺氧現(xiàn)象，應(yīng)用脈搏氧監(jiān)護(hù)并不降低POCD發(fā)生率，可見缺氧并非直接原因。,麻醉深度　　　74例分為低BIS（平均38.9）和高BIS（平均50.7）組，進(jìn)行非心臟手術(shù)（脊柱、腹部或骨盆手術(shù)），結(jié)果表明麻醉維持期的深度可以影響術(shù)后認(rèn)知功能行為4-6周，尤其在大手術(shù)保持略低的BIS對信息加工速度方面的認(rèn)知功能有好處， 總之，一定深度的麻醉即平均BIS水平39比淺麻醉

27、BIS平均值51對術(shù)后4-6周認(rèn)知功能的恢復(fù)較好有關(guān)，尤其在加工信息能力方面。有必要進(jìn)一步研究圍術(shù)期管理對POCD的影響。,老年人冠脈搭橋術(shù)，使用大劑量芬太尼（50mg/kg）和術(shù)后3個(gè)月及12月POCD發(fā)病率不同并不相關(guān)，而小劑量芬太尼（10mg/kg）可能和術(shù)后1周POCD發(fā)病率較高有關(guān)。,4.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法　最近Wang Sands 等對225例在麻醉下接受較大非心臟手術(shù)的病人通過多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛和治療用藥與PO

28、CD發(fā)病沒有相關(guān)性，但術(shù)后鎮(zhèn)痛方法卻與POCD發(fā)病顯著相關(guān)，對比術(shù)后使用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的患者POCD發(fā)生率高，口服鎮(zhèn)痛藥術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)更低。國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛比芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛有更高的ＰＯＣＤ的發(fā)生率．,4.3 與手術(shù)相關(guān)的因素,手術(shù)類型精神障礙發(fā)生率（％）主動(dòng)脈瘤手術(shù) 46 心內(nèi)直視手術(shù) 7－77肝肺移植手術(shù) 50 骨科大手術(shù) 13－41上腹部手術(shù)

29、 7－17,體外循環(huán)心臟手術(shù) : 尤其是冠脈搭橋，術(shù)后POCD的發(fā)生率非常高，與體外轉(zhuǎn)流時(shí)間，體外循環(huán)期間非搏動(dòng)性血流、低血壓、低灌注、溫度變化、血液稀釋及主動(dòng)脈粥樣斑塊脫落和氣栓可引起全腦或局灶性缺血。低溫、非波動(dòng)性血流擾亂血流－代謝匹配，復(fù)溫速率，以及腦部氣栓及微血栓有關(guān)。ECC復(fù)溫期大腦對氧的需求增加,導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈血氧飽和度下降。Grigore等研究顯示,復(fù)溫速率與頸內(nèi)靜脈血氧飽和度呈負(fù)相關(guān),頸內(nèi)靜脈血氧飽和度去

30、飽和與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)。在危險(xiǎn)因素相互作用下,引起腦氧代謝異常和腦損傷,大量文獻(xiàn)報(bào)道, ECC 術(shù)后NSE 和S -100B蛋白水平顯著升高POCD密切相關(guān)。,骨科大手術(shù) 術(shù)后POCD發(fā)生率也相當(dāng)高，可能與高齡, 脂肪栓塞有關(guān)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間骨折患者和手術(shù)時(shí)間長的患者易發(fā)生POCD。,4.4.遺傳因素,人類載脂蛋白E(ApoE)與膽固醇代謝有關(guān)，并參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常生長、功能維護(hù)和損傷后的修復(fù)過程

31、。 ApoEε4等位基因能使老年性癡呆發(fā)病的危險(xiǎn)性相對增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)ApoE 與海馬功能有關(guān)學(xué)習(xí)能力相關(guān)，ApoE缺乏，學(xué)習(xí)能力下降，膽堿能系統(tǒng)功能降低,下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂。最近Tardiff等發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生也與ApoE基因相關(guān), ApoE2ε4基因型病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高。但在正常老人中ApoE基因與認(rèn)知功能關(guān)系報(bào)道不一。,其他關(guān)于早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Not

32、ch3基因等與POCD的關(guān)系的研究也不少，但還沒有明確的結(jié)論。,4.5 環(huán)境因素,最近國外研究認(rèn)為, ICU環(huán)境對術(shù)后精神障礙的發(fā)生起重要作用: ①強(qiáng)迫靜臥狀態(tài),無法有效表達(dá)各種要求易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,甚至同室患者搶救、死亡也是給患者造成進(jìn)一步精神刺激的原因之一。②個(gè)人空間被侵犯、隱私剝奪感、缺乏交流及感情支持等可能成為患者的精神負(fù)擔(dān)。③傷口的疼痛、各種置管的刺激和監(jiān)護(hù)連線的影響,使患者不能更換體位,室內(nèi)晝夜亮燈,各種儀器聲導(dǎo)致

33、睡眠紊亂,促發(fā)精神癥狀。,4.6 精神心理因素,術(shù)前有精神病史或精神病家族史是術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的高危因素。性格內(nèi)向、不愿意與醫(yī)護(hù)人員交流,家屬情緒不穩(wěn)定、家庭成員之間關(guān)系緊張等,也是造成患者術(shù)后精神障礙的重要原因。Schneider等認(rèn)為,術(shù)前抑郁對術(shù)后譫妄的發(fā)生及其嚴(yán)重程度有重要的評價(jià)價(jià)值；術(shù)前存在認(rèn)知缺陷也是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。,4.7　其它,術(shù)后低心排、嚴(yán)重心律失常、急性腎衰竭、低血氧性酸中毒等因素可繼發(fā)腦功能紊亂,與術(shù)后一過性精

34、神障礙有明顯的關(guān)系。Grocott等認(rèn)為術(shù)后高熱與認(rèn)知障礙有關(guān)。Aldemir等報(bào)道,呼吸系統(tǒng)疾病、感染、高熱、代謝性酸中毒等是術(shù)后發(fā)生譫妄的傾向因素。另外,一些抗心律失常藥物、H2 受體阻滯劑及抗生素的使用,可能產(chǎn)生精神癥狀。,5 POCD可能的發(fā)病機(jī)制,對術(shù)后精神障礙的機(jī)理至今仍然不清楚，涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的進(jìn)一步紊亂

35、所引起的急性精神紊亂綜合征。,5.1腦代謝功能障礙或腦損傷：,低氧、低腦灌注、電解質(zhì)紊亂等因素可干擾影響代謝底物的利用和供應(yīng)，可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的不全，有學(xué)者將髖部術(shù)后精神障礙歸因于腦型脂肪栓塞(CFM)。一些研究顯示，體外循環(huán)術(shù)后血漿中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100蛋白濃度升高，且與術(shù)后精神障礙發(fā)生密切相關(guān)。NSE和S-100蛋白分別與神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損害有關(guān)，但沒有報(bào)道證實(shí)存在神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)方面的改

36、變。術(shù)后精神障礙與腦損傷的關(guān)系有待動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的支持。,5.2 乙酰膽堿與POCD,乙酰膽堿(Ach)是腦內(nèi)廣泛分布的一種重要神經(jīng)遞質(zhì)，與學(xué)習(xí)和記憶關(guān)系密切，M-膽堿能突觸是記憶的基礎(chǔ)，Ach可增強(qiáng)如答氨酸等其它遞質(zhì)的作用，增強(qiáng)信號選擇能力。膽堿能神經(jīng)元的退化是造成老年性癡呆(Alzheimer’s disease，AD)的重要病理因素。研究發(fā)現(xiàn)AD患者腦內(nèi)皮層及海馬區(qū)的乙酰膽堿含量明顯減少，前腦基底核膽堿能神經(jīng)元大量破壞，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(

37、CHAT)和乙酰膽堿酯酶(AchE)水平降低，突觸前膽堿受體數(shù)目減少，這些變化隨衰老進(jìn)程逐漸明顯，Ach與a4β2受體亞型的結(jié)臺能力逐漸減弱一。,,資料顯示，藥物通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的N型膽堿能（nAch）受體來調(diào)節(jié)認(rèn)知功能。用nAch受體激動(dòng)劑治療可長時(shí)間提高動(dòng)物不同行為學(xué)試驗(yàn)的認(rèn)知成績，而用nAch受體拮抗劑可損害大鼠的記憶成績。 麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能損害的可能原因是nAch受體受到抑制的結(jié)果。而吸入性麻醉藥如異氟烷既強(qiáng)效抑

38、制nAch受體，又明顯抑制神經(jīng)末梢對膽堿的攝取，以至限制Ach的合成速率。Violet等發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)煙堿樣受體亞型(a4β2)比GABA 和甘氨酸受體更易被氟烷和異氟醚抑制。提示a4β2受體亞型可能與POCD有關(guān)，這也為POCD的治療指明了方向。,5.3 糖皮質(zhì)激素過度分泌與POCD,糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC) 是機(jī)體受到各種應(yīng)激刺激時(shí)由腎上腺皮質(zhì)分泌的一種應(yīng)激激索，在腦內(nèi)具有廣泛的作用，能調(diào)節(jié)下丘

39、腦一垂體一腎上腺軸(hypothalamic—pituitary—adrenal axis，HPA軸)的平衡，參與學(xué)習(xí)記憶的過程，在應(yīng)激中過高的糖皮質(zhì)激素會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成危害。,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，海馬是與學(xué)習(xí)記憶功能密切相關(guān)的腦區(qū)，其富含糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)，正常水平的糖皮質(zhì)激素對維持海馬的功能至關(guān)重要，過高或過低的糖皮質(zhì)激素均會降低海馬的興奮性和長時(shí)程增強(qiáng)(Long—Term Po

40、tentiation，LTP)的形成，損傷海馬神經(jīng)元的可塑性和學(xué)習(xí)記憶過程。,應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌增加,長時(shí)間高水平的糖皮質(zhì)激素可造成海馬神經(jīng)元的損害,使海馬糖皮質(zhì)激素受體減少,到一定程度時(shí),其對腎上腺皮質(zhì)的反饋抑制作用減弱,又使糖皮質(zhì)激素保持高分泌狀態(tài),又進(jìn)一步使皮質(zhì)激素受體減少,最終導(dǎo)致海馬神經(jīng)元的永久性損害,造成認(rèn)知功能的損害。,,強(qiáng)烈持續(xù)的應(yīng)激可影響記憶和學(xué)習(xí)能力并造成海馬的損害, 而手術(shù)是造成病人應(yīng)激的最強(qiáng)烈的因素。Mulle

41、s等研究后認(rèn)為手術(shù)侵襲程度的不同對術(shù)后患者認(rèn)知功能造成不同的影響。侵襲程度大的手術(shù)后,患者更容易出現(xiàn)活動(dòng)及日常生活方面的障礙。,5.4　其他神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào),5－羥色胺（5－HT）和去甲腎上腺素（NE）在學(xué)習(xí)、睡眠、以及喚醒調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用，參與術(shù)后精神障礙的病理過程。一些研究顯示，血漿色氨酸和中樞5－HT水平的下降與精神障礙有關(guān)。Stanford-BJ等研究證實(shí)，5-HT攝取抑制劑可導(dǎo)致術(shù)后精神障礙的發(fā)生，而Bayindir等卻研

42、究發(fā)現(xiàn)5-HT3受體拮抗劑對心內(nèi)直視手術(shù)后精神紊亂具有治療作用。谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）分別是腦內(nèi)重要的興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，它們的水平及受體的異常也參與術(shù)后精神障礙的發(fā)病機(jī)制。,6 防治,老年病人POCD的發(fā)病率高，危害大，機(jī)制不明，缺乏有效的治療方法，因此，我們應(yīng)針對目前比較公認(rèn)的易發(fā)因素（包括高齡、癡呆史、高血壓、糖尿病、酗酒、感官缺陷、環(huán)境因素等）和促發(fā)因素（包括應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)中出血和

43、輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥、血糖波動(dòng)以及電解質(zhì)系亂等）入手，預(yù)防為主，進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量和圍術(shù)期呼吸、循環(huán)的管理水平，重視和糾正老年病人術(shù)前各種病理狀態(tài)，進(jìn)行合理用藥和圍術(shù)期管理，盡量消除促使POCD發(fā)生的因素，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，提高老年病人生活質(zhì)量。,?作為麻醉醫(yī)師要提高對該病的認(rèn)識。?術(shù)前談話時(shí)要向家屬講明老年人術(shù)后可能發(fā)生精神方面的改變,加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪有利于及時(shí)診斷治療; ?術(shù)

44、前盡可能調(diào)整好患者的全身狀況,如高血壓的控制、貧血狀況糾正以及病人心理狀況的調(diào)整等;?圍麻醉期合理用藥, 術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽淼纳疃?，減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)；,?注意維持足夠高的血壓，保持適當(dāng)?shù)耐夂脱豕A(yù)防和治療低氧血癥及低血壓，維持水及電解質(zhì)平衡；?體外循環(huán)心臟手術(shù)期間，注意復(fù)溫期間麻醉的管理和復(fù)溫的速度，提倡中低溫體外循環(huán)，一方面可以縮短降溫和復(fù)溫的時(shí)間，也可保留腦血管自身調(diào)節(jié)功能；復(fù)溫過快可使麻醉和其他氣體從血液中釋放出來，形成

45、微栓導(dǎo)致腦損傷。?重視術(shù)中腦保護(hù)也是一個(gè)新的預(yù)防途徑。對疑有腦血栓者，應(yīng)行腦CT等相關(guān)檢查。,?藥物預(yù)防: 雖然許多藥物曾被報(bào)道在心臟手術(shù)中具有神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用，但證實(shí)具有改善術(shù)后神經(jīng)心理學(xué)評分的藥物目前只有利多卡因。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)利多卡因?qū)δX缺血具有保護(hù)作用，有作者將其應(yīng)用于臨床，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用予利多卡因可明顯降低體外循環(huán)下冠脈分流手術(shù)后病人早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。,另外，低溫體外循環(huán)期間仍有腦電活動(dòng)，增加了腦細(xì)胞的能量消耗，使得

46、腦細(xì)胞無氧酵解增加，促進(jìn)了腦局部酸中毒，使氧合曲線左偏，進(jìn)一步減少了腦細(xì)胞攝氧量，研究表明硫噴妥鈉和異丙酚可以抑制腦電活動(dòng)，減緩ATP的耗竭，維持細(xì)胞膜的完整性。有研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)中使用硫噴妥鈉具有神經(jīng)保護(hù)作用，降低其POCD的發(fā)生率。異丙酚也可減少腦氧代謝率和腦血流量，并可減少腦內(nèi)微栓的數(shù)量，也同樣具有腦保護(hù)作用。 其他的如通道阻滯劑尼莫地平和全身性炎癥反應(yīng)抑制劑抑太酶也有報(bào)道對POCD的發(fā)生率有降低作用。,７治療,1.一般性

47、治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。2.藥物治療 主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。3. 心理治療 主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。,總之，隨著全球老齡化的到來以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將會有更多的老年人接受手術(shù)治療，POCD造成的醫(yī)學(xué)及社會問題將會日趨嚴(yán)重。同時(shí)，POCD在中青年患者及兒童患者中是否存在還沒有調(diào)查，是否會對