copd合并糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、主要內(nèi)容,COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關(guān)系COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù),主要內(nèi)容,COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關(guān)系COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù),慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD 是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧

2、導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD 發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞（導(dǎo)致肺氣腫），同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制（導(dǎo)致小氣道纖維化）。,GOLD2014 年1 月的更新報(bào)告（goldcopd.org ）,COPD 的評估,評估目標(biāo)在于確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限程度、對患者健康狀況的影響、未來不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而指導(dǎo)治療。,,CAT,mMRC,中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013, 36(6):476-4

3、78,,,,,肺功能、急性加重,中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013, 36(6):476-478,建議問診的內(nèi)容,(1)除了劇烈活動(dòng)外，你會感到氣短嗎?(2)是否檢測過肺功能，結(jié)果如何?(3)去年是否因?yàn)榧毙约又刈∵^院? 通過上述3個(gè)問題對病情進(jìn)行綜合評估，將患者分為輕、中、重度3個(gè)分級，還應(yīng)注意患者有無合并癥。,中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013, 36(6):476-478,綜合評估（中國專家共識）,中華結(jié)核和呼吸雜志.

4、2013, 36(6):476-478,COPD 患者的并發(fā)癥,COPD 患者常存在并發(fā)癥，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、肺癌等。這些并發(fā)癥在輕、中、重度氣流受限患者中均可出現(xiàn)，并且對患者住院率和死亡率有著獨(dú)立的影響因此，對于COPD 患者，除進(jìn)行診斷外，應(yīng)積極尋找并發(fā)癥，并有針對性地給予相應(yīng)的治療。,COPD的合并癥和并發(fā)癥,合并癥（comorbidities）：心血管、骨骼肌功能異常、骨質(zhì)疏松、焦慮

5、與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征與糖尿病并發(fā)癥（complications）：自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈高壓與慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞,肺癌、心血管疾病等合并癥是COPD的常見死因,Wise et al PATS 2006,COPD的實(shí)際死亡原因（由臨床終點(diǎn)委員會判定的死亡總體原因）,,,合并癥對于COPD預(yù)后的影響,合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者中對疾病的嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量有影響對死亡率和住院率有獨(dú)立的影響,GOLD

6、 2011,5年死亡率,該研究來自于對社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究 (ARIC)和 心血管健康研究 (CHS)中基線時(shí)年齡>45歲的20,296例個(gè)體的分析,肺功能損害及合并癥與COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9.,無合并癥1項(xiàng)合并癥2項(xiàng)合并癥3項(xiàng)合并癥,,,,,合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略,限制性通氣功能障礙,

7、正常,危險(xiǎn)比,GOLD 2011中COPD定義,COPD是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。,GOLD 2011,首次在COPD定義中提及合并癥,將合并癥納入COPD評估體系,癥狀評估：采用COPD評估測試（CAT）或改良英國MRC呼吸困難指數(shù)；氣流受限程度：采用肺功能嚴(yán)重度分級，即占預(yù)計(jì)值

8、80%、50%、30%為分級標(biāo)準(zhǔn)；評估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)：采用急性加重病史和肺功能評估，上一年發(fā)生 2 次或以上的急性加重、或 FEV1 < 50% 預(yù)計(jì)值提示風(fēng)險(xiǎn)增加合并癥評估：需要正確評估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委?GOLD 2011,COPD合并癥和全身表現(xiàn)的機(jī)制,肺癌,外周肺炎癥,缺血性心臟病,心力衰竭,骨質(zhì)疏松,糖尿病代謝綜合征,正色素性貧血,抑郁,全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α,骨骼肌萎縮惡液質(zhì),急性時(shí)相蛋

9、白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:1165–1185,骨骼肌萎縮惡液質(zhì),急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D,全身炎癥IL-6,IL-1β, TNF-α,缺血性心臟病,心力衰竭,抑郁,骨質(zhì)疏松,糖尿病代謝綜合征,正色素性貧血,IL-6：白介素6IL-1β：白介素1 βTNF-α：腫瘤抑制因子α,共

10、同的致病因素炎癥反應(yīng)和全身的影響氣道的損傷和清除能力下降疾病間的相互影響？共同的易感基因？,GOLD 2011 –如果存在上述合并癥需適當(dāng)治療并密切隨訪,主要合并癥，最常見，最重要,主要合并癥診斷不足健康狀態(tài)和預(yù)后差,COPD患者常見輕度COPD最常見死亡原因,常見，不容忽視,COPD合并癥處理：總體原則,合并癥存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需要積極治療各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依據(jù)表明合并COPD時(shí)

11、需要改變各種合并癥的治療方案,GOLD 2011,COPD治療藥物對合并癥影響,COPD合并癥的發(fā)生與全身炎癥密切相關(guān)因此推測：能夠抑制COPD全身炎癥的藥物可能同時(shí)減少合并癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),主要內(nèi)容,COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關(guān)系COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù),COPD與糖尿病的相互關(guān)系,COPD對糖尿病的影響COPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素COPD的治療藥物對血糖的影響糖尿病對COPD的影響糖尿病對CO

12、PD患者肺功能的影響糖尿病對COPD感染的影響,COPD與糖尿病的相互關(guān)系,COPD對糖尿病的影響COPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素COPD的治療藥物對血糖的影響糖尿病對COPD的影響糖尿病對COPD患者肺功能的影響糖尿病對COPD感染的影響,COPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素,1988～1996年間，共有103 614名女護(hù)士每兩年完成一次問卷調(diào)查以更新最近確診的肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘和糖尿病信息。共有2959例新的2型糖尿

13、病患者在8年的隨訪期間被確診；與無COPD者相比，COPD患者發(fā)生2型糖尿病的可能性明顯較高，多變量相對危險(xiǎn)性為1.8。相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危險(xiǎn)性并未顯著增高，多變量相對危險(xiǎn)性為1.0。,護(hù)士健康研究（NHS）,,,,,,Eur Respir J 2008; 32: 962–969,,COPD合并癥和全身表現(xiàn)的機(jī)制,肺癌,外周肺炎癥,缺血性心臟病,心力衰竭,骨質(zhì)疏松,糖尿病代謝綜合征,正色素性貧血,抑郁,全身炎癥IL

14、-6,IL-1β,TNF-α,骨骼肌萎縮惡液質(zhì),急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:1165–1185,骨骼肌萎縮惡液質(zhì),急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D,全身炎癥IL-6,IL-1β, TNF-α,缺血性心臟病,心力衰竭,抑郁,骨質(zhì)疏松,糖尿病代謝綜合征,正色素性貧血,IL-6：白介素

15、6IL-1β：白介素1 βTNF-α：腫瘤抑制因子α,共同的致病因素炎癥反應(yīng)和全身的影響氣道的損傷和清除能力下降疾病間的相互影響？共同的易感基因？,,COPD患者的糖尿病患病率增加(即使在輕度COPD患者也不例外)，其具體機(jī)制尚不清楚，不能用應(yīng)用大劑量激素解釋?？赡軝C(jī)制為TNF-α和IL-6等促炎因子通過阻滯胰島素受體的信號傳導(dǎo)導(dǎo)致胰島素抵抗，從而增加COPD患者患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn) 。,,,,,,,對于COPD 患者，不推

16、薦長期單一應(yīng)用口服或吸入糖皮質(zhì)激素。在急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦長期應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效支氣管擴(kuò)張劑。COPD 急性加重全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素可以縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和低氧血癥，降低早期復(fù)發(fā)及治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。,,,AECOPD糖皮質(zhì)激素的療程,2013 更新版指南中提到，急性加重時(shí)推薦使用潑尼松30 ～ 40 mg/d，療程為10 ～ 14 天（D 級證據(jù)）2014 更新版指南中修改為潑尼松40 mg/

17、d，療程為5 天（B 級證據(jù)）,,,,,,,,,短程激素治療方案的主要優(yōu)勢,顯著減少患者的糖皮質(zhì)激素暴露，進(jìn)而或可減少患者的短期不良反應(yīng)如高血糖、體重增加、血壓升高和失眠等。短程方案還可預(yù)防或延遲長期激素毒性的發(fā)生，如糖尿病、骨質(zhì)疏松、骨折、腎上腺抑制和眼科并發(fā)癥等。,COPD與糖尿病的相互關(guān)系,COPD對糖尿病的影響COPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素COPD的治療藥物對血糖的影響糖尿病對COPD的影響糖尿病對COPD患者肺功能的

18、影響糖尿病對COPD感染的影響,,,糖尿病對COPD患者肺功能的影響,,COPD合并糖尿病患者既存在彌散功能障礙，也存在肺通氣功能下降對COPD合并糖尿病患者進(jìn)行血糖控制可能有助于肺功能的改善糖尿病患者出現(xiàn)肺功能損害的原因尚未完全闡明，可能與糖尿病的慢性微血管病變有關(guān)。其機(jī)制可能與高血糖所致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，造成肺微血管通透性增加。,糖尿病對肺部的影響,試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，肺部是糖尿病的靶向器官 。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)糖尿病對肺部造

19、成的最大損傷是肺容量減少和肺彈性下降。糖尿病患者的支氣管基底膜顯著增厚。糖尿病患者肺部的毛細(xì)管系統(tǒng)呈彌漫性增厚。,Peter Dalquen. Respiration 1999;66:12,糖尿病對COPD感染的影響,糖尿病常見感染性并發(fā)癥糖尿病足呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染膽囊炎膽石癥皮膚及軟組織感染牙周病惡性外耳炎,糖尿病患者并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染防治每年對糖尿病患者進(jìn)行 1～2 次胸部 X線檢查，有助于早期防治呼吸系統(tǒng)感

20、染老年糖尿病人合并肺炎易發(fā)生中毒性休克。預(yù)防為主，出現(xiàn)疑似癥狀者應(yīng)立即拍胸片、 做痰涂片和培養(yǎng)，進(jìn)行抗菌治療。,資料,,糖尿病對COPD的影響,合并糖尿病的COPD患者住院期更長,糖尿病對COPD的影響,合并糖尿病的COPD患者革蘭氏陰性桿菌感染的發(fā)生率更高,,研究組肺部真菌感染發(fā)生率顯著高于對照組( P ＜0. 05) ，并且通過2 組比較，研究組出現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥多，醫(yī)療費(fèi)用高，住院天數(shù)更長，死亡率更高。糖尿病患病時(shí)間久的、并

21、發(fā)癥多的、血糖控制不佳的更加易于并發(fā)細(xì)菌及真菌感染；,肺功能下降與糖尿病相關(guān),呼吸道感染對COPD的作用,1.細(xì)菌和病毒感染是COPD急性加重（AECOPD)的重要原因2.COPD穩(wěn)定期時(shí)，病原體在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎癥並使其持續(xù),,引起AECOPD的原因和影響,病毒和細(xì)菌是AECOPD的主要原因,,,,,,,80% 感染,20% 非感染,細(xì)菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型

22、致病菌 5 - 10%,,,,環(huán)境因素服藥的依從性差,,,,心律失常心衰,,,細(xì)菌在AECOPD中的作用,,,,,,細(xì)菌,病毒在急性加重的作用,RANTES:T細(xì)胞表達(dá)和分泌的活化因子,病毒,嗜酸細(xì)胞募集,AECOPD時(shí)炎癥細(xì)胞-炎癥介質(zhì)-氧化應(yīng)激,Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138,ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinall

23、y to Identify Predictive Surrogate Endpoints study)數(shù)據(jù)氣流阻塞嚴(yán)重程度和急性加重頻率及嚴(yán)重度,下呼吸道病原體的定植,定植對炎癥的影響,定植對炎癥的影響,阿奇霉素，250 mg orally, or an identical-appearing placebo, once daily,,,Among selected subjects with COPD, azithromycin

24、taken daily for 1 year, when added to usual treatment, decreased the frequency of exacerbations and improved quality of life but caused hearing decrements in a small percentage of subjects. Although this intervention co

25、uld change microbial resistance patterns, the effect of this change is not known.,主要內(nèi)容,COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關(guān)系COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù),合并代謝綜合征和糖尿病處理原則,COPD患者合并代謝綜合征和糖尿病較為常見，可能對預(yù)后有影響一、COPD合并糖尿病的治療：應(yīng)該按常規(guī)指南進(jìn)行。然而，不主張強(qiáng)調(diào)控制體重指數(shù)低于21

26、 kg/m2 。二、糖尿病合并COPD的治療：COPD 的治療也無需改變,GOLD2011,COPD合并感染處理原則,COPD患者容易有重癥感染（尤其是呼吸道感染）一、COPD患者中感染的治療：按感染的常規(guī)治療，除了需要考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可增加茶堿血濃度外。反復(fù)應(yīng)用抗生素治療可增加耐藥菌株的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加更嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)二、感染患者合并COPD的治療：COPD的治療不需要改變?nèi)绻磸?fù)發(fā)生肺炎患者擔(dān)心吸入糖皮質(zhì)激素相關(guān)時(shí)

27、，則建議暫停吸入糖皮質(zhì)激素，以便觀察是否有關(guān)。,GOLD 2011,臨床處理,AECOPD合并糖尿病的血糖控制肺功能及血?dú)夥治霰O(jiān)測藥物治療,規(guī)范控制血糖的重要性,,,方法：治療組停用口服降糖藥物，全部改用精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(優(yōu)泌林70／30)皮下注射，一天兩次。監(jiān)測空腹和三餐后2 h末梢血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，血糖控制目標(biāo)值為空腹血糖<7 mmol／L，餐后2 h血糖<9 mmol／L。對照組仍繼

28、續(xù)服用入院前的降糖藥物，監(jiān)測空腹和三餐后2 h末梢血糖，血糖控制在全天空腹和餐后2 h血糖均<11．1 mmol／L，若血糖高于11．1 mmol／L則加大原藥物劑量或增加其他不同降糖機(jī)制的口服降糖藥物。兩組患者均給予飲食控制以及抗感染、化痰、平喘解痙、吸氧等對癥治療，治療療程為14天。觀察治療前后兩組患者血清CRP、WBC總數(shù)、ESR變化，肺功能變化，臨床療效和住院天數(shù)。,,藥學(xué)監(jiān)護(hù),患者的認(rèn)知包括疾病的身份(疾病的名稱以

29、及常見癥狀)、病因、病程、治療及預(yù)后5個(gè)方面 藥物的重整關(guān)注降糖藥及影響血糖的藥物、抗感染藥物治療的評價(jià)COPD療效及血糖和其他合并癥的控制用藥的監(jiān)測療效、安全性、依從性出院與隨訪出院教育、院外隨訪,病例,患者，男，78歲，患者近20余年來反復(fù)咳嗽、咳痰，時(shí)有胸悶、氣喘，常于受涼后發(fā)作，每年病程均大于3個(gè)月，曾多次在當(dāng)?shù)卦\治，診斷為“慢支并感染”，經(jīng)抗炎、平喘、化痰等治療后可緩解。1月前受涼后再發(fā)咳嗽、咳大量白黏痰，質(zhì)

30、稠，不易咳出，伴畏寒、發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：“慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭”，給予抗感染、平喘、化痰等治療2周，效果欠佳，查動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.10，PCO2> 127mmHg，PO2 50 mmHg?？紤]肺性腦病，故轉(zhuǎn)來我院。,,發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年，最高達(dá)180／80 mmHg，平素服用“苯磺酸氨氯地平片5 mg qd”控制血壓，血壓控制尚可，有糖尿病病史5年，服用“阿卡波糖片0.5 qd”控制血糖，血糖控制水平不詳

31、。入院查體：神志昏迷，體溫37.9℃ ，呼吸30次/分。輔查：生化示：肌酐值135μmol/L，血常規(guī)示：白細(xì)胞13．94×109／L，中性粒細(xì)胞百分比88.8% 。人院診斷：(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期；(2) Ⅱ型呼吸衰竭；(3)肺性腦病。,藥物治療,藥學(xué)監(jiān)護(hù),認(rèn)知評估用藥重整治療評價(jià)用藥監(jiān)測出院教育,總 結(jié),COPD合并糖尿病或高糖血癥常見，對死亡率和住院率有獨(dú)立的影響應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目