中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范

1、中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范,薛炬君國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)防治系列指導(dǎo)規(guī)范編審委員會(huì),一、概述,腦出血（ ICH ）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見(jiàn)的難治性疾病之一，亞洲國(guó)家 ICH 占腦卒中患者的 25%-55%，而歐美國(guó)家 ICH 僅占腦卒中患者的 10%-15%。ICH1 個(gè)月死亡率髙達(dá) 35%-52%， 6 個(gè)月末仍有 80% 左右的存活患者遺留殘疾，是中國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范 ICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，有利于降低

2、其死亡率和致殘率。,二、腦出血的分類(lèi),腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見(jiàn)。目前國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的分類(lèi)，歐洲將 ICH 分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國(guó)有學(xué)者將 ICH 命名為非動(dòng)脈瘤性、非 AVM 性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類(lèi)，目前得到較多認(rèn)可。,,繼發(fā)性

3、腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。 。,原發(fā)性腦出血指無(wú)明確病因的腦出血，多數(shù)合并有髙血壓。在我國(guó)，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)査，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá) 70%-80%，所以我國(guó)一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)

4、稱(chēng)為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有 ICH 的 80%-85%。 本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。,三、輔助檢查,1. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢査是診斷 ICH 的重要方法，主要包括：腦 CT、 MRI 和腦血管造影等。CT 及 MRI 能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周?chē)X組織情況。,1.1 CT 掃描,使用廣泛，ICH 在 CT 上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法。可根據(jù)多田公式粗略計(jì)

5、算血腫體積：血腫體積 T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中 L 為血腫的長(zhǎng)軸，S 為短軸，Slice 為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關(guān)軟件可根據(jù) CT 圖像精確計(jì)算血腫體積。,1.2 多模式 CT 掃描,包括 CT 腦灌注成像（CTP）和增強(qiáng) CT。CTP 能夠反映 ICH 后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強(qiáng) CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。,1.3 MRI 掃描,ICH 在

6、 MRI 上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時(shí)間長(zhǎng)短而有所不同：超急性期（0-2h）：血腫為 T1 低信號(hào)，T2 高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（2-72h）：T1 等信號(hào)，T2 低信號(hào)；亞急性期（3 天 -3 周）：T1、T2 均呈高信號(hào)；慢性期（>3 周）：T1 低信號(hào)、T2 高信號(hào)。MRI 在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于 CT。但 MRI 耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較髙、一般不作為 ICH 的首選影像 學(xué)檢査。,1.4 多模式 MRI 掃

7、描,包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)?ICH 提供更多附加信息。如 SWI 對(duì)早期 ICH 及微出血較敏感。,2. 腦血管檢查,腦血管檢査有助于了解 ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。,2.1 CTA、MRA、CTV、MRV,是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血

8、管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。,2.2 全腦血管造影（DSA）,能清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤、AVM 及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。,3. 實(shí)驗(yàn)室檢查,對(duì)疑似 ICH 患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢

9、査，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部 X 線等檢査，部分患者還可選擇毒理學(xué)篩査、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z査。,四、診斷,根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合 CT 等影像學(xué)檢査，ICH—般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：,,（1）有確切的高血壓病史

10、； （2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）； （3）DSA/CTA/MRA 排除繼發(fā)性腦血管?。?（4）早期（72 小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫消失 3 周后）增強(qiáng) MRl 檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾??； （5）排除各種凝血功能障礙性疾病。,五、治療,（一）內(nèi)科治療 ICH 患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)（包括血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)）和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)

11、估，密切觀察病情及血腫變化，定時(shí)復(fù)査頭部 CT，尤其是發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)行首次頭部 CT 患者，應(yīng)于發(fā)病后 8 小時(shí)、最遲 24 小時(shí)內(nèi)再次復(fù)査頭部 CT。,,ICH 治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。,1. 控制血壓：,急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過(guò)缺血性腦卒

12、中患者，這增加了 ICH 患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個(gè) 研究為 ICH 患者早期降壓提供了重要依據(jù)。,,研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對(duì) 3 個(gè)月的病死率和致殘率沒(méi)有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過(guò)快、

13、過(guò)低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因 CUSHING’反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對(duì)病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓。,,教科書(shū)： 控制高血壓：收縮壓≥200mmhg,舒張壓≥ 110mmhg時(shí)，應(yīng)降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病水平。收縮壓＜180mmhg，或舒張壓＜105mmhg時(shí)，可不必使用降壓藥,,1.1 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等；1.2 常用口服降壓藥物：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 I

14、I 受體阻滯劑，β1 腎上腺素能受體阻滯劑等；,2. 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：,2.1 抬高床頭約 30° ，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流， 降低領(lǐng)內(nèi)壓。 2.2 對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蚱渌?lèi)似操作的患者，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：?jiǎn)岱?、阿芬太尼等?2.3 藥物治療,若患者具有顱內(nèi)壓增髙的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和 / 或?qū)崪y(cè)

15、 ICP>20mmHg，可應(yīng)用脫水劑，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。,3. 血糖管理,無(wú)論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示 ICH 患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時(shí)糾正。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。,4. 止血藥,出血 8 小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止

16、血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用一般不超過(guò) 48 小時(shí)。對(duì)于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。,5. 抗血管痙攣治療,對(duì)于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 )。,6. 激素治療,尚有爭(zhēng)議。高血壓腦出血患者激素治療無(wú)明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。,7. 呼吸道管理,若意識(shí)障礙程度重，排痰不良

17、或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開(kāi)，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療。,8. 神經(jīng)保護(hù)劑,腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭(zhēng)議，有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，對(duì)臨床預(yù)后有改善作用。,,9. 體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無(wú)確切的證據(jù)支持低溫治療。 10. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 11. 維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化，監(jiān)

18、測(cè)及糾正電解質(zhì)紊亂。,12. 抗癲癇治療,若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。無(wú)發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無(wú)定論。不少外科醫(yī)師主張對(duì)幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療。,13. 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防,ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙；盡可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。,（二）外科治療,外科治

19、療 ICH 在國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的結(jié)論，我國(guó)目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。,1. 基底節(jié)區(qū)出血,1.1 外科手術(shù)指征有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)： 1.1.1 顳葉鉤回疝； 1.1.2 CT、MRI 等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò) 5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過(guò) 1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）； 1

20、.1.3 實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP） >25mmHg。,2. 丘腦出血,外科手術(shù)指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血,3. 腦葉出血,參照基底節(jié)區(qū)腦出血,4. 腦室出血,外科治療適應(yīng)證 4.1.1 少量到中等量出血，患者意識(shí)清楚，GCS>8 分，無(wú)梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流； 4.1.2 血量較大，超過(guò)側(cè)腦室 50%，GCS <8 分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流。4.1.3 出血量大，超過(guò)側(cè)腦室容積 7

21、5% 甚至腦室鑄型，GCS<8 分，明顯顱內(nèi)高壓者，需開(kāi)顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。,5. 小腦出血,5.1 外科手術(shù)指征 5.1.1 血腫超過(guò) 10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓； 5.1.2 腦疝患者； 5.1.3 合并明顯梗阻性腦積水； 5.1.4 實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP）>25mmHg。,6. 腦干出血,嚴(yán)重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國(guó)內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報(bào)告，有助于降低死亡率。