肺栓塞的診斷與治療新進展

1、2014肺栓塞的預(yù)警和診斷與治療,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院心內(nèi)科 國家衛(wèi)計委及教育部重點學(xué)科 郭 小 梅 xmguo@tjh.tjmu.edu.cn,肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)代診斷與治療,定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結(jié),AHA大面積肺栓塞,急性肺栓塞伴低血壓（收縮壓＜90 mmHg持續(xù)至少15分鐘或需升壓藥物為維持，并排除心律

2、失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩( 心率＜40 次/min 伴有休克) 等,次大面積肺栓塞,PE不伴體循環(huán)低血壓，有右心室功能障礙或心肌損傷右心室功能不全至少包括以下一項： 1.右心室擴張（超聲心尖四腔示右室內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比值＞0.9 或右室收縮功能障礙; CT 示右室與左室內(nèi)徑比值＞0.9 ; 心電圖新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高或壓低、T 波倒置 2. N末端Pro-BNP＞

3、500 pg /ml 3. BNP＞ 90 pg /ml心肌損傷具備以下至少一項 肌鈣蛋白I升高 （＞0.4ng/ml） 肌鈣蛋白T升高（＞0.1ng/ml）,肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)代診斷與治療,定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結(jié),流行病學(xué)：死亡率,美國年發(fā)病63萬人， 20萬人死亡，約70％未能及時確診，10％在發(fā)病1小時內(nèi)猝死最新前瞻性研究

4、顯示急性PE的致死率約為30%。若及時診斷死亡率7％，否則遠期死亡率為60％高危PE的短期死亡率＞20％，反復(fù)肺栓塞年死亡率高達45％,大面積肺栓塞死亡率,ICOPER： 急性肺栓塞患者收縮壓＜90mmHg，90天內(nèi)死亡率高達：52.4% 收縮壓正常的患者死亡率為：14.7%MAPPET： 急性肺栓塞住院患者死亡率： 血流動力學(xué)穩(wěn)定：8.1% 心源性休克為：25% CPR：65%,肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)

5、代診斷與治療,定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結(jié),危險因素,原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：分別占20%及80 %任何可以導(dǎo)致靜脈血、靜脈內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素　長時間臥床肥胖下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病惡性腫瘤激素替代治療及服用避孕藥年齡:80歲以上人群的PE發(fā)病率是50歲以下人群的8倍PE的危險因素同VTE,50%VTE伴有無癥狀PE, 70% PE有VTE,原發(fā)性肺栓塞抗

6、凝血酶缺乏:蛋白C、蛋白S低先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征纖溶酶激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏……,吸煙,高血壓或代謝綜合癥,我院190例患者的科室分布情況,肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)代診斷與治療,定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結(jié),臨床癥狀,表現(xiàn)多樣(癥狀多少、輕重不一)，

7、缺乏特異性突發(fā)呼吸困難（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心絞痛樣疼痛（4%－12%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咳嗽（20%－37％）咯血（11%－30％）暈厥（11%－20%）心悸（10%—18％）,呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（78%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—5

8、1%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音(23%),臨床體征,臨床表現(xiàn),根據(jù)預(yù)期的PE相關(guān)早期病死率進行危險分層,血漿D - 二聚體（D-dimer）動脈血氣分析心電圖 排除價值胸部X線平片超聲心動圖螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描肺動脈造影（PAA）磁共振成像（MRPA）,確診

9、方法,,,,,,,,特殊檢查,,,,CTA：,左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,,,伴有巨型T波肺栓塞,肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)代診斷與治療,定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結(jié),PE患者診療流程圖,PE救治綠色通道包括院前120、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或中心醫(yī)院的急診內(nèi)科、 CCU盡早再灌注治療:120 院前溶栓,診斷線索,原因不明的突發(fā)性呼吸困難、紫紺，伴有頸靜脈怒張，胸痛或上腹痛，尤其在活動

10、后突然發(fā)病且呈進行性加重者 原因不明的暈厥，伴有嚴(yán)重呼吸困難、頸靜脈怒張、大汗、血壓下降病因不明的進行性肺動脈高壓或右心衰竭如P2明顯亢進和三尖瓣區(qū)收縮期雜音、頸靜脈怒張等體循環(huán)瘀血征象等 心電圖呈SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)，或突然出現(xiàn)電軸右偏、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波呈順鐘向轉(zhuǎn)位，或右房右室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)者；胸前導(dǎo)聯(lián)巨大T波倒置 血氣分析有低氧血癥、低碳酸血癥者 超聲發(fā)現(xiàn)四肢深靜脈血栓形成者

11、 不怕查不到，就怕沒想到!,a A total point score for a given patient is obtained by summing the patient’s age in years and the points for each predictor when present. The score corresponds with the following risk clas

12、ses: 65 or less, class I; 66 to 85, class II; 86 to 105, class III; 106 to 125, class IV; and more than 125, class V. Patients in risk classes I and II are defined as being at low risk.b A total point score for a given

13、patient is obtained by summing the points. The score corresponds with the following risk classes: 0, low risk; 1 or more, high risk. Empty cells indicate that the variable was not included.c The variables were combined

14、into a single category of chronic cardiopulmonary disease.,Arch Intern Med. 2010;170(15):1383-1389,可疑非高危PE的診斷流程圖,可疑高危PE的診斷流程圖,臨床鑒別診斷,肺動脈高壓急性左心衰充血性全心衰心包炎心肌梗死嚴(yán)重肺部感染心肌?。ㄈ男裕┫?氣胸胸內(nèi)癌癥肋骨骨折肋軟骨炎肌肉骨骼痛焦慮,肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)代診斷與治

15、療,定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總 結(jié),治 療 原 則,救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰盡早抗凝、溶栓 及時處理并發(fā)癥預(yù)防靜脈血栓形成和反復(fù)栓塞,急性PE的治療,呼吸循環(huán)支持治療若PaO2＜60mmHg，且心排量低時，應(yīng)面罩或無創(chuàng)呼吸機，必要時氣管插管機械通氣，建議低潮氣量（6ml/kg）對低血壓或休克:使收縮壓維持>90 mmHg血壓正常及心臟指數(shù)低的急性PE患者適

16、當(dāng)擴容可增加心臟指數(shù),大量擴容使右室過度牽張或反射性地抑制收縮會導(dǎo)致右室功能進一步降低,溶栓治療與單獨應(yīng)用肝素治療比較有以下優(yōu)點：1.可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使血流動力學(xué)參數(shù)迅速改善；2.有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率；3.可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，從而降低肺動脈高壓的發(fā)生率,急性PE的治療—溶栓,PE溶栓治療適應(yīng)癥,(1) 2個肺葉以上的大塊肺栓塞這(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血

17、流動力學(xué)有改變者(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者(5)有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加、動脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者(7)溶栓時間窗：６~14天，30天,溶栓治療禁忌癥,絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥： 10天內(nèi)大手術(shù)史或不能壓迫的血管穿刺史 2月內(nèi)出現(xiàn)過缺

18、血性中風(fēng) 10天內(nèi)出現(xiàn)過胃腸出血、15天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重外傷 控制不好的重度高血壓（＞180/110mmHg） 近期心肺復(fù)蘇 血小板＜100 000/mm3 妊娠 感染性心內(nèi)膜炎 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 嚴(yán)重肝腎疾病 出血性疾病,具體溶栓方法溶栓藥物及用法rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h 根據(jù)肺血管CTA酌情給予 50～100mg持續(xù)靜滴2～8h，連續(xù)1～

19、3天UK：4400IU/kg靜注10min，4400IU/kg/h持續(xù) 靜滴12～24h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：25萬IU，靜注30min，10萬IU/h持續(xù) 靜滴12～24h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用 溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束期間監(jiān)測：CTA溶栓效果，出血，APTT,急性PTE的治療—溶栓,常用溶栓藥物比較,可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓

20、,,去除糖基化結(jié)構(gòu)，進一步延長半衰期,,切除后降低了肝細胞受體親和力，從而延長了半衰期,（阿替普酶）,（瑞替普酶）,溶栓更快速，給藥更方便,瑞通立與rt-PA的分子結(jié)構(gòu)對比,最新一代,安全有效,溶栓快速,使用方便,性價比高,溶栓治療的首選用藥——艾通立,瑞通立的用法用量,1）首先用5-10ml注射用水或生理鹽水溶解1支（18mg/支）藥物 2）靜脈推注不少于2分鐘 3）30分鐘后重復(fù)給藥一次 4）注射

21、時應(yīng)使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥；如為兩次靜推給藥，期間以生理鹽水或5％葡萄糖維持管路通暢,瑞通立給藥方法,,急性PTE的治療—抗凝,抗凝治療普通肝素用法：肝素7500～10000u iv，后1000～1500/hr，7-10d，APTT為正常對照1.5～2倍?；?0IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；依諾肝素：1 mg/kg IV 及IH，IH2次/日立邁青： 1 mg/kg IV

22、及IH，IH2次/日使用肝素的時機：疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，應(yīng)與肝素共同使用 華法令：2.5-5mg/d，長療程，保持INR 2～3,MEDENOX研究顯示：依諾肝素 40 mg 顯著降低內(nèi)科急重癥患者靜脈血栓事件發(fā)生率達63％,N Engl J Med 1999;341:793-800,*注：與抗凝組相比，好轉(zhuǎn)率及死亡率P分別為0.01及0.015，有統(tǒng)計學(xué)

23、意義,不同治療方式的效果比較,研究結(jié)果,對于中?；颊撸瑔渭兛鼓委熍c溶栓治療的效果相比有顯著性差異。,注：溶栓組與抗凝組相比，好轉(zhuǎn)率P=0.01,死亡率P=0.015,急診介入吸栓,大面積肺動脈血栓栓塞急性肺心病、休克不能接受溶栓治療者 外周靜脈血栓,外科急診取栓,急性肺心病、休克、不能接受溶栓治療者 內(nèi)科治療1小時無效者溶栓治療效果不佳者死亡率20～60％,總 結(jié),PE是常見的心血管急癥