精神科常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用ppt課件

1、精神科常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用,單位：江蘇省五臺(tái)山醫(yī)院部門：一病區(qū)姓名：劉會(huì)華,1,患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表外走行為評(píng)估表Braden壓瘡護(hù)理評(píng)估單,目錄,2,患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單,3,關(guān)于年齡,跌倒在我國(guó)全人群的意外傷害死因中排在第4位老年人生理功能隨著增齡逐步衰退，導(dǎo)致平衡各發(fā)面功能下降，而易導(dǎo)致老年患者發(fā)生跌倒。兒

2、童跌倒/墜床的主因的外來的，滾動(dòng)/翻身或是由于環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素絆倒或滑倒；或者是嬰兒被父母或護(hù)理人員使其落下是主要原因。,4,關(guān)于藥物,使用藥物患者入院前正在服用或者住院期間服用的高危藥物同時(shí)使用兩種以上其他高危藥物的要累積計(jì)算分?jǐn)?shù),5,關(guān)于藥物,6,關(guān)于藥物,降血壓藥物 人體血流動(dòng)力學(xué)的改變 氨氯地平、美托洛爾 體位性低血壓

3、 影響意識(shí)、精神、視覺、平衡降血糖藥物可 導(dǎo)致低血糖的可能 二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪,,,,,7,關(guān)于藥物,鎮(zhèn)靜安眠藥第一代鎮(zhèn)靜安眠藥包括了巴比妥類、水合氯醛、三溴合劑和安泰樂（羥嗪）等。第二代鎮(zhèn)靜安眠藥主要是指苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。如地西泮、舒必利、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑

4、侖、勞拉西泮等。第三代鎮(zhèn)靜催眠藥物主要包括唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆。,8,關(guān)于藥物,跌倒的發(fā)生與藥物劑量有關(guān)， “尤其在首次治療、藥物加量時(shí)最為顯著”。跌倒的發(fā)生也與用藥時(shí)間有關(guān)，有研究顯示，發(fā)生在口服藥物后0.5~1小時(shí)內(nèi)的跌倒發(fā)生率，比1小時(shí)的發(fā)生率高，因此應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防發(fā)生在服藥后0.5~1小時(shí)內(nèi)的跌倒事件。,9,關(guān)于自理能力、感覺及肢體障礙,10,關(guān)于自理能力、感覺及肢體障礙,11,關(guān)于跌倒病史,是指因疾病因素如意識(shí)喪失、平衡

5、失調(diào)導(dǎo)致的跌倒。不包括外界因素引起的偶然跌倒。最近一年內(nèi)有跌倒病史的,12,關(guān)于分值及頻率,無需再評(píng),每周一次,,病情變化隨時(shí)評(píng)估,首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成。如發(fā)生跌倒墜床意外事件，按照流程上報(bào)護(hù)理部,13,自理能力等級(jí)量表（Barthel指數(shù)評(píng)定）,14,,,,術(shù)語和定義,15,1進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括 用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持

6、 咀嚼、吞咽等過程。 l0分：獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物） 5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助） 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過程不包括管喂、吸食 2）“獨(dú)立”進(jìn)食過程無需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞） 3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時(shí)

7、 間概念，不包括酒宴,Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,16,2. 洗澡指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣） 5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成 0分：在洗澡過程中需他人幫助 3.修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等 5分：可自己獨(dú)立完成 0分：需他人幫助,Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,17,4.穿衣：穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系帶

8、 10分：可獨(dú)立完成 5分： 需部分幫助 0分： 需極大幫助或完全依賴他人 部分幫助——能自己穿或脫，但需他人幫 助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等 部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對(duì)患者精細(xì)動(dòng)作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）,Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,18,5.大便控制 10分： 可控制大便

9、 5分： 偶爾失控 0分： 完全失控 6. 小便控制 10分： 可控制小便 5分： 偶爾失控 0分： 完全失控,Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,19,7.如廁 包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程

10、 10分：可獨(dú)立完成 5分：需部分幫助（需他人攙扶、沖水或整理衣褲等） 0分： 需極大幫助或完全依賴他人。 8. 床椅轉(zhuǎn)移 從床上到座椅上的體位改變 15分：可獨(dú)立完成 10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） 5分： 需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助 0分： 完全依賴他人,Barthel指

11、數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,20,9.平地行走 15分：可獨(dú)立在平地上行走45m 10分：需部分幫助（需他人攙扶，用拐杖、助行器等 5分： 需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人） 0分： 完全依賴他人,Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,21,10.上下樓梯: 10分：可獨(dú)立上下樓梯 5分： 需部分幫助（需扶樓梯、攙扶，使用拐杖等） 0分： 需極大幫助或完全依賴他人,

12、Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,22,自理能力分級(jí),23,住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,24,評(píng)估說明,評(píng)估護(hù)士要向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)再進(jìn)行復(fù)評(píng)，要醫(yī)生開具“防噎食”醫(yī)囑。護(hù)理部定期監(jiān)督,,需每周評(píng)定一次，直至病人分?jǐn)?shù)低至危險(xiǎn)度Ⅰ級(jí),25,外走行為評(píng)估表,26,評(píng)估說明,27,評(píng)估說明,新入院患者首次評(píng)估由責(zé)任護(hù)士完成，責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核如患者發(fā)生外走行為，應(yīng)與“護(hù)理不良事件上報(bào)表”一并上交護(hù)理部,28,Braden壓

13、瘡評(píng)分表,,評(píng)分在15-18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10-12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分9分以下提示極度危險(xiǎn)評(píng)分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施護(hù)理記錄要有評(píng)估得分及采取措施的記錄。,29,感知機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力,1 完全受限：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。2 極其受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)

14、體不適。或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。3 極其受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。4 沒有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。,30,潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期,1 持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2 非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不

15、是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。 3 偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。 4 很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。,31,活動(dòng)能力 軀體活動(dòng)的能力,完全臥床：限制在床上局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過。經(jīng)常步行：每天至少

16、2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。,32,移動(dòng)能力 改變或控制軀體位置的能力,1 完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）2 嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）3 輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級(jí)）4 不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級(jí)以上）,33,營(yíng)養(yǎng)

17、 平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）,1 重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或靜脈輸入大于5天。2 可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3 營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供

18、給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉。或者管飼或TPN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4 營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。,34,摩擦和剪切力,1 存在問題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。

19、2 有潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。3 無明顯問題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。,35,應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng),評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時(shí)糾