居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問卷

1、1問卷編號：□□□□□ 居家養(yǎng)老服 居家養(yǎng)老服務需求狀況 需求狀況調(diào)查問 調(diào)查問卷尊敬的老人家：您好！我是 居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查組的訪問員。根據(jù) 部署，正在準備推行居家養(yǎng)老的項目。按照科學的抽樣方法，我們有幸將您選為全鎮(zhèn)老年人的代表。通過您的生活狀況和愿望，我們希望增強對 老年人對居家養(yǎng)老需求的認識，并以此為基礎，為 居家養(yǎng)老服務站制定適合的服務提供科

2、學依據(jù)。希望得到您的支持?，F(xiàn)在請允許我向您簡單介紹什么是居家養(yǎng)老：居家養(yǎng)老 居家養(yǎng)老是指老年人按照傳統(tǒng)的生活習慣，選擇居住在家庭中，而不是入住在養(yǎng)老機構，安度晚年生活的養(yǎng)老方式。居家養(yǎng)老的服務內(nèi)容是上門進行個案服務。根據(jù)老年人年齡、自體和經(jīng)濟狀況的不同，服務分為免費、低償和有償三類。祝您健康長壽，萬事如意！受訪者姓名： 地址： 鎮(zhèn) 村 村 巷（里）

3、門牌號受訪者電話： 訪問員姓名： 訪問編號： 訪問開始時間： 月 日 時 訪問結束時間： 月 日 時初步檢查 審卷 復核 編碼 錄入3A9 A9、請問您的子女是：【可多選】1、在其它村、鎮(zhèn)生活 2、在本村生活 3、沒有子女或已去世（跳問A11）A10 A10、請問您的子女每月給您生活費嗎？【單選】

4、1、給一些，平均每月 元左右 2、幾乎不給 3、完全不給A11 A11、當您需要看病時，子女能陪您去嗎1、能 2、不能 3、還不需要A12 A12、當您不方便自己去購買日常用品時，子女能幫助您購物嗎1、能 2、不能A13 A13、您覺得子女的經(jīng)濟狀況屬于哪一類？1、很寬裕 2、比較寬裕 3、大致夠用 4、有些困難 5、很困難A14 A14、請問您個人每月的總收入是多少？【單選】1

5、、5000元以上 2、3000-4999元3、2500-2999元 4、2000-2499元5、1600-1999元 6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、無收入A15 A15、您收入的來源有哪些？：【可多選】1、離退休費 2、基本養(yǎng)老保險金

6、 3、務工收入或自己創(chuàng)收 4、子女贍養(yǎng) 5、政府救助、集體救助 6、企業(yè)養(yǎng)老金補貼 7、其它（請注明） A16 A16、請問您的子女在經(jīng)濟上是否需要您負擔？1、需要 2、不需要A17 A17、您的子女需要您經(jīng)濟負擔的原因是什么？1、子女下崗 2、身體殘障 3、學生 4、其它A18 A18、您（和老伴）給自己存了一筆養(yǎng)老用的錢嗎？1、存了………………續(xù)問A18-1、A18-2題2、沒