缺血性卒中臨床評(píng)估診斷和治療ppt課件

1、急性缺血性卒中 －臨床評(píng)估、診斷和治療,1,2,Lancet 2013:中國(guó)是全世界卒中發(fā)病率最高的國(guó)家之一，與蒙古、俄羅斯構(gòu)成重要的發(fā)病帶,Lancet. 2014;383(9913):245-55,2010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率（每100,000患者·年）,,3,Lancet 2013: 中國(guó)卒中死亡率低于蒙古和俄羅斯，是世界卒中死亡的次高地帶,Lanc

2、et. 2014;383(9913):245-55,2010年按年齡調(diào)整后的卒中死亡率（每100,000患者·年）,,4,GBD2010研究提示：卒中是我國(guó)第一位的死亡原因和致殘?jiān)?Lancet 2013;381:1987-2015,,DALY：殘疾調(diào)整生命年,死亡原因,,GBD：全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害及危險(xiǎn)因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病,5,縣級(jí)醫(yī)院提高腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!,中國(guó)心血管病報(bào)告2012.,1

3、993-2008年中國(guó)城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢(shì),患病率(‰),死亡率(‰),2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢(shì)比較,2012年中國(guó)心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市,6,7,缺血性卒中是異質(zhì)性強(qiáng)的綜合征,8,腦血管病既是急癥也是慢病,,9,基于發(fā)病時(shí)間的缺血性卒中患者診療管理,10,超急性期（4.5H內(nèi)）的評(píng)價(jià)與治療,11,關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn),牢記：時(shí)間就是大腦！,12,神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)——NIHSS,

4、13,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評(píng)價(jià),豆?fàn)詈四：?MCA高密度征,腦溝消失,島帶征,,,腦梗死超早期CT表現(xiàn),14,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評(píng)價(jià),腦梗死超早期CT表現(xiàn),15,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評(píng)價(jià),窗寬80/窗位35,窗寬20/窗位30,24小時(shí)后復(fù)查,,,,16,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評(píng)價(jià),腦梗死超早期MRI表現(xiàn)：,17,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 246-257,缺血性卒

5、中超急性期（0-4.5h）評(píng)價(jià),是否能夠靜脈溶栓？,18,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評(píng)價(jià),是否能夠靜脈溶栓？,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 246-257,19,發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)溶栓適應(yīng)證和禁忌證,,,,rtPA溶栓需補(bǔ)充排除標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評(píng)價(jià),是否能夠靜脈溶栓？,20,缺血性卒中超急性

6、期（0-4.5h）治療,缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)給予靜脈rtPA 治療（0.9mg/kg，最大劑量 90mg）（I，A）適合靜脈rtPA 溶栓的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴(lài)性，應(yīng)盡快開(kāi)始。到院-用藥時(shí)間（團(tuán)注給藥時(shí)間）應(yīng)在60 分鐘內(nèi)（I，A）（新建議）卒中3-4.5 小時(shí)的患者，應(yīng)給予靜脈rtPA 治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I ，B）卒中起病時(shí)有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于

7、卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rtPA 是合理的。（IIa ，C）,Stroke. published online January 31, 2013,21,一般處理,(185/110mmHg or 220/120mmHg),(140-180mg/dl or 7.8-10.3mmol/L),22,靜脈溶栓,23,靜脈溶栓：一般注意事項(xiàng),密切監(jiān)測(cè)BP最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺溶栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初

8、24h盡量避免下鼻飼管最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制劑,24,靜脈溶栓：注意事項(xiàng),出現(xiàn)下列情況，停止輸注:過(guò)敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化 ：意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分）病情加重（NIHSS增加 >4 points）BP >185/110 mm Hg 持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血腦出血,25,靜脈溶栓：癥狀?lèi)夯奶幚?評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安

9、排急診CT急查凝血象：纖維蛋白原, PT, PTT, FBC必要時(shí)可由血液實(shí)驗(yàn)室檢查血小板功能等特殊指標(biāo),26,急性期（4.5H-9H內(nèi)）的評(píng)價(jià)與治療,27,缺血半暗帶,缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％缺血半暗帶血流減少到正常的40－15％,Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4:

10、399-415,28,缺血性卒中急性期評(píng)價(jià),多模式CT,24小時(shí)后復(fù)查,窄窗,29,缺血性卒中急性期評(píng)價(jià),多模式MRI,TTP,MTT,CBV,CBF,30,缺血性卒中急性期治療,靜脈溶栓：4.5-9小時(shí)（多模式MRI/CT指導(dǎo)下的擴(kuò)時(shí)間窗靜脈溶栓：梗死面積＜中動(dòng)脈區(qū)1/3，ICA末端或MCA1-2閉塞，PWI/DWI錯(cuò)配區(qū)＞1.2 ）動(dòng)脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)機(jī)械取栓： 8小時(shí)內(nèi)螺旋取栓器（Merci、Penumbra系統(tǒng)）支架取栓器

11、（Solitaire和Trevo取栓器）支架置入術(shù)：8小時(shí)內(nèi),31,平衡的科學(xué)與藝術(shù),風(fēng)險(xiǎn)與獲益（出血、側(cè)枝）時(shí)間與組織（病理生理狀態(tài)與時(shí)間成本）循證與個(gè)體化,32,亞急性期（9H-1W內(nèi)）的評(píng)價(jià)與治療,33,缺血性卒中亞急性期評(píng)估（12h-1W）,臨床心臟、血管、神經(jīng)評(píng)價(jià)腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)腦供血?jiǎng)用}評(píng)價(jià)其它血管床評(píng)價(jià)心臟相關(guān)檢查常見(jiàn)危險(xiǎn)因素篩查內(nèi)科并發(fā)癥評(píng)價(jià)卒中預(yù)防：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)卒中結(jié)局預(yù)測(cè),34,缺血性卒中亞急性

12、期評(píng)估,臨床心臟、血管、神經(jīng)評(píng)價(jià)病史雙上肢血壓測(cè)量頸部血管觸診、聽(tīng)診周?chē)鷦?dòng)脈檢查心臟聽(tīng)診NIHSS,35,缺血性卒中亞急性期評(píng)估,腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)（推測(cè)發(fā)病機(jī)制）低灌注-栓子清除能力下降？栓塞？穿支病變？混合機(jī)制？,36,缺血性卒中亞急性期評(píng)估,腦供血?jiǎng)用}評(píng)價(jià)：狹窄程度斑塊穩(wěn)定性,37,缺血性卒中亞急性期評(píng)估,其它血管床評(píng)價(jià)：,頸動(dòng)脈超聲檢查IMT和斑塊,MRI檢查主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊,CT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分,踝臂指

13、數(shù),超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性,,,,,,,,,,,,,38,缺血性卒中亞急性期評(píng)估,心臟相關(guān)檢查：是否存在房顫心臟結(jié)構(gòu)提示心源性卒中的臨床和影像STAF評(píng)分,39,STAF評(píng)分,Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8,,STAF≥5分診斷為心源性卒中敏感性=89%特異性=88%,40,心臟檢查,左心房附壁血栓,卵圓孔未閉,EKGHOLTERTTETEE發(fā)泡試驗(yàn),41,缺血性卒中亞急性期評(píng)估,常

14、見(jiàn)危險(xiǎn)因素篩查,人群歸因風(fēng)險(xiǎn)比(%),O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,42,缺血性卒中亞急性期評(píng)估,內(nèi)科并發(fā)癥評(píng)價(jià)卒中后肺炎卒中后消化道出血卒中后DVT缺血性腦水腫出血轉(zhuǎn)化癇性發(fā)作卒中后抑郁,43,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防評(píng)價(jià)：Essen評(píng)分,高危卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％,中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％,極高危,CAPRIE Steering Committee

15、. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,“從二級(jí)預(yù)防的角度看，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分?！?44,2011 中國(guó)CISS分型,,缺血性卒中,,大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA),,心源性

16、(CS),,穿支動(dòng)脈病變(PAD),,其他原因(OE),,原因不明(UE),,主動(dòng)脈弓,,顱內(nèi)/外動(dòng)脈,,載體動(dòng)脈（狹窄或血栓）堵塞穿支,,動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,,低灌注/栓子清除減少,,混合機(jī)制,45,載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈,因基底動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動(dòng)脈，造成腦干穿支動(dòng)脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶,46,動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側(cè)頸動(dòng)脈存在易

17、損斑塊，考慮此梗死灶為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險(xiǎn)因素）,47,低灌注/栓子清除下降,左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段嚴(yán)重狹窄，造成左側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶。,48,混合機(jī)制,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞，造成左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內(nèi)分水嶺及左額葉梗死灶形成，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機(jī)制的混合。,,49,隱源性缺血性卒中(cryptogenic stroke),2024/3/29,國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病

18、臨床醫(yī)學(xué)研究中心,經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)檢查程序仍然不能發(fā)現(xiàn)病因的缺血性卒中,合適的腦影像（MRI或重復(fù)CT)腦血管影像 (MRA,CTA,CD+TCD或血管造影）12導(dǎo)心電圖和遠(yuǎn)程心電圖使用發(fā)泡劑的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C,50,隱源性卒中的原因（1）：心源性,常見(jiàn),PFO房間隔缺損房間隔瘤（ASA)房顫心瓣膜病局灶性心肌運(yùn)動(dòng)障礙左房擴(kuò)大,不常見(jiàn),右房希阿里氏網(wǎng)優(yōu)勢(shì)腔靜脈瓣（血液從腔靜脈直接進(jìn)

19、入右心房）右心房自發(fā)回波收縮心室血栓左房附壁血栓擴(kuò)張性心肌病縮窄性心肌病Takotsubo綜合癥左室過(guò)度小梁形成心內(nèi)膜纖維化心房異常索左房黏液瘤,2024/3/29,51,隱源性卒中的原因（2）：肺和血管,肺,Rendu-Osler遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張（肺動(dòng)靜脈短路引起的異常栓塞）,血管,動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈（主動(dòng)脈），小動(dòng)脈Fabry病主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層的附壁血栓,2024/3/29,52,隱源性卒中的原因（

20、3）：凝血性疾病,動(dòng)脈高凝狀態(tài),抗磷脂抗體綜合征Lp(a)升高組織因子突變高同型半胱氨酸血癥,靜脈高凝狀態(tài),遺傳性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突變活化蛋白C（APC)抵抗纖溶系統(tǒng)異常(纖溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遺傳性高同型半胱氨酸血癥因子X(jué)IIII多態(tài)性獲得性獲得性高同型半胱氨酸血癥腫瘤,2024/3/29,53,隱源性卒中診斷流程,2024/3/