第三季度不良事件分析

1、2012第三季度安全事件分析,急診科 李素婷,,- 共2個(gè)類別--,Text 2,Text 5,第三季度安全事件匯總,發(fā)生事件4例,三例事件同時(shí)發(fā)生的時(shí)段,發(fā)生的時(shí)段比較集中： P班2例 (16:45,19:00) N班1例 (21:00)均發(fā)生在工作較繁忙時(shí)段以及臨近下班時(shí)段。,第一，二、三季度安全事件的對(duì)比,1.當(dāng)事人張翠義（實(shí)習(xí)生）2012.8.5下午十六時(shí)左右

2、為病人進(jìn)行靜脈穿刺，失敗后拔出，針頭準(zhǔn)備回套，病人煩躁，本人未注意，針頭刺傷右手中指指腹，傷口有滲血，立即 做好傷口的局部處理.,2、當(dāng)事人蘇秋華（護(hù)士）2012.9.2219:00為患者拔除留置針上的頭皮針后常規(guī)棄去時(shí)，由于未發(fā)現(xiàn)固定頭皮針的膠布與橡膠手套粘連，結(jié)果在丟棄針頭時(shí)手套被拉長(zhǎng)使針頭迅速回彈導(dǎo)致針刺傷。,職業(yè)暴露事件的回顧,,,,,,,,,,,,,---,操作不 規(guī)范,防范意識(shí)欠缺,心理素質(zhì)不夠穩(wěn)定,當(dāng)時(shí)環(huán)境的影響,

3、疏忽大意未注意細(xì)節(jié),發(fā)生職業(yè)暴露原因,職業(yè)暴露之張翠儀事件,發(fā)生暴露事件的原因,職業(yè)暴露之蘇秋華事件,,,,,,發(fā)生暴露事件的原因,針刺傷的根因分析,,,,,,,,,,,,,,環(huán)境,方法,人,物,,,,,,,,,培訓(xùn)力度不夠,培訓(xùn)力度不夠,操作不當(dāng),銳器操作不當(dāng),思想不重視,防范意識(shí)缺乏,圍觀家屬的影響,,心理素質(zhì)不穩(wěn)定,臨近下班,思考？？,根據(jù)根本原因分析大家動(dòng)動(dòng)腦該如何制定對(duì)策？？,跌倒事件,跌倒事件的回顧,患者無(wú)名氏-2012-0

4、9-11于2012年9月13日晚上21:00時(shí)被病友發(fā)現(xiàn)下床活動(dòng)時(shí)滑落在地上，當(dāng)時(shí)立即呼叫剛好到急診夜查的護(hù)長(zhǎng)，我科實(shí)習(xí)護(hù)士郭叔琴也立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，見患者無(wú)名氏-2012-09-11坐在地上，便與夜查護(hù)長(zhǎng)一起扶起患者，并按護(hù)長(zhǎng)的指示報(bào)告當(dāng)班護(hù)士黃冬蘭，接到報(bào)告后立即到床邊查看患者，生命體征穩(wěn)定，無(wú)訴不適，即通知當(dāng)班外科醫(yī)生前來(lái)檢查，體查后未見異常，囑繼續(xù)返回病床上休息觀察。,患者為三無(wú)人員，無(wú)人陪伴,右足部有一潰瘍，疼痛致行動(dòng)不便,下床時(shí)

5、沒(méi)有提供輔助物,1,2,3,4,護(hù)理依從性不高，常不聽勸告,跌倒事件之黃冬蘭等全組討論,Text 5,跌倒事件的根因分析,,,,,,,,,,,,,,環(huán)境,病人的因素,護(hù)士因素,物,,,,,,,,,人員疏忽,缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí),當(dāng)時(shí)較忙,,安排病房太遠(yuǎn),,主動(dòng)意識(shí)不強(qiáng),宣教缺少針對(duì)性,,警示標(biāo)識(shí)沒(méi)有,腳部傷口致行動(dòng)不便,不聽勸告,沒(méi)提供輔助物,床欄不完好,,自卑心理,,未評(píng)估宣教成效,思考？？,大家動(dòng)動(dòng)腦，思考該如何制定相應(yīng)的對(duì)策？,,CO