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1、受理編號：魯衛(wèi)醫(yī)申字()第號受理日期：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(章)登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)法定代表人(章)(主要負(fù)責(zé)人)申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制管部門填寫。五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由衛(wèi)生行政部門填寫。附表61(一)申請變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請變更登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式合計(jì)：合計(jì)：注冊資金固定資金固定資金(資本)流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床
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