《運(yùn)動治療技術(shù)》第三篇 關(guān)節(jié)松動技術(shù)(概述)

1、第三章 關(guān)節(jié)松動技術(shù),,關(guān)節(jié)松動技術(shù),學(xué)習(xí)要點(diǎn)：掌握關(guān)節(jié)松動技術(shù)的概念、手法分級、操 作程序以及上肢、下肢和脊柱關(guān)節(jié)的操作技術(shù)。熟悉關(guān)節(jié)松動技術(shù)的治療作用及臨床應(yīng)用。了解關(guān)節(jié)松動技術(shù)的發(fā)展歷史。,第一節(jié) 概述,關(guān)節(jié)松動技術(shù)(mobilization)為西方現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)中的基本技能之一，主要用來治療關(guān)節(jié)功能障礙如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限或關(guān)節(jié)僵硬的一種非常實(shí)用、有效的手法操作技術(shù)。它類似于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的推拿術(shù)，但在理論體系

2、、手法操作及臨床應(yīng)用中，二者均有較大的區(qū)別。,關(guān)節(jié)松動技術(shù)與推拿的區(qū)別,我國，推拿又稱按摩，二者所指相同。但在西方治療技術(shù)中，推拿與按摩是兩個完全不同的概念。西方的按摩術(shù)(massage)是指作用于皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的手法操作，其手法比較簡單，臨床上常用來治療軟組織損傷。 西方的推拿術(shù)(manipulation)是指作用于脊柱及四肢關(guān)節(jié)的一種快速、小范圍的手法操作，多在關(guān)節(jié)活動的終末端，乘病人不注

3、意而突然發(fā)力，臨床上主要用于治療脊柱小關(guān)節(jié)紊亂、椎問盤突出、四肢關(guān)節(jié)脫位后的復(fù)位等。,關(guān)節(jié)的分類,單軸關(guān)節(jié)：包括滑車關(guān)節(jié),車軸關(guān)節(jié) 雙軸關(guān)節(jié)：橢圓形關(guān)節(jié),鞍狀關(guān)節(jié) 多軸關(guān)節(jié)：球窩關(guān)節(jié),杵臼關(guān)節(jié),平面關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)的運(yùn)動類型,生理運(yùn)動:是指關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的運(yùn)動，如關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動，可以主動完成，也可以被動完成，手法操作時即由治療者被動完成。 附屬運(yùn)動:關(guān)節(jié)在自身及其周圍

4、組織允許的范圍內(nèi)完成的運(yùn)動，是維持關(guān)節(jié)正?；顒硬豢扇鄙俚囊环N運(yùn)動。一般不能主動完成，需要其他人或?qū)?cè)肢體幫助才能完成。例如：一個人不能主動地使任何一個關(guān)節(jié)發(fā)生分離，不能使筋骨發(fā)生側(cè)方移位，或者，使相鄰的腕骨或肋骨發(fā)生前后方向的滑動,但借助于他人的幫助或?qū)?cè)手的幫助，可以很容易完成上進(jìn)活動，這些活動就屬于關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動。 任何一個關(guān)節(jié)都存在著附屬運(yùn)動。當(dāng)關(guān)節(jié)因疼痛、僵硬而限制了活動時，其生理運(yùn)動和附屬運(yùn)動均受到影響。在

5、生理運(yùn)動恢復(fù)后，如果關(guān)節(jié)仍有疼痛或僵硬，可能附屬運(yùn)動尚未完全恢復(fù)正常。通常，在改善生理運(yùn)動之前，先改善附屬運(yùn)動，而附屬運(yùn)動的改善，又可以促進(jìn)生理運(yùn)動的改善。,關(guān)節(jié)運(yùn)動的種類(常用手法),擺動(oscillate):骨的杠桿樣運(yùn)動叫擺動。關(guān)節(jié)的擺動包括屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)，即通常所說的生理運(yùn)動。擺動時要固定關(guān)節(jié)近端，關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端作往返運(yùn)動。擺動必須在關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)到正常的60％時才可應(yīng)用。例如，肩關(guān)節(jié)前屈的擺動手法，至少要在肩前屈達(dá)到10

6、0。時才能應(yīng)用。如果沒有達(dá)到這一范圍，應(yīng)先用附屬運(yùn)動的手法來改善。,關(guān)節(jié)運(yùn)動的種類(常用手法),滾動(roll):當(dāng)一塊骨在另一塊骨表面發(fā)生滾動時，兩塊骨的表面形狀必然不一致，接觸點(diǎn)同時變化，所發(fā)生的運(yùn)動為成角運(yùn)動。不論關(guān)節(jié)表面凹凸程度如何，滾動的方向總是朝向成角骨運(yùn)動的方向。關(guān)節(jié)功能正常時，滾動并不單獨(dú)發(fā)生、一般伴隨著關(guān)節(jié)的滑動和旋轉(zhuǎn)。,關(guān)節(jié)運(yùn)動的種類(常用手法),,,滾動發(fā)生原理,滾動方向的變化A、在凹面上 B、在凸面上,關(guān)節(jié)

7、運(yùn)動的種類(常用手法),滑動: 當(dāng)一塊骨在另一塊骨上滑動時,如為單純滑動，兩骨表面形狀必須一致．或是平面，或是曲面,如果是曲面，兩骨表面的凹凸程度必須相等。 滑動時，一側(cè)骨表面的同一個點(diǎn)接觸對側(cè)骨表面的不同點(diǎn)。 滑動方向取決于運(yùn)動骨關(guān)節(jié)面的凹凸形狀。運(yùn)動骨關(guān)節(jié)面凸出，滑動方向與成角骨運(yùn)動方向相反；運(yùn)動骨關(guān)節(jié)面凹陷，滑動方向與成角骨運(yùn)動方向相同(凹凸定律)。 關(guān)節(jié)表面形狀越接近，運(yùn)動時，一塊骨在另一塊骨

8、表面的滑動就越多，形狀越不一致，滾動就越多。 臨床應(yīng)用時，由于滑動可以緩解疼痛，合并牽拉可以松解關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)放松，改善關(guān)節(jié)活動范圍，因此用得較多。而滾動手法可以擠壓關(guān)節(jié),單獨(dú)用的較少。,關(guān)節(jié)運(yùn)動的種類(常用手法),滾動發(fā)生原理A、平面滑動 B、曲面滑動,關(guān)節(jié)運(yùn)動的種類(常用手法),滑動方向與成骨角運(yùn)動方向的關(guān)系A(chǔ).滑動方向與成骨角運(yùn)動方向相反B.滑動方向與成骨角運(yùn)動方向相同,關(guān)節(jié)運(yùn)動的種類(常用手法

9、),旋轉(zhuǎn):指移動骨在靜止骨表面繞旋轉(zhuǎn)軸轉(zhuǎn)動。 旋轉(zhuǎn)時，移動骨表面的同一點(diǎn)作圓周運(yùn)動。旋轉(zhuǎn)常與滑動和滾動同時發(fā)生，很少單獨(dú)作用。 不同關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的位置不同：盂肱關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)軸經(jīng)肱骨頭中心并垂直于關(guān)節(jié)盂。這種旋轉(zhuǎn)與生理運(yùn)動的旋轉(zhuǎn)不同，生理運(yùn)動的旋轉(zhuǎn)是肱骨圍繞自身長軸轉(zhuǎn)動。同樣，髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)是股骨頭繞著經(jīng)過股骨頭中心，并垂直于髖臼的旋轉(zhuǎn)袖轉(zhuǎn)動,而前臂聯(lián)合關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)與生理運(yùn)動中的旋轉(zhuǎn)相同，都是橈骨繞尺骨轉(zhuǎn)動。,關(guān)節(jié)運(yùn)動的種類(常用手法),

10、不同關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的位置示意圖A.盂肱關(guān)節(jié) B.髖關(guān)節(jié) C.前臂聯(lián)合關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)運(yùn)動的種類(常用手法),分離和牽拉:統(tǒng)稱為牽引。當(dāng)外力作用使構(gòu)成關(guān)節(jié)兩骨表面呈直角相互分開時，稱分離或關(guān)節(jié)內(nèi)牽引，當(dāng)外力作用于骨長軸使關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端移位時，稱牽拉或長軸牽引。 分離和牽拉的最大區(qū)別在于分離時外力要與關(guān)節(jié)面垂直．同時，兩骨關(guān)節(jié)面必須分開；牽拉時，外力必須與骨的長軸平行，關(guān)節(jié)面可以不分開。,關(guān)節(jié)運(yùn)動的種類(常用手

11、法),分離和牽拉的區(qū)別A .盂肱關(guān)節(jié)的牽拉 B .盂肱關(guān)節(jié)的分離,手法分級,關(guān)節(jié)松動技術(shù)的一個最大特點(diǎn)是對操作者施加的手法進(jìn)行分級。 這種分級具有一定的客觀性，使治療者在工作中有比較一致的共同語言，不僅可以用于記錄治療結(jié)果，比較不同級別手法的療效，也可以用于臨床研究。 手法分級中以澳大利亞麥特蘭德(Maitland)的4級分法比較完善，應(yīng)用較廣。,手法分級,麥持蘭德根據(jù)關(guān)節(jié)的可

12、動范圍和操作時治療者應(yīng)用手法的幅度大小分為四級: I級；治療者在病人關(guān)節(jié)活動的起始端，小范圍、節(jié)律性地來回松動關(guān)節(jié)。 II級；治療者在病人關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來回松動關(guān)節(jié)，但未接觸關(guān)節(jié)活動的起始和終末端。 III級：治療者在病人關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)．大范圍、節(jié)律性地來回松動關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)同圍軟組織的緊張。IV級：治療者在病人關(guān)節(jié)活動的終末端、小范圍，節(jié)律性地來回松動關(guān)節(jié)，每次均接

13、觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)同圍軟組織的緊張。,手法分級,,手法分級應(yīng)用,4級手法中，I , I I級用于治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動受限, I I I級用于治療關(guān)節(jié)疼痛并件有僵硬, I V級用于治療關(guān)節(jié) 因周圍組織粘連、攣縮而引起的關(guān)節(jié)活動受限。 手法分級可用于關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動和生理運(yùn)動。當(dāng)用于附屬運(yùn)動治療時，I—I V級手法皆可選用。而用生理運(yùn)動治療時，關(guān)節(jié)活動范圍要達(dá)到正常的60％才可以應(yīng)用，因此，多用I I I

14、, I V級，極少用I級手法。 手法分級范圍隨著關(guān)節(jié)可動范圍的大小而變化，當(dāng)關(guān)節(jié)活動范圍減少時，分級范圍相應(yīng)減小，當(dāng)治療后關(guān)節(jié)活動范圍改善時．分級范圍也相應(yīng)增大。,治療作用,(1)生理效應(yīng):通過力學(xué)和神經(jīng)作用而達(dá)到。關(guān)節(jié)松動可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)。當(dāng)關(guān)節(jié)因腫脹或疼痛不能進(jìn)行全范圍活動時，關(guān)節(jié)松動可以緩解疼痛，防止因活動減少引起的關(guān)節(jié)退變，這些是關(guān)節(jié)松動的力學(xué)作用。關(guān)節(jié)松動的神經(jīng)作用

15、表現(xiàn)在松動可以抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾。,治療作用,(2)保持組織的伸展性：關(guān)節(jié)松動技術(shù)，特別是 I I I, I V級手法，由于直接牽拉了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，因此，可以保持或增加其伸展性，改善關(guān)節(jié)的活動范圍。 (3)增加本體反饋：本體感受器位于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊和肌健內(nèi)，傳入神經(jīng)將關(guān)節(jié)感受器接受到的沖動傳入到中樞神經(jīng)，增加位置覺和運(yùn)動覺。目前認(rèn)為，關(guān)節(jié)松動可以提供下列感覺信息；關(guān)節(jié)的靜止位置和運(yùn)動速度及其變化，關(guān)節(jié)運(yùn)動的方向，

16、肌肉張力及其變化。,臨床應(yīng)用,適應(yīng)證：關(guān)節(jié)松動技術(shù)主要適用于任何因力學(xué)因素(非神經(jīng)性)引起的關(guān)節(jié)功能障礙，包括：小關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣。可逆性關(guān)節(jié)活動降低。 進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動受限。 功能性關(guān)節(jié)制動。 對進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動受限和功能性關(guān)節(jié)制動，關(guān)節(jié)松動技術(shù)的主要作用是維持現(xiàn)有的活動范圍，延緩病情發(fā)展．預(yù)防因不活動引起的不良影響。,臨床應(yīng)用,禁忌證：關(guān)節(jié)活動已經(jīng)過度外傷或疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹(滲出增加)關(guān)節(jié)的炎癥惡性疾病未愈

17、合的骨折,操作程序,患者體位：病人應(yīng)處于一種舒適、放松、無疼痛的體位，通常為臥位或坐位．盡量暴露治療的關(guān)節(jié)并使其放松，以達(dá)到最大范圍的松動。治療師位置：治療者應(yīng)靠近治療的關(guān)節(jié)，一手固定關(guān)節(jié)的一端，一手松動另一端。治療前的評估： 手法操作前，對擬治療的關(guān)節(jié)先進(jìn)行評估，分清具體的關(guān)節(jié)．找出存在的問題(疼痛、僵硬及其程度)。根據(jù)問題的主次，選擇有針對性的手法。每一種手法反復(fù)操作1分鐘，同一種手法每次治療可以應(yīng)用2～3次，然后再次評估。,操

18、作程序,手法操作的運(yùn)動方向：操作時手法運(yùn)用的方向可以平行于治療平面，也可以垂直于治療平面。治療平面是指垂直于關(guān)節(jié)面中點(diǎn)旋轉(zhuǎn)軸線的平面。 一般來說，關(guān)節(jié)牽引垂直于治療平面，關(guān)節(jié)滑動和分離牽引平行治療平面。,治療平面,,治療平面與手法操作的運(yùn)動方向A.治療平面 B.牽引方向 C.滑動方向,手法操作的程度,不論是附屬運(yùn)動還是生理運(yùn)動，手法操作均應(yīng)達(dá)到關(guān)節(jié)活動受限處。 治療疼痛時，手法應(yīng)達(dá)到痛

19、點(diǎn)，但不超過痛點(diǎn)。 治療僵硬時，手法應(yīng)超過僵硬點(diǎn)。 操作中，手法要平穩(wěn)，有節(jié)奏，持續(xù)30秒至1分鐘。 不同的松動速度產(chǎn)生的效應(yīng)不同，小范圍、快速度可抑制疼痛；大范圍、慢速度可緩解緊縮。,治療反應(yīng),手法治療可以引起疼痛，輕微的疼痛為正常的治療反應(yīng)。 治療后24小時疼痛仍不減輕，甚至增加，說明治療強(qiáng)度過大或持續(xù)時間過長，應(yīng)降低治療強(qiáng)度或縮短治療時間。,激惹性(irritabilit