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文檔簡(jiǎn)介
1、病例分析答題技巧,(婦產(chǎn)科),病史摘要,女性,30歲,停經(jīng)45天,右下腹痛3小時(shí),暈厥1次?;颊?小時(shí)前突然右下腹撕裂樣疼痛,呈持續(xù)性,半小時(shí)前出現(xiàn)肛門墜脹感,平臥時(shí)全腹疼痛及右肩胛疼痛,暈厥1次?;楹?年不孕,有慢性盆腔炎病史。,查體:T36.8℃,P110次/分,R20次/分,BP90/60mmHg。面色蒼白,四肢厥冷,神志清楚,痛苦面容。全腹壓痛和反跳痛,以右下腹為著,移動(dòng)性濁音(+)。婦科檢查:后穹窿飽滿,宮頸舉痛,子宮
2、略大,軟,有漂浮感,子宮右側(cè)可及不規(guī)則包塊、壓痛、囊實(shí)性。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb100g/L, WBC5.0*109/L, N70%, Plt150*109/L。,病史摘要,要求寫出,1.初步診斷 2.診斷依據(jù) 3.鑒別診斷 4.進(jìn)一步檢查 5.治療原則,診斷,異位妊娠破裂
3、失血性休克,答題技巧,1.抓住病例中的主要陽性資料,包括病史、癥狀、體征和輔助檢查的內(nèi)容。注意提煉病例中的信息。2.診斷要全,除了第一診斷與主訴相符合外,還要注意病史、體檢和輔助檢查中提供的其它的陽性資料。,診斷依據(jù),1.育齡期婦女,有慢性盆腔炎史、停經(jīng)史;2. 癥狀:右下腹撕裂樣劇痛、暈厥3.體征:腹腔內(nèi)出血體征—全腹壓痛、反跳痛,移動(dòng)性濁音陽性;婦科體征—后穹窿飽滿,宮頸舉痛,子宮略大,軟,有漂浮感,子宮右側(cè)可及不規(guī)則包
4、塊、壓痛、囊實(shí)性;休克體征—P110次/分,面色蒼白,四肢厥冷。4.輔助檢查:血象無明顯異常,區(qū)別于感染性疾病。,答題技巧,1.要全面,有診斷意義的要全寫出來。從幾個(gè)方面:誘因(病因)、癥狀、體征、輔助檢查。2.要具體的、有層次的回答,避免過于扼要。。,鑒別診斷,1.流產(chǎn)2.卵巢囊腫破裂3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4.急性盆腔炎5.急性闌尾炎,答題技巧,1.考試不要求答具體的鑒別要點(diǎn),只要求寫出鑒別的疾病的名稱。因此,要盡量想全面,
5、不屬于重要鑒別疾病的也不要忽略。2.圍繞題中疾病的陽性資料考慮相關(guān)鑒別疾病。如患者為停經(jīng)45天后出現(xiàn)腹痛,停經(jīng)早期的腹痛常見的還有“流產(chǎn)”這一疾病,需要與之鑒別;另外右下腹部的腹痛,急性闌尾炎、急性盆腔炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂也可發(fā)生。,進(jìn)一步檢查,1.腹部B超檢查2.后穹窿或腹腔穿刺3.妊娠試驗(yàn),答題技巧,要想在回答“進(jìn)一步檢查”問題上不出現(xiàn)遺漏,在思維方式上注意要從兩個(gè)方面去思考:一是對(duì)明確診斷有意義的檢查(確定或排除);二
6、是對(duì)嚴(yán)密觀察病情,掌握病情發(fā)展有意義的檢查。,治療原則,1.抗休克治療:輸液、輸血、吸氧等。2.做術(shù)前準(zhǔn)備,急行腹腔探查。,答題技巧,治療原則的回答,考慮兩點(diǎn):1.從臨床實(shí)際出發(fā),全面考慮?;颊哂懈骨粌?nèi)出血,為止血需行腹腔探查,同時(shí)注意患者有失血性休克的征象,為搶救患者的生命,應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)行腹部手術(shù)。2.回答治療原則時(shí)不能過分詳細(xì),也不能過于簡(jiǎn)單。,病 例 一,女性,40歲,陰道不規(guī)則流血10天,伴左下腹隱痛3天?;?/p>
7、者停經(jīng)35天后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血,量少,暗紅色。近3天左下腹出現(xiàn)脹痛和隱痛,伴厭食及輕度惡心感。G2P1,有輸卵管妊娠病史1次。查體:生命體征無異常。左下腹壓痛、反跳痛,輕度腹肌緊張,移動(dòng)性濁音(-)。婦科檢查:陰道后穹窿飽滿,宮頸舉痛,宮體正常大,左側(cè)附件可及不規(guī)則包塊,邊界不清,觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)正常范圍,尿妊娠試驗(yàn)(+),后穹窿穿刺吸出少許不凝血。,根據(jù)以上病史資料,寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則
8、。,初步診斷:異位妊娠流產(chǎn)或破裂診斷依據(jù):鑒別診斷:進(jìn)一步檢查:腹部B超、血清ß-HCG的測(cè)定治療原則: 1.手術(shù)治療:腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù) 2.藥物治療(腹腔內(nèi)出血較少),病 例 二,劉X,女,26歲,工人.因停經(jīng)48天,陰道流血7天,增多伴下腹陣痛6小時(shí),于2005年8月20日8Am就診。 患者月經(jīng)規(guī)則,末次月經(jīng)2005.7.2,停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心厭油,7天前無誘因出現(xiàn)陰道少量流血,量少于平時(shí)月經(jīng),無
9、組織排出,感輕微陣發(fā)下腹痛,婦科檢查:陰道少許血液,宮口未開,子宮如孕月大小。,根據(jù)以上病史資料,寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。,初步診斷:先兆流產(chǎn)診斷依據(jù):1.育齡期婦女,有停經(jīng)史;2.主要癥狀:陰道流血伴下腹痛;3.婦檢:子宮如孕月大小鑒別診斷:稽留流產(chǎn)、異位妊娠進(jìn)一步檢查:腹部B超、血清ß-HCG的測(cè)定治療原則: 保胎治療:注意臥床休息,避免刺激子宮收縮的因素、保胎藥物;注意復(fù)查。
10、,病 例 3,孕婦,24歲,G1P0,因妊娠35周,下肢浮腫7天,頭痛眼花2天,抽搐3次于2005年11月8日入院?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則,末次月經(jīng)2005年3月6日,停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng),孕4月自覺胎動(dòng)至今,孕期未行任何檢查,7天前出現(xiàn)雙下肢水腫,2天前出現(xiàn)頭痛、眼花,視物模糊,睡眠欠佳,自服止痛片后無緩解,今日上午10時(shí)無明顯誘因突然抽搐,持續(xù)約2分鐘后清醒,在送醫(yī)院途中抽搐2次,現(xiàn)急診入院?;颊呒韧w健,否認(rèn)高血壓、心臟
11、、肝臟、腎臟疾病,否認(rèn)癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史,否認(rèn)外傷、手術(shù)史,否認(rèn)藥物過敏史。,病 例 3,體格檢查: T36.5℃,P102次/分,呼吸20次/分,血壓160/110mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志不清,被動(dòng)體位,查體不合作。心肺檢查除兩肺呼吸音粗外,無明顯異常。腹部檢查:腹膨隆,肝脾未及,雙下肢水腫(+++)。產(chǎn)科檢查:宮高32cm,腹圍93cm,無宮縮,胎方位LOA,胎心140次/分,先露未入盆。輔助檢查:Hb130g/L,R
12、BC4.1*1012/L,WBC9.8*109/L, HCT59%,PLT110*109/L, 凝血時(shí)間正常。尿蛋白(+++),眼底檢查:視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì),A:V約為1:3,雙視乳頭模糊,邊界不清,無出血。,根據(jù)以上病史資料,寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。,初步診斷:1.G1P0,孕35周,LOA;2.產(chǎn)前子癇 診斷依據(jù): 1.育齡期婦女,G1P0,停經(jīng)35周; 2.主要癥狀:下肢浮腫7天,頭
13、痛眼花2天,抽搐1次; 3.體檢:血壓160/110mmHg,妊娠腹型,雙下肢水腫(+++);產(chǎn)檢::宮高32cm,腹圍93cm ,宮縮有間歇,胎方位LOA,胎心140次/分,先露未入盆。 4.輔助檢查:HCT59%,尿蛋白(+++),眼底檢查:視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì),A:V約為1:3,雙視乳頭模糊。,根據(jù)以上病史資料,寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。,鑒別診斷: 蛋白尿、水腫應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別;
14、 本例患者抽搐后昏迷,主要應(yīng)與癲癇鑒別。進(jìn)一步檢查:血液檢查、肝腎功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖、CT或MRI見檢查、B超、胎兒電子監(jiān)測(cè)。治療原則: 1.控制抽搐:硫酸鎂解痙治療; 2.鎮(zhèn)靜 3.降壓 4.擴(kuò)容 5.利尿 6.適時(shí)終止妊娠,病 例 3,患者,30歲,因患“慢性盆腔炎”2年,反復(fù)發(fā)作,此次因高熱3天伴下腹痛于2006。6.24入院?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則,末次月經(jīng)2006.6
15、.4,量如常。孕2產(chǎn)1 ,5年前順產(chǎn)一女嬰,上環(huán)避孕。入院體檢:體溫39℃,脈搏98次/分,血壓100/75mmHg,呼吸20次/分,面色蒼白,被動(dòng)體位,神志清楚,心肺聽診無異常。下腹稍脹,腹肌稍緊張,下腹部有壓痛和反跳痛。婦科檢查:陰道分泌物多,色黃有臭味,子宮正常大小,后方可及一6cm*6cm*7cm大小包塊,壓痛明顯,不活動(dòng),張力大。,根據(jù)以上病史資料,寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。,初步診斷:急性盆腔
16、炎 盆腔膿腫診斷依據(jù):鑒別診斷:急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂進(jìn)一步檢查:B超、血常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹窿穿刺液的涂片、培養(yǎng)。治療原則: 1.抗生素聯(lián)合用藥控制感染為主 2.一般支持治療:半臥位、降溫、維持水電解質(zhì)平衡等。,病 例 5,患者,女性46歲,因發(fā)現(xiàn)子宮增大5個(gè)多月,月經(jīng)量增多3個(gè)多月于2005.11.16日入院。患者于5個(gè)多月前體檢發(fā)現(xiàn)子宮增大,B超提示:子宮前壁兩個(gè)低回聲光團(tuán)
17、”,無月經(jīng)改變,未做任何治療。近3個(gè)月出現(xiàn)月經(jīng)量增多,用衛(wèi)生巾3包/月,有血塊,經(jīng)期延長(zhǎng)至10天,伴尿頻,腰酸痛,白帶增多,時(shí)有頭昏。無體重減輕。3天前行B超檢查示子宮腫物明顯增大,要求手術(shù)治療入院。發(fā)病以來,大便正常,食欲可,睡眠一般。既往月經(jīng)規(guī)則,13 4~5/28~32,末次月經(jīng)2005.10.26,量中,無痛經(jīng)。,病 例 5,體檢:生命體征正常,中度貧血貌。婦科檢查:宮頸中度糜爛、肥大,宮體:前位,增大如孕11周大小,表面呈
18、多個(gè)結(jié)節(jié)狀,質(zhì)硬,活動(dòng)好,無壓痛,雙側(cè)附件無增厚,無壓痛,未觸及包塊。輔助檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞2.3*1012/L,血紅蛋白72g/L,白細(xì)胞7.2*109/L,中性粒0.68。,根據(jù)以上病史資料,寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。,初步診斷:多發(fā)性子宮肌瘤 中度宮頸糜爛、宮頸肥大中度貧血(小細(xì)胞低色素性)診斷依據(jù):鑒別診斷:子宮腺肌病或子宮腺肌瘤、卵巢腫瘤、子宮畸形、妊娠子宮、宮頸癌進(jìn)一步檢查:B超、
19、MRI、腹腔鏡、子宮輸卵管造影、宮頸脫落細(xì)胞檢查治療原則: 糾正貧血后手術(shù)治療。,病 例 6,患者,女性46歲,因月經(jīng)過多就診?;颊哂诮?年來月經(jīng)周期延長(zhǎng),經(jīng)量增多伴有血塊,經(jīng)期延長(zhǎng)至7~10天。婦科檢查:外陰血污,陰道通暢,消毒后查陰道內(nèi)中等血量,有凝血塊,宮頸光滑。子宮體中位,正常大小。附件區(qū)未觸及包塊。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞6.7*109/L,血紅蛋白78g/L,plt 99*109/L。.B超檢查:子宮56mm*48mm*
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