髓內(nèi)釘應用的基本原則

1、髓內(nèi)釘應用的基本原則,,髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展歷史,應用髓內(nèi)釘治療四肢骨折已有相當長的歷史。早在100多年前，就有人用不同的材料的棒狀物進行過動物實驗和臨床觀察。1918年，最早報告利用金屬髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折。1953年德國人設計并使用了第一枚交鎖髓內(nèi)釘。,髓內(nèi)釘?shù)墓潭C制,髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式為對稱的中央型內(nèi)夾板式固定。髓內(nèi)釘對骨折的固定為應力分散式固定，而非應力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固

2、定，其可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。髓內(nèi)釘固定為閉合復位或有限切開復位提供了基礎。,交鎖與非交鎖,普通髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉(zhuǎn)強度相對較低，但髓內(nèi)釘有一定的彈性，變形后能夠恢復，僅造成少量骨內(nèi)的滑動。交鎖髓內(nèi)釘則具有較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學固定原則，在四肢長骨中得到廣泛應用。特別是對多段、粉碎性骨折，相對普通髓內(nèi)釘具有更好的穩(wěn)定性。,擴髓與非擴髓,擴髓可以插入直徑更粗、強度更大的髓內(nèi)

3、釘，有利于早期功能鍛煉，降低斷釘率。擴髓可產(chǎn)生大量具有骨誘導作用的骨碎屑，利于骨折愈合。擴髓會損害滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運，但血管可沿髓內(nèi)釘?shù)那幌对偕?。擴髓也可以使周圍軟組織肌肉血循環(huán)增加，從而促進骨折愈合。擴髓相對增加了感染和栓塞的機會，對開放骨折、多發(fā)傷、復合傷等要慎用。,,擴髓的優(yōu)點: 擴髓后置入的髓內(nèi)釘與骨的接觸面積增加，提高了固定的穩(wěn)定性。 擴髓后可應用直徑較大的髓內(nèi)釘，增加了髓內(nèi)釘?shù)膹姸龋档土藬噌斅?。擴髓后骨

4、碎屑可以誘導新骨形成，利于骨折愈合。非擴髓髓內(nèi)釘與擴髓髓內(nèi)釘相比有以下優(yōu)點: 手術時間短、出血少。對有嚴重軟組織損傷的病例能夠更少地干擾骨內(nèi)膜的血運。,切開復位與閉合復位,四肢骨折可以手術切開直視下復位，也可以在X線監(jiān)視下閉合完成。切開復位的骨折愈合時間相對較長，術中出血較多，而且切開復位進一步破壞了骨折端的血供。主張盡可能采用閉合復位?？衫脿恳龔臀黄?，或于骨折平面做小切口撬撥復位，從而最大限度減少對骨折端血供的干擾。

5、對于閉合復位失敗、骨塊翻轉(zhuǎn)或刺入周圍組織以及移位較大的骨折塊可采用手術切開復位。,靜力固定動力化,靜力固定動力化的概念。靜力鎖定髓內(nèi)釘產(chǎn)生非常小的應力遮擋，當前多提倡不常規(guī)行動力化。對于骨折術后6～8個月未愈合者，通常采用原位植骨或更換擴髓髓內(nèi)釘并動力化。動力化可以作為促進骨折愈合的手段。因其可能導致肢體短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，不推薦常規(guī)進行。,髓內(nèi)釘?shù)膽?,肱骨交鎖髓內(nèi)釘,肱骨釘適應癥,肱骨交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的適應證為:

6、骨折合并血管神經(jīng)損傷、多發(fā)傷、不穩(wěn)定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。能夠固定的范圍自肱骨頭下2cm到鷹嘴窩上3cm，可以選擇順行髓內(nèi)釘從肩部固定，又可逆行從肘部固定。,,肱骨釘?shù)奶攸c,肱骨干骨折的手術固定方式基本為鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定。鋼板內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲性能強，固定牢固，但手術創(chuàng)傷大、感染機率多，易損傷橈神經(jīng)?，F(xiàn)代肱骨交鎖、自鎖釘克服了普通髓內(nèi)釘軸向不穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)控制差，需要附加固定等缺點，使骨折固定牢固，失血量小，軟組

7、織剝離少，擴髓后相當于局部骨移植，負荷分配均勻，骨痂出現(xiàn)早，術后即可開始功能鍛煉。,股骨交鎖髓內(nèi)釘,股骨交鎖釘適應癥,股骨粗隆下2cm距膝關節(jié)9cm以上的各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內(nèi)固定失敗者。,,股骨交鎖釘?shù)奶攸c,力學優(yōu)勢股骨交鎖髓內(nèi)釘固定骨折的力臂比鋼板長，作用力均勻分散在整個骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形。經(jīng)髓內(nèi)釘兩端的鎖釘使骨干從上到下形成一體，其遠端的鎖釘可減少髓內(nèi)釘在骨干內(nèi)的扭力臂，能防止縮短和旋轉(zhuǎn)

8、，對骨折的固定達到最大的穩(wěn)定和堅固性。,Gamma交鎖髓內(nèi)釘,Gamma釘適應癥,適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，特別是轉(zhuǎn)子下骨折。加長Gamma釘（重建釘)適應癥: 高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，股骨轉(zhuǎn)子合并股骨干骨折。,,Gamma釘?shù)膬?yōu)點,由滑動髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術研制而成，主釘在髓腔中較動力髖鋼板更靠近內(nèi)側(cè)，所以伽瑪釘對病人體重的傳導比動力髖鋼板更靠近股骨距，增加了植入物的力學強度，對于涉及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，伽瑪釘避免了

9、骨折解剖重建的需要，因此有益于轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折。,股骨逆行髓內(nèi)釘,股骨逆行釘?shù)倪m應癥,主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及關節(jié)面的髁間 “T” 和 “Y” 形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下的股骨骨折。距膝關節(jié)20CM以內(nèi)的股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者。,股骨逆行釘?shù)奶攸c,股骨髁上骨折是一種嚴重的骨折，一是復位困難、二是難以達到堅強內(nèi)固定的要求。骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高。逆行交

10、鎖髓內(nèi)釘是近年來常用的一種治療股骨遠端骨折的方法，具有良好的力學穩(wěn)定性，可有效控制骨折遠端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位，有助于早期關節(jié)活動。髁上合并股骨干骨折采用加長髁上髓內(nèi)釘固定，解決了股骨交鎖髓內(nèi)釘難以解決的問題。該器械操作簡單，定位準確，固定可靠，術后病人可以早期進行膝關節(jié)功能鍛煉。,脛骨交鎖髓內(nèi)釘,脛骨釘?shù)倪m應癥,脛骨中1／3穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關節(jié)。脛骨中部60％長度內(nèi)的不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近的骨折、長螺旋形

11、骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。,脛骨釘?shù)奶攸c,脛骨交鎖髓內(nèi)釘多用于脛骨中段骨折。盡管也可用于脛骨近端和遠端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，多發(fā)生畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移動，1/4固定失效。文獻報道常規(guī)對腓骨進行固定后，脛骨遠端骨折比脛骨近端骨折有更好的療效。,髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥,,骨折延遲愈合與骨不連,影響髓內(nèi)釘固定術后骨折愈合的因素多種多樣，分析原因可能有: 骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離; 患者年齡較

12、大; 開放骨折、嚴重軟組織損傷、局部血運破壞嚴重或感染; 髓內(nèi)釘固定不牢固;合并糖尿病或其他消耗疾病。,感染,早期認為開放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。開放骨折術后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。較細的髓內(nèi)釘會增加感染的機會；非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對較差，骨斷端有微動以及空腔殘留，易于細菌生長。采用擴髓和有限擴髓固定，不僅可提高骨折斷端的穩(wěn)定性，同時能避免死腔的產(chǎn)生。,脂肪栓塞綜合征(Fat

13、Embolism Syndrome，F(xiàn)ES),長管骨骨折FES的發(fā)生率為0.5% ～2% 。擴髓與非擴髓對肺通氣功能無明顯影響。擴髓時手法要輕揉，切忌用力過猛粗暴操作。目前診斷FES仍采用Gurd1971年提出的標準，待確診后再予以治療將延誤最佳治療時機，可能出現(xiàn)嚴重后果。,鄰近關節(jié)疼痛,髓內(nèi)釘?shù)闹萌胫辽贂婕?個關節(jié)附近的軟組織甚至關節(jié)囊。脛骨平臺關節(jié)面內(nèi)外側(cè)半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結(jié)節(jié)上方至此處形成一安全區(qū)。如