肺結(jié)核的診治

1、肺 結(jié) 核,pulmonary tuberculosis,概 述,定 義結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。,概 述,傳染源：排菌病人傳播途徑：呼吸道傳播,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌塵土,,,流行病學(xué) (epidemiology),全世界結(jié)核病人約2000萬，我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年，由于AID/HIV流行，多耐藥Tb菌及患病人

2、數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 1998年再次提出：“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”,流行病學(xué),我國2000年流行病調(diào)查資料：,患病率0.367%（367/10萬） 全國活動(dòng)Tb500萬菌陽患病率0.16%（160/10萬） 全國傳染源200萬涂陽　　0.122%（122/10萬） 全國約有150萬死亡（1999年）13萬/年　 相當(dāng)于其他傳染病

3、 死亡人數(shù)總和的2倍Tb菌耐藥率 初始耐藥18.6% 獲得性耐藥46.5%　　　　 初始耐多藥7.6% 獲得性耐多藥17.1%,一、病因――結(jié)核桿菌,涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌生長緩慢，培養(yǎng)需2-8周才長出菌落,Tubercle bacillus,,一、病因――結(jié)核桿菌,結(jié)核桿菌分型： 人型、牛型

4、、鼠型 人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。,一、病因――結(jié)核桿菌,痰涂片抗酸染色（+）菌――約5%為其他非典型分支桿菌　湖南調(diào)查：人型82.3%　　　 牛型13.1%　　 非典型分支桿菌4.6%,一、病因――結(jié)核桿菌,滅菌方法,烈日曝曬2 h 70%酒精2 min 紫外線30 min 煮沸

5、5min 5～12%來蘇水24h 痰吐于紙上燒掉是最簡便方法,二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)??？,取決于,入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低,,二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,1. 原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核 (primary tuberculosis) 初次感染發(fā)病――多為小孩―― 缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)――反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。,起病緩慢，（輕者可無癥

6、狀）,四、臨床表現(xiàn),結(jié)核中毒癥狀,午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng),呼吸道癥狀,咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難,,癥狀,炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張； 小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂； 硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管；結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。,咯血原因,病變范圍小、深――無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎――實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核――類似實(shí)變征（實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性

7、，多在上肺部（好發(fā)：雙上肺尖后段、下葉背段）,,四、臨床表現(xiàn),,體征,五、診斷,（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,（一）診斷方法,病史和臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史影像學(xué)檢查：可早期發(fā)現(xiàn)病灶，可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。 痰菌檢查：診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽性可確診，提示開放性結(jié)核，具有傳染性。,（一）診斷方法,結(jié)核菌素試驗(yàn)：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的Ⅳ型

8、變態(tài)反應(yīng)其他實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood-R、ESR、 Tb-IgG、IgM纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗,診斷方法- X線特點(diǎn),浸潤病灶 云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影,干酪病灶 密度較高、濃密不一,診斷方法- X線特點(diǎn),空洞 病灶出現(xiàn)透光區(qū),診斷方法- X線特點(diǎn),纖維鈣化、硬結(jié)病灶 斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚,診斷方法- X線特點(diǎn),病變常在上肺部，多

9、種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長。,診斷方法- X線特點(diǎn),反復(fù)多次檢查（3次）涂片抗酸染色： 5000 ~ 10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，4-6周動(dòng)物接種：　豚鼠PCR-Tb-DNA,診斷方法- -痰菌檢查,,OT（old tuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（Purified Protein Derivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT

10、 5IU 0.1ml PPD 1:10000 0.1ml,診斷方法- 結(jié)核菌素試驗(yàn),判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2） <5mm（—）　　 5－9mm弱陽性（+） 10-19mm陽性（++）　 20+mm或皮膚水泡、 淋巴管炎強(qiáng)陽性（+++）,結(jié)核菌素試驗(yàn),結(jié)核菌素試驗(yàn),臨床意義：5IU陽性，成年人表示曾受結(jié)核菌感

11、染，不一定患病，（我國成年人70+%陽性）＜3歲兒童，提示有活動(dòng)性結(jié)核高稀釋度（1IU）強(qiáng)陽性（+++），代表有活 動(dòng)結(jié)核5IU（－），一周后重復(fù)（增強(qiáng)）試驗(yàn)仍（－）或100IU（－）大多可除外結(jié)核感染。,結(jié)核菌素試驗(yàn),臨床意義： 下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性： ①受結(jié)核菌感染小于四周　　 ②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良 ③使用免疫抑制劑（激素時(shí)） ④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、

12、 結(jié)核病等）,診斷方法-實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：一般正常，淋巴分類↑，Ⅱ型WBC可↑或↓ 血沉：上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性 結(jié)核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）,五、診斷,（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,（二）診斷程序,（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是 否為肺結(jié)核（3）確定有無活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有

13、炎 性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰,五、診斷,（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,1998年中華結(jié)核病分會(huì)，結(jié)核病分型： 1：原發(fā)型肺結(jié)核 2：血行播散型肺結(jié)核 3：繼發(fā)型肺結(jié)核 4：結(jié)核性胸膜炎 5：肺外結(jié)核,（三）臨床分型及診斷要點(diǎn),1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis）,包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；,啞鈴征,原發(fā)型肺結(jié)核

14、,原發(fā)綜合征原發(fā)灶：近胸膜處滲出性病灶，病變可大可小。CT表現(xiàn)為小葉或小葉融合性病灶結(jié)核性淋巴管炎：條索狀，可被周圍病灶掩蓋結(jié)核性淋巴結(jié)炎：肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，CT顯示更為清楚。壓迫支氣管可引起肺不張胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,2. 血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,急性血行播散型肺結(jié)核大量結(jié)核菌一次或短期多次進(jìn)入血液播散至肺部。表現(xiàn)為兩肺均勻分布粟粒大小的結(jié)節(jié)，密度相同

15、，肺紋理不能顯示。透視常難以分辨。CT能較早發(fā)現(xiàn)病變。表現(xiàn)為兩肺廣泛分布1~2mm小點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，密度均勻，分布均勻，與支氣管走向無關(guān)“三均勻”,急性粟粒性肺結(jié)核（Miliary tuberculosis ）,,血行播散型肺結(jié)核,亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核少量多次血播。表現(xiàn)為大小不一，密度不同，以兩中上肺為主。陳舊性病灶可為鈣化，近期病灶表現(xiàn)為增殖或滲出“三不均勻”,亞急性血源播散性肺結(jié)核,3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Post primary

16、 tuberculosis ）,以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)核病、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核,好發(fā)部位:肺尖、鎖骨下區(qū)。上葉的尖后段和下葉的背段。多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn),繼發(fā)型肺結(jié)核,好發(fā)部位多型性改變： 不同病理時(shí)相的病灶重疊在一起干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn),繼發(fā)型肺結(jié)核,好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎: 可占

17、據(jù)肺段或肺葉，其中有蟲蝕樣空洞。支氣管播散引起小葉性干酪性肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn),繼發(fā)型肺結(jié)核,好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球： 直徑大多為2~3cm。圓形或橢圓形，境界清楚，密度均勻，也可見小空洞及鈣化（層狀、環(huán)狀或斑點(diǎn)狀）。周圍常有纖維增殖性病灶，稱衛(wèi)星灶晚期表現(xiàn),繼發(fā)型肺結(jié)核,好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn) 纖維厚壁空洞，廣泛纖維化及支氣管播散灶共同存在。并有代償性肺過度充氣、支氣管擴(kuò)張及肺

18、源性心臟病,右上肺浸潤性肺結(jié)核,,右上肺空洞性肺結(jié)核,,右中肺結(jié)核球,,右上肺干酪性肺炎,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,2.鑒別診斷　?。?）肺癌　多見于老年男性，長期大量吸煙者，多為刺激性干咳?；颊呗钥人裕忍?，低熱，消瘦、乏力，應(yīng)考慮該病可能。但患者年紀(jì)較輕，無吸煙史，無腫瘤家族史，查胸片，痰找腫瘤細(xì)胞，腫瘤標(biāo)記物檢查以除外?！　。?）肺炎球菌肺炎　本病多起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、咳鐵銹色痰，抗生素治療有效，血白細(xì)胞多明顯升高。與本患者不

19、符，考慮本病可能性較小。可進(jìn)一步完善病原學(xué)檢查以除外?！　。?）肺膿腫　多起病急，病變多位于下葉，咳嗽有大量膿臭痰，血白細(xì)胞多升高，抗生素治療有效。胸片可見空洞，多伴液平。與患者不符，考慮本病可能性較小，可查胸片以進(jìn)一步除外。,4. 結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、滲出性、 結(jié)核性膿胸；,五、診斷,（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,（四）肺結(jié)核診斷

20、記錄方法,病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。,痰菌結(jié)果 涂（+）（－）， 集（+）（－）， 培（+）（－）， 未查， 無痰,化療史 初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時(shí)間＜1月新發(fā)病例。 復(fù)治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,記錄舉例： 繼發(fā)型肺結(jié)核　　雙上　涂（＋）　復(fù)治,（四）肺結(jié)核診斷記

21、錄方法,,,六、鑒別診斷,肺炎肺膿腫肺癌支氣管擴(kuò)張癥淋巴瘤結(jié)節(jié)病發(fā)熱病（傷寒、敗血癥、白血?。?鑒別診斷,1.肺炎　　細(xì)菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結(jié)核早期鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效?！　∵^敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細(xì)胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。,2.肺膿腫　　需與空

22、洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。痰結(jié)核桿菌陰性，抗生素治療有效。,3.肺癌　 周圍型肺癌需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結(jié)核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)癌腫多陰性，結(jié)核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時(shí)增高。痰結(jié)核桿菌、細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別

23、。,,4.支氣管擴(kuò)張癥　　需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血史，X線胸片或無異常或肺紋理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時(shí)支氣管造影可以確定。,,5.其他發(fā)熱性疾病　　如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結(jié)核鑒別?！　×馨土雠c結(jié)節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大需與肺門或氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核鑒別,治療,原則： 早期、足量、聯(lián)合、全程,治療,一.初

24、始活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案強(qiáng)化期：異煙肼（0.3g） 利福平（0.45-0.6g) 吡嗪酰胺(1.5-2.0) 乙 胺丁醇(0.75-1.0) 晨起頓服，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫為：2HRZE/4HR.,不良反應(yīng),異煙肼：周圍神經(jīng)炎。利福平：肝功能損害。吡嗪酰胺：腸胃不適、肝功能損害、高尿