膽囊癌治療及護(hù)理課件

1、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外五科,膽囊癌的治療與護(hù)理,胡晨璐,,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,目標(biāo),浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,概要,世界范圍內(nèi)，膽囊癌較少見(jiàn)，卻是常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，在消化道腫瘤中居第6位。女性多見(jiàn)（男：女為1:3）發(fā)病高峰年齡在50-60歲，其中50歲以上占82%，發(fā)病率有升高趨勢(shì),浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,病因?qū)W,病因：尚不明確與膽囊結(jié)石的存在密切相關(guān)慢性膽囊炎合并膽囊壁鈣化者惡變率較高（15%-60%）膽囊腺瘤

2、樣息肉（直徑〉1CM）和膽囊腺肌癥,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,常見(jiàn)癥狀,,,,,腹痛,腰背部放射痛,消化道癥狀,其它,右上腹隱痛（膽絞痛）體檢時(shí)右上腹膽囊區(qū)輕壓痛，右上腹包快,腰背部的牽拉感，酸脹，右肩放射痛,厭油膩食物，腹脹，噯氣等消化不良的癥狀，消瘦,侵犯膽管肝臟，胰腺，十二指腸等臟器所表現(xiàn)的癥狀,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,常用檢查,膽囊穿刺活檢,CT MRCP MRI,PET,B 超,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,,超聲內(nèi)鏡(E

3、US) 是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)技術(shù)，采用高頻探頭隔著胃或十二指腸對(duì)膽囊進(jìn)行掃描術(shù)。由于它避免了腸氣的干擾，能判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤(rùn)的程度、區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，因此可提高膽囊癌的早期診斷水平，并有助于臨床分析指導(dǎo)手術(shù)治療。,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,,PET 是正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像。PET顯像的結(jié)果是在分子水平上反映人體是否在生理或病理上發(fā)生變化。能夠有效鑒別良、惡性腫瘤和全身轉(zhuǎn)移灶的探查。,浙

4、醫(yī)二院肝膽胰外五科,注意事項(xiàng),檢查前：前一天禁酒、禁做劇烈運(yùn)動(dòng)或者長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，進(jìn)清淡飲食帶齊資料（病史記錄、康復(fù)有關(guān)情況、影像學(xué)檢查資料如CT、MRI、ECT等）檢查前需要禁食6小時(shí)，避免服用高糖類(lèi)物質(zhì)糖尿病患者需要做血糖濃度測(cè)定，有些糖尿病患者需要使用胰島素,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,注意事項(xiàng),檢查后：盡量多喝水，以利于顯像劑劑的代謝而排除體外，一般2-3個(gè)小時(shí)后，可以將注射到人體的顯像劑殘留通過(guò)尿液全部排除干凈檢查后6小時(shí)，

5、建議最好不要接觸孕婦和嬰兒,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,組織類(lèi)型,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,膽囊癌的分期,Ⅰ期：癌組織僅限于粘膜內(nèi)，即原位癌Ⅱ期：侵及肌層Ⅲ期：癌組織侵及膽囊壁全層Ⅳ期：侵及膽囊壁全層合并周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,TNM分期,T 原發(fā)腫瘤T1 腫瘤侵犯膽囊壁 T1a：腫瘤侵犯粘膜 T1b：腫瘤侵犯肌肉組織 T2：腫瘤侵犯肌層及周?chē)M織 T3：漿膜和（或）1

6、個(gè)器官被累及（肝臟浸潤(rùn)≤2cm） T4：2個(gè)或多個(gè)器官累及，或肝臟腫塊>2cm。 N1a：膽管、十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b：其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,膽囊癌的治療,手術(shù)治療非手術(shù)治療,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,手術(shù)治療,術(shù)前明確的膽囊癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽囊癌,傳統(tǒng)的改良式Glenn根治性膽囊切除術(shù) 包括完整的全膽囊切除，適當(dāng)?shù)?/p>

7、切除膽囊床肝組織以及整塊肝十二腸韌帶膽囊旁淋巴結(jié)、肝動(dòng)脈旁十二指腸后淋巴結(jié)，以往認(rèn)為此術(shù)式適應(yīng)于膽囊已被侵犯全層的Ⅱ～Ⅲ期膽囊癌，但發(fā)現(xiàn)術(shù)后仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌,術(shù)前診斷為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌稱(chēng)為意外膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)在行膽囊切除術(shù)中，對(duì)切除的膽囊標(biāo)本常規(guī)剖開(kāi)檢查，觀察膽囊內(nèi)結(jié)石、息肉和黏膜情況，對(duì)于膽囊壁有腫

8、塊、局限性增厚或結(jié)節(jié)、膽囊壁呈灰白質(zhì)硬、膽囊內(nèi)有壞死組織或陳舊性血性液體者，應(yīng)高度懷疑膽囊癌。 剖開(kāi)切下的膽囊標(biāo)本找到可疑病變后立即送冰凍切片作病理檢查。,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌,術(shù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理報(bào)告囊壁有癌灶者根據(jù)病變侵犯程度，采取不同措施：1)癌腫局限于粘膜和肌層(I、Ⅱ期)，尤其是乳頭狀癌可不再手術(shù)；2)癌腫超越肌層(Ⅲ期)，需再次進(jìn)行局部淋巴結(jié)清掃手術(shù)。,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,,,,,,,,,手術(shù)方式,單純膽

9、囊切除術(shù),聯(lián)合肝部分切除術(shù),手術(shù)治療,,聯(lián)合肝外膽管部分切除術(shù)甚至胰十二指腸切除術(shù),浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,輔助治療,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,化療方案,適應(yīng)癥：不宜手術(shù)或放療和各期病人晚期及廣泛轉(zhuǎn)移的病人手術(shù)或放療后鞏固治療，或手術(shù)、放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者。常用化療藥物： 5氟脲嘧啶(5 Fu)、阿霉素(ADM)、絲裂霉素(MMC)等。以5-Fu為主，并用MMC和ADM 者療效較好。目前膽囊癌較多采用FAM 方案。,浙醫(yī)二院肝膽胰

10、外五科,膽囊癌的預(yù)后,臨床見(jiàn)到膽囊癌多屬晚期，根治率低，5年生存率2%～5%,80%以上的病人可死于1年之內(nèi)，如果膽囊癌僅侵犯粘膜及粘膜下層，預(yù)后較好，5年生存率40%-64%，故預(yù)后的好壞關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)治療，并作好膽囊癌高危人群的隨訪，提高對(duì)膽囊癌的警惕性。,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備心理支持腸道準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理術(shù)后外科常規(guī)護(hù)理早期拔管早期進(jìn)食早期活動(dòng)并發(fā)癥的觀察出院宣教,快速康復(fù),

11、浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,腸道準(zhǔn)備,術(shù)前一天改無(wú)渣半流術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)一般不行機(jī)械灌腸或口服腸道準(zhǔn)備藥,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,術(shù)后護(hù)理,POD1,,拔胃管、導(dǎo)尿管,進(jìn)食流質(zhì),,床上坐起，加強(qiáng)肺部護(hù)理，雙下肢氣壓泵物理治療,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,,POD2,,,低脂半流質(zhì),,鼓勵(lì)病人下床活動(dòng),,抗凝劑的使用,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,,POD3 ~POD7,引流液<15ml拔腹腔引流管,,下床活動(dòng),,T字管造影,,,停用抗

12、凝劑,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,并發(fā)癥的觀察,引流管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)化驗(yàn)引流液淀粉酶，乳糜定性，早期發(fā)現(xiàn)膽瘺及乳糜漏?？鼓齽┑氖褂?根據(jù)出血及靜脈血栓評(píng)分篩選高危病人進(jìn)行用藥，掌握速碧林的用法，密切觀察全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，瘀斑，傷口滲血情況以及引流液顏色及性狀。,浙醫(yī)二院肝膽胰外五科,出院指導(dǎo),評(píng)估生理、心理、社會(huì)支持系統(tǒng)、自我護(hù)理能力，給予心理支持。鼓勵(lì)病人做些力所能及的事，以轉(zhuǎn)移不良情緒，自我調(diào)理心態(tài)，如練氣功、散步、聽(tīng)科普