急腹癥的診斷和鑒別診斷ppt課件

1、,急腹癥的診斷與鑒別診斷,概念：腹腔內、盆腔內和腹膜后組織或臟器發(fā) 生急劇病理變化，急性腹痛為主要表現(xiàn)特點: 發(fā)病急、進展快、變化多和病情重要求: 早期診斷、緊急處理,,基本特點,跨學科跨專業(yè)知識 邏輯的分析方法 診斷正確、及時 基本確定疾病的病理改變過程,,,,,,課題------急腹癥

2、 題目---腹痛 目的明確 收集資料 病史 再收集資料 特種檢查

3、 提出假說 診斷 驗證 觀察、治療、手術,,,,,,,,,,,,腹痛的一般知識,引起腹痛疾病因素 炎癥

4、 潰瘍腹腔臟器 穿孔 的病變 阻塞和扭轉 血管病變,,,,,,,,,,胸部疾病腹外臟器及 變態(tài)反應性疾病全身性疾病 中毒及代謝性

5、 神經精神系統(tǒng)疾病,,,,,,,腹痛機制,肌肉痙攣性收縮 腔內壓力升高，伸展擴張 包膜牽張

6、 疼痛部位不明顯,,,,內臟性疼痛,,,軀體性疼痛 皮膚、橫紋肌 腸系膜根部 腹膜壁層 疼痛定位清楚,,,,,牽涉痛嚴重機械性刺激炎癥 血行障礙

7、 非病變部位的疼痛,,,,,癥狀,飲食腹痛的誘因 活動 特殊經歷 發(fā)病急緩 開始腹痛到嚴重程度的間隔時間,,,,,,,持續(xù)性腹痛腹痛的性質

8、 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重 陣發(fā)性腹痛持續(xù)性加重 刀割樣、針刺樣、火灼樣、鉆頂 樣疼痛對診斷無特殊價值,,,,,,,疼痛部位與病變的關系腹痛

9、部位 腹內病變 腹外病變右上腹 肝、膽、胰頭部疾病 右下葉肺炎 十二指腸、結腸脾區(qū) 右膈下膿腫中上腹部 食管、賁門、膈疝

10、 心絞痛、心梗、心包炎 胃、胰腺、肝左葉、膽總管 糖尿病、酸中毒左上腹部 結腸脾區(qū)、胰尾、脾 左腎、結腸脾區(qū)右下腹部 闌尾、盲腸 異位妊娠破裂、輸卵管炎

11、 腸系膜淋巴結 卵巢囊腫扭轉 右腎左下腹 降結腸、乙狀結腸 異位妊娠破裂、左腎臍周圍

12、 小腸、早期闌尾炎 新陳代謝紊亂 胃腸毒素,,,,,,,,,癥狀,厭 食 腹部病變 發(fā)熱

13、 有或無 惡心、嘔吐 有無 體溫高低 嘔吐的次數(shù)

14、 發(fā)熱時間 嘔吐物的性狀 排便情況 有或無 腹瀉、便秘 大便形狀,,,3．以往史,類似疼痛 手術史

15、 既往疾病史 月經史,,,,,,腹部檢查 腹部對稱與否 壓痛部位 腹脹 腸型、胃型 與癥狀是否相符 移動濁音 腹脹 腹膜刺激癥 體位

16、 包塊 呼吸 腸鳴音的有無 頻率

17、 音調改變 血管雜音,,,,望,觸,叩,聽,,輔助檢查,對已有的資料和診斷設想是否依據(jù)充分和推理合理，支持診斷的客觀依據(jù)。,,實

18、驗室檢查 X線檢查 B超 CT 診斷性腹穿或灌洗 內鏡 動脈造影及同位素檢查,診斷過程中的常見經驗,肯定腹腔內有問題比搞清楚到底是什么問題更重要,醫(yī)療原則,急腹癥涉及廣泛，有內、外、婦等多個學科的疾病，很多疾病早期表現(xiàn)不典型，臨床癥狀、體征缺乏相應的特異性。不過有些原則應該堅持。1、高度責任心；2、詳細全面病史詢問；3、全面

19、仔細的體檢 ；4、診療過程中病情變化對初步診斷的驗證及修正，注意動態(tài)變化。,急診常見容易漏診的疾?。?1、急性闌尾炎(突然發(fā)病，表現(xiàn)多樣，轉移性右下腹痛時間不一，最容易漏診) 2、冠心病、急性心梗 3、婦科急癥 4、重癥胰腺炎5、腸系膜動脈栓塞 6、主動脈夾層7、腫瘤,診斷是動態(tài)的過程,在搶救病人的同時，進一步觀察病人的臨床癥狀與體征、實驗室檢查等情況的變化。一定要動態(tài)的在治療中觀察病人的臨床癥狀與體征、實驗室檢查等情況，

20、隨時復查必要的輔助性檢查。,診斷原則,盡快鑒別是外科急腹癥，還是內科疾病所致的急性腹痛。確立是否有急性腹膜炎明確是否需手術治療，掌握剖腹探查適應癥弄清原發(fā)病變的性質和部位動態(tài)觀察,分層,我們在想搞清楚病人的診斷之前，我們更加應該注意的是病人的生命體征是否穩(wěn)定，是否有可能是隨時危及生命的急腹癥：急性心梗、主動脈夾層、重癥胰腺炎、急性化膿性梗阻性膽管炎、絞窄性腸梗阻、宮外孕破裂大出血等。 這是我們急診醫(yī)生的最主要

21、的任務：救命。,分類,一、腹腔臟器病變引起的腹痛可以分為：1、腹腔臟器炎癥； 臨床特點為：腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張（包括急性胃炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性原發(fā)性腹膜炎、急性壞死性腸炎和急性盆腔炎）2、腹腔臟器的穿孔； 臨床特點為：突發(fā)持續(xù)性疼痛+腹膜刺激征+氣腹（抱括為胃十二直腸穿孔、腸穿孔和膽囊穿孔）3、腹腔臟器阻塞或者扭轉； 臨床特點為：陣發(fā)性腹痛+嘔吐+復張+排泄障礙（急性腸梗阻、膽結石梗阻、輸尿管結石梗阻

22、、急性胃扭轉、大網膜扭轉和卵巢囊腫扭轉）4、腹腔臟器破裂； 臨床特點為：腹痛+隱形或顯性出血（嘔血、便血）+出血性休克 ：（肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂）5、腹腔內血管病變；臨床特點為：持續(xù)性腹痛+隨去惡性壞死出現(xiàn)的腹膜刺激征（腸系膜動脈病變、腸系膜靜脈病變、腎梗死、主動脈夾層）6、其他：急性胃擴張、急性胃腸痙攣、痛經,分類,二、腹腔外臟器病變引起的腹痛胸腔、胸腹壁疾病所致的腹部牽涉痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包

23、炎、急性胸膜炎、食管裂孔疝、帶狀皰疹、肋間神經痛等,分類,三、全身性疾病引起的腹痛1、中毒及代謝性疾病：重金屬（鉛、鉈）中毒、血泊啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖2、變態(tài)反應性疾?。焊剐瓦^敏型紫癜、腹型風濕熱3、腹型癲癇、胃腸道神經功能紊亂4、脊椎源性腹痛,腹痛的輔助檢查經驗,1、血尿大便常規(guī)+血糖+血淀粉酶2、心電圖：40歲以上男性、絕經期女性。3、腹部彩超4、腹部平片5、CT 這5個檢查用好，95%急腹癥也就

24、沒啥問題了。,輔助檢查的解讀,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，肝腎功能；心電圖：上腹痛，有CAD危險因素、合并胸痛/氣急；腹部平片：下葉肺炎、穿孔、輸尿管結石、腸梗阻；超聲：肝膽/泌尿/生殖系統(tǒng)、闌尾炎、腸缺血CT：胰腺炎、闌尾炎、主動脈夾層、腸缺血、栓塞；,腹部檢查注意點,必須全暴露、仔細檢查腹部！ 大家都知道的，但確實做到了？ 要按象限有順序觸診，必須查腹股溝區(qū)、外陰。

25、 男性急腹癥應查睪丸，老年人排除絞窄疝，兒童排除睪丸扭轉；女性排除股疝。,鑒別診斷過程中的常見經驗,,急腹癥伴腹腔積液必須行診斷性腹腔穿刺，以鑒別腹膜炎和腹腔內出血。且腹穿快速、簡單。,,對急腹癥早期診斷幫助最大的是詳盡的病史和查體，過度依賴輔助檢查只會延誤診斷；囑患者咳嗽，若腹痛加劇，意義等同于反跳痛；沒有客觀依據(jù)表明鎮(zhèn)痛治療會延誤急腹癥的診斷；既往體檢+腹痛持續(xù)大于6小時，首先考慮外科急腹癥；,,水樣瀉也可是不完全小腸

26、梗阻的常見表現(xiàn)；腸鳴音的大小對診斷無意義 判定腸蠕動消失至少三分鐘未聞及腸鳴音氣過水聲正常可有，腸梗阻時調升高；腸鳴音由亢進到減弱表示腸管已絞窄或壞死,,. 下腹痛時應做直腸指檢，任何不能確診的腹部急診患者均應做直腸指檢；直腸指診對于發(fā)現(xiàn)盆腔炎病變的幫助很大。下腹痛和里急后重的患者若下腹部壓痛明顯，考慮盆腔膿腫。,,肝濁音界縮小或消失說明腹腔內有氣體。常見于急性胃腸穿孔，高度腸脹氣移動性濁音陽性說明腹腔內至少有500m

27、l以上的液體時。常見于內出血、腹水、巨大膿腫穿破時。,,急性胰腺炎很少見與20歲以下的患者；膽囊炎早期腹痛可能位于中上腹部（牽涉痛），后轉移至右上腹。房顫患者出現(xiàn)急腹癥需排除腸系膜動脈栓塞；顯著腹脹、腹肌緊張的患者需除外腹腔室隔綜合征、腹主動脈夾層、腸系膜動脈栓塞,,診斷急性腸系膜動脈栓塞的三聯(lián)征：1、劇烈而無相應體征的腹痛（上腹部或臍周），癥狀比體征重；2、器質性和并發(fā)房顫的心臟??；3、胃腸道激惹現(xiàn)象：腸鳴音亢進、惡心、嘔

28、吐、腹瀉，血便等。,,對高血壓、休克合并胸腹痛患者，常規(guī)查四肢血壓，兩上肢血壓差距大于20mmHg,上下肢血壓差距大于40mmHg或主動脈夾層部位有血管雜音及震顫，需排除主動脈夾層。,注意病情交待,1、交代病情有進一步檢查或復查的可能。2、病情變化是一個連續(xù)過程，觀察也是一種診療方法。3、使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥后請密切觀察病情變化。4、質子泵抑制劑靜推（洛賽克針）后半小時疼痛緩解可能是鑒別胃部疾病的有效方法。,,常見外科急腹癥的診斷

29、和鑒別診斷要點,,急性闌尾炎 診斷標準 轉移性右下腹痛 惡心、嘔吐 發(fā)熱 麥氏點壓痛 WBC升高,,,,,,,,,,,,,,,正常闌尾

30、 腔內落入異物 血行感染或臨近 盲腸結核 臟器感染侵及 腫瘤壓迫 闌尾腔阻塞

31、 急性闌尾炎 反

32、射性痙攣 血運障礙 病毒感染 粘膜壞死 腸道內細菌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,如何診斷 ? ?什么為轉移性右下腹痛 ?惡心、嘔吐的存在及特點 ?發(fā)熱程度對疾病的影響 ?特殊檢查對該病的作用 ?壓痛部位的變化,鑒別診

33、斷 十二指腸潰瘍穿孔 腸、膽道蛔蟲癥 膽囊炎、膽石癥 輸尿管結石 宮外孕破裂 黃體破裂 急性化膿性輸卵管炎及盆腔炎 克隆病,,,,胃、十二指腸潰

34、瘍穿孔 診斷依據(jù) 病史 潰瘍病史 癥狀 輕中度疼痛（穿孔前） 時間清楚 劇烈疼痛（穿孔后） 惡心、嘔吐、無發(fā)熱體征 腹肌緊張呈板狀 全腹壓痛、反跳痛 肝濁音區(qū)縮小或消失

35、 腸鳴音消失 X線 膈下游離氣體 輔助檢查 腹穿 淡黃色液體,,,,,延誤診斷原因 ? 過分強調潰瘍病史 過分強調游離氣體

36、 過分強調“板狀腹” 穿孔小或穿孔被堵塞

37、 年老體弱或多次妊娠 肥胖、脂肪過厚 注射強有力止痛藥

38、 腹腔大量滲出 腹肌過度收縮而疲勞,,,,腸梗阻 病史 腹部手術及腹腔感染史 癥狀 腹部陣發(fā)性疼痛

39、 惡心、嘔吐 腹脹 停止排便、排氣 診斷依據(jù) 體征 腸型 不甚固定的壓痛

40、腸脹氣 腸鳴音亢進、高調 X-線 腸氣液平面,,,,,,,,腸梗阻 腹痛發(fā)作急驟、劇烈，持續(xù)性病陣發(fā)加劇 嘔吐出現(xiàn)早且頻繁

41、 P增快，T上升，WBC增高，早期休克 腹膜刺激征或固定壓痛反跳痛絞窄性腸梗阻 局部隆起或觸及脹大腸袢 血性嘔吐物或血性便

42、 腹腔血性液體 X線孤立大腸袢，固定不變 非手術治療無改善,,,腸梗阻結腸梗阻 腹痛較輕 嘔吐較

43、輕 腹脹明顯 閉袢性梗阻回盲瓣關閉 胃腸減壓差,,,,,,腸梗阻病因診斷 ?粘連性梗阻 手術史

44、 切口瘢痕 腹部外傷史 ?長期腹瀉史 克隆氏病 ?近期腹瀉史 痙攣性腸梗阻 ?飽餐后勞動 腸扭轉

45、 ?心血管病 腸系膜血管栓塞 ?腹股溝疝 ?年齡 小兒 腸套疊 新生兒 先天性腸發(fā)育不良

46、 老人 腫瘤糞便阻塞 腸扭轉,,,,,,腎絞痛診斷要點 突然發(fā)作性疼痛并向下腹部放射 惡心、嘔吐 癥狀 尿頻、尿急

47、 里急后重感 血尿 體征 結石停留部位輕度壓痛，與癥狀不符合 腎叩痛 輔助檢查 X線

48、 B超,,,,,,,腎絞痛疾病特點 疼痛 原因 機理 持續(xù)時間 與結石的關系 血尿

49、 原因 與疼痛關聯(lián)性 鑒別診斷 急性闌尾炎 胰腺炎