乳腺癌診治新進展ppt課件

1、乳腺癌診治新進展,一、早期乳腺癌診斷,1.1早期乳腺癌(early mammary cancer)定義：早期乳腺癌的概念有兩個，即病理早期癌和臨床早期癌（1988，國際抗癌聯(lián)盟Union for International Cancer Control，UICC）。病理早期癌：包括導管內(nèi)癌、小葉原位癌、良性腫瘤惡變、鏡下僅有基底膜點狀侵犯的早期浸潤癌。臨床早期癌：包括臨床不能觸及的腫瘤或腫瘤最大直徑小于1cm，且無淋巴結轉(zhuǎn)移的微小

2、癌，即T0～T1bN0M0。,一、早期乳腺癌診斷,1.2 乳腺癌癌前病變：當乳腺在組織上有不典型增生的依據(jù)時，才有可能稱之為乳腺癌癌前病變。 1）慢性乳腺腺?。?2）乳腺囊性增生癥； 3）乳腺硬化型腺??； 4）乳腺導管上皮不典型增生； 5）乳腺肌上皮病變。,一、早期乳腺癌診斷,1.3 乳腺癌高危因素： 1）有乳腺癌癌前病變病史； 2）一

3、側(cè)乳腺曾患有乳腺癌病史； 3）有乳腺癌家族史； 4）初潮愈早，12歲以下；絕經(jīng)期晚，55歲以上； 5）未婚未育；高齡初產(chǎn)；反復人流； 6）過度肥胖；長期大量使用外源性雌激素； 7）精神抑郁和過度緊張； 8）過度暴露于電離輻射。,一、早期乳腺癌診斷,1.4 乳腺癌臨床表現(xiàn) 1）腫塊首發(fā)、外上象限； 2）疼痛； 3）乳頭溢

4、液； 4）乳頭異常； 5）皮膚改變； 6）炎性改變； 7）轉(zhuǎn)移癥狀和體征。,一、早期乳腺癌診斷,1.5 乳腺癌影像學檢查方法： 1.5.1彩色多普勒超聲掃描 1.5.2乳腺X線攝影 1.5.3 MRI 1.5.4 CT 1.5.5 超聲或X線立體定位及活檢,1.5.1彩色多普勒超聲掃描,表現(xiàn)為：腫塊邊界不清，外形不規(guī)則，邊緣呈蟹足狀，無包膜，周邊有時可

5、見厚薄不均的帶狀高回聲。內(nèi)部多呈低回聲，分布不均勻，后方聲影可衰減，內(nèi)有豐富血流。腫塊內(nèi)常有微鈣化灶，呈針尖樣，散在、簇狀或彌漫分布。主要用于：1）囊實性腫塊的鑒別診斷；2）評估致密型乳腺；3）評估青年婦女和妊娠、哺乳期乳腺；4）協(xié)助X線診斷不能定性的病變；5）引導下穿刺；6）評估植入假體后的可疑病變；7）保乳手術后的隨診檢查。,1.5.2乳腺X線攝影,重要征象有：腫塊、惡性鈣化、結構扭曲、不對稱致密。特殊征象有：

6、孤立性導管擴張征、乳腺內(nèi)淋巴結。相關征象有：皮膚回縮、乳頭回縮、小梁結構增厚、腋窩腫大淋巴結。主要用于：1）評估非致密型乳腺；2）評估成年女性乳腺；3）協(xié)助超聲檢查不能定性的病變；4）引導下穿刺；5）保乳手術后的隨診檢查。,1.5.3 MRI,表現(xiàn)為：腫塊邊緣不規(guī)則，有分葉和毛刺。T1WI 圖像呈低信號，T2WI仍為低信號或稍高信號。腫塊內(nèi)有壞死和鈣化致信號不均勻。增強掃描呈不均勻強化。乳腺結構紊亂 ，皮膚增厚，乳頭凹陷

7、，淋巴結腫大。主要用于： 1）乳腺癌保乳術需排除多中心病灶，發(fā)現(xiàn)隱匿性乳腺癌； 2）評估乳腺X線和超聲檢查不能確診的病變； 3）評估植入假體后的可疑病變； 4）評估致密型乳腺、乳房深部、腋窩區(qū)的病變； 5）乳腺癌保乳手術后隨診； 6）乳腺癌新輔助化療及放療后的評價； 7）對乳腺癌進行分期； 8）對高危人群進行普查。,1.5.3 MRI,,贊成：? 敏感性高于超聲? 敏感性高于鉬靶?

8、 更高于體檢? 對年輕致密性乳腺更有利,反對：? 過于昂貴? 幽閉恐怖? 假陽性? 導致更多活檢? 導致更多乳腺切除術,1.5.4CT,表現(xiàn)為：不規(guī)則形腫塊，邊緣不光滑或部分光滑呈分葉狀，瘤體密度一般都高于腺體密度，鈣化，導管腺體結構紊亂或消失，皮膚增厚，輪廓不光整。增強后一般表現(xiàn)為明顯強化。主要用于： 1）評估晚期乳腺癌侵犯范圍； 2）患炎性乳癌、急性乳腺炎等不宜作加壓檢查時； 3）致密型乳腺、乳腺深部

9、病變X線難以顯示或僅部分邊緣顯示； 4）觀察腋窩及內(nèi)乳腫大淋巴結； 5）判斷晚期乳腺癌放化療效果； 6）乳腺癌患者手術后隨訪，檢出局部胸壁復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。,1.5.5超聲或X線立體定位及活檢,,?活檢方法選擇：?微創(chuàng)------經(jīng)皮： 細針穿刺(FNA) 粗針/空芯針 真空輔助旋切? 開放------外科手術： 切取 切除,1.5.5超

10、聲或X線立體定位及活檢,?活檢方法1）細針、空芯針穿刺活檢；2）超聲引導下的穿刺與活檢；3）超聲引導下的真空輔助旋切活檢；4）X線引導下三維立體真空輔助旋切活檢；5）MRI定位引導下的穿刺與活檢；6）術中超聲或X線引導下定位并置入金屬導線、外科切除活檢。,1.5.5.1細針穿刺活檢（FNA）,,1.5.5.1空芯針穿刺活檢,,1.5.5.2超聲引導下的穿刺與活檢,,1.5.5.2超聲引導下的穿刺與活檢,,1.5.5.2超聲

11、引導下的穿刺與活檢,,1.5.5.3超聲引導下的真空輔助旋切活檢,,? 可疑病變的活檢? 最大限度切除腫塊? 避免干擾今后隨訪? 保留功能,1.5.5.3超聲引導下的真空輔助旋切活檢,,1.5.5.4X線引導下三維立體真空輔助旋切活檢,,? 能取得更大、連續(xù)的組織標本? 依靠真空輔助準確定位目標病灶? 在活檢位置放置標記? 無需縫合? 單一切口,1.5.5.4X線引導下三維立體真空輔助旋切活檢,,1.5.5.4X線引導下三

12、維立體真空輔助旋切活檢,,?缺點：? 價格昂貴? 靠近胸壁病灶無法切除? 部分病人對設備發(fā)出的聲音有恐懼感? 輻射的影響? 坐位活檢時患者的耐受性（寧波有臥位設備）,1.5.5.5MRI定位引導下的穿刺與活檢（國內(nèi)只有瑞金醫(yī)院開展過，價格極其昂貴，目前已暫停）,,1.5.5.6術中超聲引導下或X線引導下定位并置入金屬導線、外科切除活檢,技術要點： 1）超聲或X線顯示下穿刺定位到位； 2）留置帶倒鉤的金屬定

13、位線； 3）估計鈣化灶的位置并設計切口（乳頭上方用平弧形切口，乳頭下方用放射狀切口）； 4）局部麻醉，外科切除送活檢； 5）切除術后應行超聲或X線檢查是否切凈； 6）如冰凍為癌，應立即根治性手術； 7）注意使用電刀時不要造成定位線折斷。,1.5.5.6.1術中超聲引導下定位并置入金屬導線、外科切除活檢,,1.5.5.6.1術中超聲引導下定位并置入金屬導線、外科切除活檢,,1.5.5.6.1術

14、中超聲引導下定位并置入金屬導線、外科切除活檢,,1.5.5.6.2術中X線引導下三維立體定位并置入金屬導線、外科切除活檢,,1.5.5.6.2術中X線引導下三維立體定位并置入金屬導線、外科切除活檢,,1.5.5.6.2術中X線引導下三維立體定位并置入金屬導線、外科切除活檢,,1.5.5.6.2術中X線引導下定位并置入金屬導線、外科切除活檢,,1.5.5.6術中超聲引導下或X線引導下定位并置入金屬導線、外科切除活檢,此手術安全

15、可靠，是臨床觸診陰性乳腺內(nèi)微小鈣化灶最可靠的診斷方法。超聲或X線準確的立體定位，外科完整的切除，病理正確的診斷是成功的關鍵。并發(fā)癥有：血管迷走神經(jīng)反應；定位線末端失蹤；定位線殘留；術后出血、血腫；感染等。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,0級（category 0）：評估不完全，無法判斷，需要召回，需結合其它影像學檢查進一步評估。1．有乳頭

16、溢液、不對稱增厚、皮膚及乳頭改變等臨床表現(xiàn)，而超聲無征象；2．臨床觸及腫塊，年齡大于20歲，超聲檢查有可疑征象或無特征，需乳腺鉬靶檢；3．超聲檢查及鉬靶檢查均無特征，需鑒別乳腺癌保乳術后形成的疤痕與復發(fā)病灶時，推薦磁共振檢查；4．確定治療前需最后評估者。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,1級(category 1)：陰性（negative

17、）臨床上無陽性體征，影像檢查未見異常，有把握判斷為正常。建議隨診時間為1年。例如：無腫塊、無結構紊亂、無皮膚增厚、無微鈣化等。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,2級(category 2)：良性征象(benign finding/findings)基本可以排除惡性。建議根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)隨診，隨訪時間半年至1年。例如：單純性囊腫；乳腺

18、內(nèi)淋巴結；乳腺假體植入；多次復查超聲，圖像變化不大，年齡小于40歲的纖維腺瘤或首次超聲檢查年齡小于25歲的纖維腺瘤；手術后結構欠規(guī)則，但多次復查超聲，圖像無變化；脂肪小葉。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,3級(category 3)：可能良性征象(probaly benign finding) ,惡性危險小于2% 。建議短期隨訪，隨訪時間3

19、至6個月并作其它進一步檢查。1．年齡小于40歲的實性橢圓形、邊界清、縱橫比小于1的腫塊，良性可能，惡性的危險性小于2%；2．考慮纖維腺瘤可能性大；3．經(jīng)過連續(xù)二至三年的復查，可將原先的3級（可能良性）改為2級（良性）；4．多發(fā)性復雜囊腫或簇狀小囊腫；5．瘤樣增生結節(jié)（屬不確定一類）。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,4級(catego

20、ry 4)：可疑惡性(suspicious abnormality)需病理學檢查明確，惡性危險性 3%-95%。影像學特征上不完全符合良性病變或有惡性特征均歸于此類，又細分為4A、4B、4C三級。4A級：傾向惡性可能性低。4B級：傾向惡性可能性中等。4C級：傾向惡性可能性高。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,4A級(category

21、4A)：低度惡性傾向。病理報告結果一般為非惡性，在良性活檢或細胞學檢查后應進行6個月或常規(guī)隨訪。例如：可觸及到的、局部界限清楚的實性腫塊，超聲特征提示為纖維腺瘤；可觸及到的復雜囊腫或可能的膿腫。4B級(category 4B)：中度惡性傾向。 屬于這個分級的病灶放射學和病理學有緊密相關性。部分界限清楚、部分界限不清的纖維腺瘤或脂肪壞死可進行隨訪，但乳頭狀瘤則可能需要切除活檢。4C級(category 4C)：高度惡性傾向。但不象 5

22、 級那樣，具有典型的惡性表像。例如：邊界不清的、不規(guī)則實質(zhì)性腫塊或新出現(xiàn)的簇狀細小多形性鈣化。該級病灶很可能會是惡性的結果。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,5級(category 5)：高度懷疑為惡性病變(high suggestive of malignancy)。惡性危險性大于 95%。超聲有特征性異常征象（惡性實性腫塊征象有三項以上）

23、，應積極考慮治療措施（如手術切除活檢）。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,6級：已活檢證實為惡性(known biopsy-proven)，包括術后復查病例。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,可疑病例： BI-RADS 0級或3級異常/

24、陽性病例：BI-RADS 4級或5級陰性病例： BI-RADS 1級或2級,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,體格檢查四大陽性體征：乳腺腫塊、不對稱性局限性增厚、乳頭溢血、皮膚乳頭改變。結合BUS檢查結果如何評估：BUS BI-RADS 4類和5類直接活檢。 0級或3級進一步做乳腺X線檢查，再

25、根據(jù)乳腺X線BI-RADS分類決定隨訪、活檢或再進一步檢查。MG的最大優(yōu)勢：是發(fā)現(xiàn)細小鈣化灶，可發(fā)現(xiàn)以鈣化為表現(xiàn)的導管原位癌，與BUS互補，可提高早期乳腺癌的檢出率。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,BUS 0級和3級加作MG后仍0級和3級，如何綜合評估？1.簡單處理：3-6月復查，有進展則活檢。2.分類處理：（年齡和腫塊是重要因素）

26、 BUS 0級 MG 0-2級：乳頭溢血做乳管鏡；其他情況作MRI檢查；3-6月復查；必要時可視病灶可考慮活檢 。 BUS 0級 MG 3級：乳頭溢液血做乳管鏡；其他情況MRI ；6月復查；必要時可視病灶可考慮活檢。 BUS 3級 MG 0-2級：40-49歲考慮微創(chuàng)活檢，50歲以上建議微創(chuàng)活檢；其他3-6月復查。 BUS 3級 MG 3級：考慮微創(chuàng)活檢；或3-6月隨診。,

27、乳腺纖維腺瘤病人以下情況適于手術治療,1.老年病人或家族有乳腺癌病史者；2.妊娠前和妊娠后發(fā)現(xiàn)纖維腺瘤；3.較大的纖維腺瘤，如青少年乳腺纖維腺瘤直徑可發(fā)展至10cm 以上；4.某些病人對此疾病有焦慮，手術意愿強烈，也可考慮手術。手術原則應將腫瘤連同其包膜完整切除，以周圍包裹少量正常乳腺組織為宜，以免殘留部分腫瘤包膜。對較小的纖維腺瘤，處理意見尚不統(tǒng)一。,二、乳腺癌治進展療------觀念的轉(zhuǎn)變,,二、乳腺癌治進展療----

28、--觀念的轉(zhuǎn)變,,二、乳腺癌治進展療------觀念的轉(zhuǎn)變,保乳VS.全乳切除：經(jīng)過20年的隨訪結果顯示，腫塊切除與全乳切除有著相同的生存率。腫塊切除與放療在技術上得到改善：10年局部復發(fā)率降低到2-5%。,三、保乳手術,3.1 原則：局部腫瘤的控制和保留乳房的美觀。 3.2 適應癥： 1) 早期癌（0期、I期和II期中T小于等于3cm），且臨床無腋淋巴結轉(zhuǎn)移者； 2) 對腫瘤較大，患者有強烈保乳愿望的，經(jīng)全面檢查無遠

29、處及區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，可經(jīng)術前化療使腫塊縮小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2至4個周期的化療，若仍大于3cm則行改良根治術。,三、保乳手術,3.3 禁忌癥： 1） 多中心分布：2個或多個癌灶在不同象限；鉬靶顯示散在的惡性鈣化灶； 2） 患側(cè)乳腺曾接受過放射治療； 3） 婦娠期間； 4） 手術切緣無法達到陰性。,,三、保乳手術,3.4 保乳術式： 1）乳房象限切除術：切除腫瘤所在部位的1/4乳房，包括腫瘤表面的

30、皮膚，腺體切緣距腫瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整塊切除，這是保乳手術規(guī)范的術式； 2）腫塊切除：只切除原發(fā)腫瘤及其周圍1cm的正常腺體，不切除皮膚及胸肌筋膜； 3）均需行腋清術； 4）國人女性乳房普遍偏小，腫塊切除較為實用。象限切除易造成乳房變形，影響術后乳房的美觀效果。,,三、保乳手術,3.5 切口： 按美國全國外科乳腺癌及腸癌輔助治療計劃（NSABP）推薦：腫瘤切除與腋窩解剖分別做切口。 1）乳

31、頭上方：以乳頭為中心的平弧形切口或橫切口； 2）乳頭下方：以乳頭為中心的放射狀切口或弧形切口； 3）腋窩解剖設計為平行于腋褶線的橫弧形切口（長約5～6cm，前端不應超過胸大肌外側(cè)，后端不超過背闊外側(cè)）。,,三、保乳手術,3.6 切緣： 1、2、3cm不等 要求：鏡下切緣無腫瘤細胞浸潤,,三、保乳手術,3.7 淋巴結清掃范圍： level I： 背闊肌前緣至胸小肌外緣。 II： 胸小

32、肌外緣至胸小肌內(nèi)緣。 III：胸小肌內(nèi)緣至腋V入口處，（halsted韌帶） 1） 保乳手術清掃腋窩淋巴結數(shù)目平均要求在10個以上。 2） 大于10個比小于10個腋窩淋巴結清掃，其局部復發(fā)率及遠期生存率前者明顯優(yōu)于后者。 3） 尋找淋巴結：組織學檢查，必要時脂肪溶解。,,三、保乳手術,3.8 最大的顧慮：腫瘤的復發(fā) 3.9 把握好三個關鍵環(huán)節(jié)： 1） 嚴格掌握保乳治療的適應癥和

33、禁忌癥； 2） 良好的手術操作； 3） 放療技術。 術前乳房X線鉬靶為保乳患者的必檢項目。,,三、保乳手術,3.10 術后放療： 1) 是防止保乳手術后局部復發(fā)的重要手段，放療可消除亞臨床癌灶。根治性放療應照射乳腺區(qū)域和區(qū)域淋巴結引流區(qū)。 2) 腋清如無淋巴結轉(zhuǎn)移：則可不照射淋巴引流區(qū)，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金屬標記。未作腋清的：需照射腋窩區(qū)域。 3) 保乳術后應盡早開始放療，最遲不超過術后6周，

34、否則影響局部控制率和遠期生存率。,,三、保乳手術,3.11 化療和內(nèi)分泌治療：在保乳術后是否應用全身輔助治療應根據(jù)病理組織學結果來決定，保乳術后放療后應用全身輔助治療可降低局部復發(fā)率。腋淋巴結陰性，給予個體化治療。對于高危因素，如小于等于35歲，淋巴結轉(zhuǎn)移大于等于4個，病理組織可見脈管瘤栓或骨髓微轉(zhuǎn)移，應考慮術后先行化療后放療再化療。并根據(jù)ER、PR受體狀況，應用內(nèi)分泌治療。,,三、保乳手術,3.12 保乳術后的局部復發(fā)：保乳

35、時充分考慮復發(fā)的危險因素：如年齡、腫瘤本身因素，手術切緣，放射劑量是否適度，全身輔助治療的選擇。一旦發(fā)現(xiàn)復發(fā)，應積極采取補救措施，如再次手術，局部放療，全身輔助治療。,四、前哨淋巴結活檢,4.1 定義：是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結中最先接受引流，最早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的淋巴結。4.2 意義：淋巴轉(zhuǎn)移可以按預測順序轉(zhuǎn)移，先SLN，后到遠處淋巴結轉(zhuǎn)移。4.3 歷史：1977年，Cabanas首先發(fā)明前哨淋巴結。1993年Krag率先將前哨淋巴結引

36、入乳腺癌外科治療中，開創(chuàng)了乳腺癌前哨淋巴結檢測的先河。前哨淋巴結活檢是乳腺癌外科治療的一次革命，現(xiàn)正成為國內(nèi)外腫瘤臨床研究的熱點。,四、前哨淋巴結活檢,,四、前哨淋巴結活檢,4.4 目的：乳腺癌前哨淋巴結活檢( sentinel lymph node biopsy , SLNB) ：能較準確的評估腋窩淋巴結狀態(tài)、最大限度地保證患側(cè)上肢功能， 提高患者生活質(zhì)量。4.5 適應癥：適用于臨床體檢腋淋巴結陰性的乳腺癌患者，T1-2 N0M0特

37、別是準備實施保留乳房手術的患者，當原發(fā)腫瘤直徑小于2cm時，前哨淋巴結活檢預測腋淋巴結有無轉(zhuǎn)移的準確性可接近100％。,四、前哨淋巴結活檢,4.6 禁忌癥： 1）臨床檢查腋淋巴結腫大者； 2）乳腺多原發(fā)病灶； 3）患側(cè)或腋窩接受過放療； 4）既往乳腺或腋窩曾行手術； 5）妊娠哺乳期乳癌； 6）示蹤劑過敏。,四、前哨淋巴結活檢,4.7 方法： 1）染料法：過敏發(fā)生率1％，有三種：專利蘭、異硫蘭、美蘭。將2-

38、5ml注射于腫瘤表面的皮下皮內(nèi)，腫瘤部位，四周和乳暈區(qū)，乳暈下4點，充分按摩5-10分鐘，15-20分鐘即可尋找前哨淋巴結，一般1-6個，平均2-3個。 優(yōu)點：無放射污染，簡單實用，不需特殊設備，成本低。 缺點：假陰性率高。 2）核數(shù)法：99mTC標記的硫膠體、銻膠體、蛋白膠體，注射法同上，但報道以皮內(nèi)皮下居多。病人仰臥，腫瘤周圍皮膚距癌0.1-0.2cm處，標出上下左右4點，每點皮下注射0.1ml，局切術后注射于活檢

39、腔周圍的皮下。 3）聯(lián)合法,四、前哨淋巴結活檢,4.8 病理學檢查： 1） 組織學：術中快速冰凍切片，印片細胞學檢查，診斷率低，假陽性率高。術后石蠟，連續(xù)切片法檢測以提高檢出率，降低假陽性率。連續(xù)切片免疫組化可提高檢出率，檢出微小癌轉(zhuǎn)移。 2） 細胞學：印片細胞學檢查，陽性率可達78％-98％，但提供細胞數(shù)量太少最好與免疫組化聯(lián)合。 3） 分子生物學：運用RT-PCR技術，檢出微小轉(zhuǎn)移。,四、前哨淋巴結活檢,4

40、.9 存在的問題：假陰性 治療不足！美國臨床腫瘤學會（ASCO）曾分析了包括10454 例病人的69 項SLN 研究，其中完成觀察8059例，結果顯示平均假陰性率8.4％ (0～29％)。,四、前哨淋巴結活檢,常見原因： 跳躍式轉(zhuǎn)移或淋巴管阻塞（顯影困難） 檢測到的SLN 并非真正的SLN（定位困難） 病理學檢查誤差降低有效途徑：經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師（學習曲線）聯(lián)合應用不同的示蹤劑并采用不同的注射途徑獲取較多的淋巴