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1、襄陽市生育保險就醫(yī)申報表姓名年齡登記編號工作單位本人上年度月繳費基數(shù)單位開戶銀行單位銀行帳戶準(zhǔn)生證號基本情況身份證號醫(yī)保證號所在單位及村(居)委會意見男方單位意見:蓋章年月日女方單位意見:蓋章年月日就診醫(yī)院名稱孕期保健及產(chǎn)前檢查醫(yī)院醫(yī)院章年月日生育(計生)醫(yī)院醫(yī)院章年月日經(jīng)辦機構(gòu)意見工傷生育科章年月日備注:1、就診女職工必須把此表交就診醫(yī)院醫(yī)保辦,否則相關(guān)費用生育基金不予支付。2、“孕期保險、產(chǎn)前檢查”及“生育(計生)”只能各選擇一家定
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