ACS患者擇期PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛和氯吡格雷的有效性及安全性評(píng)估.pdf

1、第一部分
　　目的：觀察目前急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）患者擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛和氯吡格雷的臨床現(xiàn)狀，探討替格瑞洛和氯吡格雷臨床應(yīng)用的有效性及安全性。
　　方法：選取2015年1-6月在西京醫(yī)院心內(nèi)科住院患者2276例，對(duì)其中診斷為ACS并行擇期PCI術(shù)的患者1159例，依據(jù)患者服用

2、雙聯(lián)抗血小板藥物（Dual Anti-Platelet Therapy,DAPT）不同分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，其中3例患者符合排除標(biāo)準(zhǔn)，隨訪1年，27例患者失訪，最終納入有一年隨訪資料的患者1129例，替格瑞洛組(n=303)和氯吡格雷組(n=826)。比較兩組患者主要心腦血管不良事件（Major Adverse Cardiac And Cerebral Events,MACCE，包含心血管原因死亡、缺血驅(qū)動(dòng)血運(yùn)重建、缺血性卒中）和

3、BARC2型、3型及5型出血事件（美國(guó)出血學(xué)術(shù)研究會(huì)制定的出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）的發(fā)生率。
　　結(jié)果：在最終納入的1129例患者中，替格瑞洛組303例，占26.84％。替格瑞洛組患者肌鈣蛋白I（Troponin I,TnI）偏高，左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）值偏低，植入支架數(shù)多，最大狹窄率高，復(fù)雜病變比例高，橈動(dòng)脈入路少，分次PCI比例高（P＜0.05）。替格瑞洛組患者發(fā)生

4、MACCE事件（15.18%）與氯吡格雷組（12.59%）相比（Hazard Ratio，HR=1.226，95%CI0.867-1.735，P=0.249）及大出血事件替格瑞洛組患者（0.66%）與氯吡格雷組（0.73%）相比（HR=0.911，95%CI0.184-4.512，P=0.909），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用可能影響患者預(yù)后的因素作為因子建立單變量Cox及多元Cox等比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，分析結(jié)果顯示：男性、腦梗病史、最大狹窄

5、率和分次PCI是MACCE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其中男性和分次PCI是保護(hù)性因素，腦梗病史和最大狹窄率是危險(xiǎn)性因素，替格瑞洛與氯吡格雷相比HR=1.118，95%CI0.755-1.656，P?0.05。
　　結(jié)論：ACS患者擇期PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛和氯吡格雷的有效性和安全性相當(dāng)。臨床醫(yī)生趨向?qū)Σ∏槠鼗颊呓o予替格瑞洛。
　　第二部分
　　目的：探討不同基因型ACS患者擇期PCI術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷的有效性。
　　方

6、法：在最終納入的1129例患者中，選取933例行基因檢測(cè)患者，包括替格瑞洛組(n=239)和氯吡格雷組(n=694)，根據(jù)CYP2C19等位基因功能缺失的基因型差異分為快代謝型，中間代謝型和慢代謝型。對(duì)比三種代謝型下兩種藥物的臨床效益。
　　結(jié)果：在933例患者中，替格瑞洛組239例，占25.62%。替格瑞洛組患者TnI偏高，LVEF值偏低，植入支架數(shù)多，最大狹窄率高，復(fù)雜病變比例高，分次PCI比例高（P＜0.05）。在快代謝型組

7、，氯吡格雷應(yīng)用率明顯高于替格瑞洛，OR值為1.588，95%CI為1.171-2.153（P=0.003）；在中間代謝型組，氯吡格雷應(yīng)用率與替格瑞洛相當(dāng)，OR值為1.190，95%CI為0.884-1.601（P=0.251）；在慢代謝型組，氯吡格雷應(yīng)用率明顯低于替格瑞洛，OR值為0.266，95%CI為0.175-0.404（P＜0.001）。在快代謝型組，氯吡格雷是保護(hù)性因素，對(duì)比服用替格瑞洛患者發(fā)生 MACCE事件的 HR為0.4

8、81，95%CI為0.268-0.863（P=0.014），差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在中間代謝型組，氯吡格雷有保護(hù)性趨勢(shì)，對(duì)比服用替格瑞洛患者發(fā)生MACCE事件的HR為0.710，95%CI為0.409-1.233（P=0.224），但差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在慢代謝型組，氯吡格雷是危險(xiǎn)性因素，對(duì)比服用替格瑞洛患者發(fā)生MACCE事件的HR為3.481，95%CI為1.122-10.799（P=0.031），差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氯吡格雷與其

9、代謝型間存在明顯交互作用（P=0.004），HR為2.255，95%CI為1.303-3.904。
　　結(jié)論：總體上不同基因型患者服用氯吡格雷的臨床效益與替格瑞洛相當(dāng)，但在慢代謝型基因組替格瑞洛的臨床效益明顯優(yōu)于氯吡格雷，而在快代謝型基因組氯吡格雷的臨床效益優(yōu)于替格瑞洛。臨床醫(yī)生趨向?qū)齑x型基因患者給予氯吡格雷，而對(duì)慢代謝型基因患者給予替格瑞洛。
　　第三部分
　　目的：調(diào)查DAPT基礎(chǔ)上健康的生活方式對(duì)擇期PCI術(shù)

10、后患者預(yù)后的影響，呼吁細(xì)化醫(yī)生健康指導(dǎo)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、增強(qiáng)患者依從性。
　　方法：將最終納入的1129例患者，按是否堅(jiān)持了或改善為至少一種良好的生活方式分為健康生活方式組（戒煙、合理的飲食習(xí)慣和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)，至少占其中一項(xiàng)，n=294）與對(duì)照組（n=835），比較兩組患者PCI術(shù)后1年主要心腦血管不良事件（MACCE，包含心腦血管原因死亡、缺血驅(qū)動(dòng)血運(yùn)重建、卒中）和術(shù)后再發(fā)心絞痛的發(fā)生率及心功能惡化情況。
　　結(jié)果：納入的1129

11、例患者中，僅294例患者（26.04%）堅(jiān)持了或改善為至少一種良好的生活方式，其中230例患者選擇了戒煙，占有吸煙史患者的45.01%，112例患者重視了良好的飲食習(xí)慣，占患者總數(shù)的9.92%，118例患者堅(jiān)持了運(yùn)動(dòng)康復(fù)，占患者總數(shù)的10.45%，約2/5患者參與了2項(xiàng)或3項(xiàng)健康的生活方式。健康生活方式組患者的MACCE事件發(fā)生率（9.86%）明顯低于對(duì)照組（15.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.642，95%CI0.429-0.

12、962，P=0.032）。利用可能影響患者預(yù)后的因素作為因子建立單變量Cox及多元Cox等比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，分析結(jié)果顯示：健康的生活方式、城市居民、左室射血分?jǐn)?shù)和最大狹窄率是MACCE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，健康生活方式組患者相比對(duì)照組對(duì)MACCE事件影響的 HR=0.642，95%CI0.429-0.962，P=0.033。
　　結(jié)論：ACS患者擇期PCI術(shù)后在規(guī)律服用DAPT基礎(chǔ)上，健康的生活方式能夠明顯降低一年期MACCE事件的