手足口病的病原學(xué)及其診斷ppt

1、手足口病的病原學(xué)及其診斷,,“阜陽13例不明原因肺炎死亡病例”,病例高度散發(fā)不具有傳染性，可能為感染性疾病沒有疹子或疹子不典型以“重癥肺炎”為主要臨床表現(xiàn)病情進(jìn)展迅速，大部分入院幾小時(shí)-2天死亡病因不明EV71感染中樞 神經(jīng)系統(tǒng)引起的 心肺衰竭,“疫情概況”,阜陽死亡病原學(xué)鑒定,,4月18，中國CDC組織專家組,,流行病學(xué),臨床資料,實(shí)驗(yàn)室檢測,,EV71是此次疾病的主要致病原,證實(shí)4月23日,分析判定病原和實(shí)驗(yàn)室

2、檢測方向?yàn)?HEV71,,手足口病第38種需上報(bào)的傳染性疾病,2008.05.02,手足口病皮疹分布 1. 頰粘膜和手指; 2. 手掌 3. 足底 4. 唇粘膜 5.咽峽炎,1,2,3,4,5,2008年中國大陸手足口病報(bào)告人數(shù),總共報(bào)告489073例病例，發(fā)病率為37.01/100,000嚴(yán)重病例1165例 ，占報(bào)告病例數(shù)的 0.24 % 死亡126例，死亡率為0.0095/100,000，死亡病例占總病例 0.26‰

3、,傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)分析,,人腸道病毒簡介和分類,小核糖核酸病毒科（Picornaviridae）的成員，主要在腸道內(nèi)復(fù)制, 但可感染各個(gè)系統(tǒng)和器官。單正鏈的無包膜RNA病毒，RNA有感染性。小球形病毒（~ 30 nm）， 20面體對稱結(jié)構(gòu)。衣殼有VP1-VP4四種蛋白，VP1-VP3分布在表面，VP4與內(nèi)部RNA結(jié)合。與鼻病毒不同的是，它們在酸性環(huán)境中穩(wěn)定。在胞漿增殖，有明顯CPE，破胞釋放。引起多種疾?。郝楸孕约膊?/p>

4、、無菌性腦膜炎、心肌損傷、手足口病，結(jié)膜炎，皮疹等。,Courtesy of Linda M. Stannard, University of Cape Town, S.A.h,~30nm二十面體對稱無包膜,,人腸道病毒的毒粒結(jié)構(gòu),脊髓灰質(zhì)炎病毒：通過將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，1909年首次鑒定出該病毒，1949年，利用細(xì)胞培養(yǎng)的方法增殖病毒，為疫苗的研制奠定了基礎(chǔ)?？滤_奇病毒：1948年在美國紐約Coxsackie鎮(zhèn)，將兩名麻痹患兒

5、的標(biāo)本接種至乳鼠體內(nèi)，分離出來的一組病毒定名為柯薩奇病毒。根據(jù)它們在乳鼠上產(chǎn)生的組織病理學(xué)變化和在細(xì)胞培養(yǎng)上的能力，分為柯薩奇病毒A組和B組。埃可病毒：1951年在一名無癥狀的兒童的糞便標(biāo)本中分離到，在細(xì)胞培養(yǎng)上可以造成致細(xì)胞病變，但對乳鼠和靈長類動(dòng)物不致病。新腸道病毒：后來，新發(fā)現(xiàn)的病毒被按照序號命名（69~71），最近，已經(jīng)命名至102型,,人腸道病毒發(fā)現(xiàn)的歷史,人腸道病毒傳播方式,> 糞-口途徑傳播: 唾液與糞便>

6、; 呼吸道傳播: 空氣飛沫接觸傳播:,環(huán)境因素影響經(jīng)水傳播的病原體,,,,針對 脊灰病毒、NPEV、輪狀病毒、諾如病毒，甲肝,手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）,為全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有流行的報(bào)道。1957年在加拿大首次報(bào)告，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長,初步查明CoxA16

7、為本病病原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球廣泛流行，無明顯的地域分布。之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《竞虴V 71引起的手足口病流行。發(fā)熱, 不適, 咽喉腫痛, 口腔、手、腳側(cè)面及掌心、屁股出現(xiàn)小泡傳染性極高病程約1周,HFMD的病原,手足口病可由多種腸道病毒所引起，其中包括 CoxA5,A10, A16, A19, EV71,以及部分?？刹《竞涂滤_ 奇B組病毒, 以CoxA16

8、和 EV71最為常見 傳播途徑: 糞-口途徑傳播: 唾液與糞便; 呼吸道傳播: 空氣飛沫; 接觸傳播 皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。 HFMD為全球性傳染病，在全球廣泛分布，無明顯的地域分布, 但 近年EV71在東南亞一帶流行, 引起較多的重癥和死亡病例。 在80年代和90年代，中國手足口病的流行主要以 CoxA16為主，2008年，CoxA16 和EV71 共循環(huán)引起手

9、 足口病爆發(fā), EV71在大部分省市為優(yōu)勢病毒。,腸道病毒CoxA16,1957年在加拿大首次報(bào)告HFMD，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長,初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、埃可病毒等引起的手足口病,屬于小RNA病毒科，腸道病毒屬，A組腸道病毒。1972年E

10、V71在美國被首次確認(rèn)，1974年Schmidt等首次發(fā)表從美國加利福尼亞州20例具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者（1969~1973年）中分離到EV71。隨后，世界上眾多國家都有EV71流行的報(bào)道。 EV71感染可引起HFMD、皰疹性咽峽炎、無菌性腦炎、腦膜炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹，但更多情況下是產(chǎn)生隱性感染。同脊灰病毒相似，EV71對脊髓前角細(xì)胞具有一定的組織嗜性，是最常見的引起急性遲緩性麻痹（acute flaccid paralysis

11、，AFP）的非脊灰腸道病毒（non-polio enterovirus，NPEV）,EV71潛伏期一般為3－7天。 感染EV71后，患者發(fā)病1~2周內(nèi)可自咽部排出病毒，從糞便中排毒可持續(xù)至發(fā)病后3~5周。皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。,腸道病毒71型（enterovirus 71，EV71）,雖然EV71最初分離于具神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，曾在澳大利亞、歐洲、亞洲和美國引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而近年來，EV71則多與HFMD的暴發(fā)

12、相關(guān)，并在暴發(fā)中引起患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至死亡。1975年保加利亞44個(gè)嬰幼兒死于HFMD20世紀(jì)90年代后期，EV 71開始肆虐東亞地區(qū)。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV 71引起的手足口病流行，4～8月共有2628例發(fā)病，僅4～6月就有29例病人死亡，死者平均年齡1.5歲。1998年我國臺灣省發(fā)生EV 71引起的手足口病和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測到129106例，重癥病人405例，死亡78例

13、，死亡病例大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性遲緩性麻痹和心肌炎等。,人腸道病毒感染的一般致病機(jī)制,①隱性感染多見，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。 ②病毒在機(jī)體腸道中增殖，很少引起腸道癥狀，是以消化道為原發(fā)灶的全身感染。③不同人腸道病毒可引起相同癥狀，同一種人腸道病毒可引起不同臨床表現(xiàn)。④感染過程中形成病毒血癥。,致病特點(diǎn),中國HFMD的流行,1981年，我國在上海首次報(bào)道了HFM

14、D病例1987年在中國分離到CVA161995年以來，我國陸續(xù)在武漢、深圳、上海、重慶、山東和安徽等地的HFMD患者中分離到EV71病毒。2007年，山東發(fā)生了手足口病爆發(fā)流行，累計(jì)報(bào)告HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。實(shí)驗(yàn)室檢測發(fā)現(xiàn)EV71是引起山東臨沂HFMD的主要病原，同時(shí)還檢測到Echo3 和/或 CVA16。2008年全國出現(xiàn)HFMD爆發(fā)流行,以HEV71為優(yōu)勢,CVA16還有其它EV共循環(huán)引起,EV71

15、毒株各個(gè)基因型/亞型流行的地理和年代分布,（一）糞便標(biāo)本采集病人發(fā)病7日內(nèi)的糞便標(biāo)本，用于病原檢測。糞便標(biāo)本采集量5～8g/份，采集后立即放入無菌采便管內(nèi)，4℃暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（二）腦脊液標(biāo)本出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例，要采集腦脊液標(biāo)本，進(jìn)行病原和抗體檢測。采集時(shí)間為出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3日內(nèi)，采集量為1.0～2.0ml。采集后立即裝入無菌帶墊圈的凍存管中，4℃

16、暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（三）血清標(biāo)本采集急性期(發(fā)病0～5天)和恢復(fù)期(發(fā)病14～30天)雙份配對血清用于抗體檢測。檢測IgM時(shí)，采集 (發(fā)病7～20天)血。靜脈采集3～5ml全血，置于真空無菌采血管中，自凝后，分離血清，將血清置于－20℃以下冰箱中冷凍保存。,標(biāo)本采集種類、運(yùn)輸和保藏-HFMD,（四）咽拭子標(biāo)本采集病人發(fā)病3日內(nèi)的咽拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專

17、用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)避免觸及舌部；迅速將棉簽放入裝有3～5ml保存液（細(xì)胞維持液）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，4℃暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（五）皰疹液可同時(shí)采集多個(gè)皰疹作為一份標(biāo)本，用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液，迅速將棉簽放入內(nèi)裝有3～5ml保存液（維持液或生理鹽水）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋

18、緊管蓋并密封。所采集標(biāo)本4℃暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。,手足口病病例標(biāo)本采集要求,備注：（1）采集新發(fā)或新入院病人的相關(guān)標(biāo)本；（2）樣品采集時(shí)，如果標(biāo)本需分裝或分地檢測，注意適當(dāng)增加單份樣品采集量；（3）采樣時(shí)，做好樣品登記工作，詳細(xì)記錄病人姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、出疹時(shí)間，采樣時(shí)間、主要臨床表現(xiàn)、是否用藥等信息，并注意和個(gè)案調(diào)查資料相匹配。,用于病毒分離的標(biāo)本包括糞

19、便、咽拭子和皰疹液 如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)該采集腦脊液標(biāo)本。 在手足口病的實(shí)驗(yàn)室診斷中，從皰疹液或腦脊液中分 離病毒具有很高的診斷價(jià)值。 用于采集咽拭子的無菌拭子要放在適當(dāng)?shù)谋４嬉褐校?如維持液或生理鹽水，以防干燥。 為了保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性，標(biāo)本應(yīng)在病例 發(fā)病后盡早采集，盡快檢測。 不能立即檢測的標(biāo)本應(yīng)冷凍保存。 對于血清學(xué)診斷，急性期血清應(yīng)該在發(fā)病后盡早采 集，恢復(fù)期血清在發(fā)病2

20、-4周后采集。,標(biāo)本采集注意事項(xiàng),加強(qiáng)HFMD病原檢測和監(jiān)測的十分必要,依據(jù)臺灣1998-2008和中國大陸2007-2008年的經(jīng)驗(yàn) 掌握手足口病病原譜，特別是EV71感染所占的比例，對分析 判斷HFMD疫情導(dǎo)致重癥和死亡的比例有重要的科學(xué)參考價(jià)值。,1998年臺灣手足口病暴發(fā)疫情中，在48.7%輕癥病例中、75％住院 病例中、92％死亡病例中均分離到HEV71。2. 2007年山東臨沂發(fā)生了手足口病暴發(fā)，有8例死亡病

21、例，手足口病的病原譜構(gòu)成中，HEV71約占84%，CVA16約占16%；2008年當(dāng)?shù)厥肿憧诓〔±龜?shù)仍較高，但病原譜發(fā)生較大的變化，病毒毒株是以CVA16為主（占62％）,并且沒有重癥死亡病例。3. 2008年阜陽HEV71手足口病99 ％以上有是,手足口病的病原構(gòu)成比例(實(shí)驗(yàn)室EMAIL統(tǒng)計(jì)),嚴(yán)重病例：EV71 占 實(shí)驗(yàn)室確診的嚴(yán)重病例的81.59％,死亡病例：EV71 占 實(shí)驗(yàn)室確診的死亡病例的96.43％,手足口病的診斷

22、一般是通過采集適當(dāng)?shù)呐R床標(biāo)本后進(jìn)行基因檢測、抗原檢測、血清學(xué)抗體檢測、病毒分離和病毒鑒定，如果沒有采到合格的臨床標(biāo)本，或無法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測。很多血清型的腸道病毒能引起手足口病，不同細(xì)胞系對不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同時(shí)期腸道病毒的流行株也不同。通常用于腸道病毒分離的細(xì)胞系為RD、HEp-2、Vero等，聯(lián)合使用上述的兩種或更多細(xì)胞有助于分離到更多的腸道病毒。,手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測,,病毒實(shí)驗(yàn)室檢測類型-病毒實(shí)驗(yàn)室診斷方法

23、,檢測抗體/抗原,檢測病毒,檢測核酸,,,,ELISA/HI/PA,蛋白印跡,免疫熒光,,病毒分離,ELISA,中和試驗(yàn),電鏡,基因芯片,,中和試驗(yàn),,RT-PCR,實(shí)時(shí)熒光定量PCR,套式PCR,LAMP,免疫熒光,基因芯片,每種方法各有優(yōu)勢,依據(jù)病毒來定檢測策略,New molecular tools for epidemiologystudies and diagnosis,手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測流程見下圖：,實(shí)驗(yàn)室診斷原

24、則,人腸道病毒在自然界廣泛存在且種類繁多，一病多原、一原多癥是腸道病毒感染的重要特征。因而應(yīng)對血清診斷及病原診斷的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果作嚴(yán)格評價(jià)，必須結(jié)合臨床癥狀及環(huán)境因素流行病學(xué)分析，以確立病毒與疾病的病原學(xué)關(guān)系。一般采取的原則為：（1）病毒分離陽性率遠(yuǎn)高于對照人群；（2）病程中有特異性抗體變化并排除其他病毒感染；（3）從病變組織中分離出病毒或檢測到病毒核酸。,病毒疾病常出現(xiàn)的陰性結(jié)果分析,> 病毒培養(yǎng)： - 標(biāo)本采集時(shí)間太遲

25、 - 標(biāo)本采集部位錯(cuò)誤 - 標(biāo)本采集技術(shù)不過關(guān) - 標(biāo)本保存不好 - 病毒培養(yǎng)細(xì)胞株選擇錯(cuò)誤 - 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制 - 其他,> 血清抗體： - 血清標(biāo)本采集時(shí)間不對 - 非特異性抑制物質(zhì)干擾 - 抗體反應(yīng)微弱：抗原變異 - 病毒或病毒株選擇錯(cuò)誤 - 檢測方法錯(cuò)誤 - 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制： - 其他,造成人腸道病毒感染與流行的因素,宿主因素：營養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力病毒的種類

26、侵入易感個(gè)體的人腸道病毒量病毒的毒性強(qiáng)弱整個(gè)族群里含有抗體的個(gè)體（群體免疫）少數(shù)研究：特定HLA基因較易出現(xiàn)肢體麻痹癥候群有些研究：新生兒與嬰兒易遭受嚴(yán)重的柯薩奇B型 、 ECHO和EV71病毒感染,人腸道病毒感染后的病程,,人腸道病毒病例死亡時(shí)間,,死亡機(jī)率,,心衰竭,早期死亡,,,,,,,,,,,,14

27、,>28,天,神經(jīng)系統(tǒng)損傷,腦死亡及中樞衰竭,1,2,3,4,5,6,,,呼吸衰竭,晚期死亡,,5，與人腸道病毒感染相關(guān)的疾病,人腸道病毒感染的臨床表現(xiàn),引起的疾病,麻痹性疾病 – 脊灰病毒是最常見的引起麻痹性疾病的病原體，但 其它病毒有時(shí)也可引起，如腸道病毒 71型（EV71）無菌性腦膜炎 – 所有人腸道病毒都可以引起, 尤其常見于

28、 5歲以下兒童；腦炎 –典型或者不典型的腦炎可能伴有腦膜炎癥狀．大 部 分病例恢復(fù)后不留后遺癥；“不明原因”發(fā)熱 – 由A組柯薩奇病毒（Cox A16）和EV71引起，但 B組柯薩奇病毒和某些?？刹《疽步?jīng)常造成暴發(fā)；咽峽炎 – 由

29、A組柯薩奇病毒引起；傳染性胸膜痛(博恩霍爾姆氏病 ，Bornholm disease) – 通常由B組柯薩奇病毒引起；,心肌炎 - B組柯薩奇病毒是最常見的原因，有時(shí)其它人腸道病毒也可引起。新生兒感染易引起死亡；呼吸道感染 – 許多人腸道病毒是引起普通感冒的病原體；似風(fēng)疹的出疹 – 許多A組柯薩奇病毒、B組柯薩奇病毒和?？刹《径伎梢砸痤愃骑L(fēng)疹的出疹性疾?。恍律鷥焊腥?– 一些B組柯薩奇病毒和?？刹《?/p>