急性重型缺血性卒中的病因、血管內(nèi)治療及中期預(yù)后分析.pdf

1、目的:分析急性重型缺血性卒中患者的不同亞型病因、臨床表現(xiàn)、腦血管造影特點(diǎn)，探討其救治流程和血管內(nèi)治療策略，并對(duì)中期預(yù)后做出評(píng)估。
　　方法:
　　第一部分依據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)，篩選自2012年1月到2013年10月在解放軍總醫(yī)院住院的急性缺血性卒中患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，根據(jù)TOAST標(biāo)準(zhǔn)及改良TOAST標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行病因分型。統(tǒng)計(jì)3個(gè)月時(shí)患者mRS評(píng)分。
　　第二部分分析自2012年1月至2014年01月，36例急性重

2、型缺血性卒中患者的臨床資料，血管內(nèi)治療數(shù)據(jù)、治療前后按照腦梗死溶栓等級(jí)系統(tǒng)(TICI)分級(jí)評(píng)定的血管再通情況，評(píng)估3個(gè)月后的臨床結(jié)局(mRS評(píng)分)。
　　結(jié)果:
　　第一部分232例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，病因?qū)W亞型的分布從高到低依次為:大動(dòng)脈粥樣硬化型125例(53.9％)，小動(dòng)脈閉塞型49例(21.1％)，心源性腦栓塞型42例(18.1％)，其他病因型11例(4.7％)，不明病因型5例(2.2％)。各亞型組中，男性比例最高的是

3、大動(dòng)脈粥樣硬化型(75.2％)，男性比例最低的是心源性腦栓塞型(45.2％)。平均年齡最大的為心源性腦栓塞型（61.9±13.2歲），平均年齡最小的是其他原因型組(42.4±11.4)。合并高血壓比例最高的為小動(dòng)脈硬化型(77.6％，)，最低的是不明病因型(20.0％)。大動(dòng)脈粥樣硬化型中，前循環(huán)腦動(dòng)脈病變占72.8％，后循環(huán)腦動(dòng)脈病變占27.2％，因頸動(dòng)脈系統(tǒng)病變導(dǎo)致的急性缺血卒中在大動(dòng)脈硬化型患者中占40％(50/125)，大腦中動(dòng)

4、脈閉塞或者重度狹窄導(dǎo)致的急性缺血患者占29.6％(37/125)。心源性栓子脫落導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗塞比例最高(61.9％，26/42)。在小動(dòng)脈閉塞型中，前循環(huán)穿支動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦卒中占63.3％。在其他原因型的11例患者中，診斷為動(dòng)脈夾層的患者為9例，發(fā)病前都有不同程度的頭痛。在5類亞型組患者中，入院時(shí)平均NIHSS評(píng)分最低的為小動(dòng)脈閉塞型(8.8±1.6)，預(yù)后良好比例最高的為小動(dòng)脈硬化型(73.5％)，最低的為心源性腦栓塞型

5、(33.3％)。致殘率最高的為大動(dòng)脈粥樣硬化型(55.2％)。病死率最高的為心源性腦栓塞型組(11.9％)。
　　第二部分36例血管內(nèi)治療的急性腦缺血性卒中患者中，男性28例，女性8例，年齡為22～79歲，平均58.2±13.5歲，根據(jù)TOAST及改良TOAST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行卒中病因分型，大動(dòng)脈粥樣硬化型23例，占63.9％（男性20例，平均年齡60.2歲）;心源性腦栓塞7例占19.47％（男性3例，平均年齡67.0歲），動(dòng)脈夾層性急性

6、缺血性腦卒中4例占11.1％（男性4例，平均年齡35.3歲）;嗜酸性粒細(xì)胞增多癥導(dǎo)致左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始巨大血栓形成1例，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外中段重度狹窄并栓子脫落導(dǎo)致右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞1例，患者無任何大動(dòng)脈粥樣硬化性的危險(xiǎn)因素。術(shù)前NIHSS評(píng)分平均13.9±5.4（8-31分），從發(fā)病到動(dòng)脈穿刺時(shí)間平均為4.7小時(shí)（283.3±94.6，30～270分鐘），手術(shù)操作平均時(shí)間為1.5小時(shí)(91.7±41.2，40～220分鐘)，自發(fā)病到手術(shù)結(jié)

7、束或者血管開通，平均時(shí)間為6.3小時(shí)(379.8±117.2，130～650分鐘)。超選擇微導(dǎo)管接觸尿激酶溶栓13例，單純Solitaire AB支架取栓6例，狹窄或者閉塞處支架置入+血栓抽吸+Solitaire AB支架取栓2例;狹窄或者閉塞處支架置入+Solitaire AB支架取栓7例，超選擇尿激酶溶栓+狹窄處支架置入4例，超選擇微導(dǎo)管接觸尿激酶溶栓+取栓3例，超選擇微導(dǎo)管接觸尿激酶溶栓+抽吸1例。術(shù)前TICI分級(jí):0級(jí)20例，1

8、級(jí)9例，2a級(jí)6例，2b級(jí)1例，3級(jí)0例;術(shù)后TICI分級(jí):0級(jí)1例，1級(jí)2例，2a級(jí)6例，2b級(jí)13例，3級(jí)14例，術(shù)后TICI為2b或者3級(jí)定義為再通有效，有效率為75％(27/36);6例Solitaire取栓病例中，全部獲得完全再通(TICI3級(jí))。術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血5例，其中2例癥狀性。NIHSS評(píng)分較術(shù)前改善的29例，有5例NIHSS評(píng)分較術(shù)前增加。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)臨床轉(zhuǎn)歸良好(mRS≥2)17例(47.2％)，致重

9、度殘疾者11例(30.6％)，死亡3例(8.3％)。
　　結(jié)論:
　　就急性重型缺血性腦卒中的病因而言，粥樣硬化性大動(dòng)脈閉塞或者狹窄是其主要原因，超過半數(shù)以上，且預(yù)后差，致殘率高，其中又以頸動(dòng)脈閉塞或者狹窄導(dǎo)致的急性重型缺血性卒中比例最高，高于大腦中動(dòng)脈病變及椎基底動(dòng)脈病變。心源性腦栓塞患者平均年齡最大，致死致殘率最高，栓子脫落導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗塞最常見，梗塞后出血在此類型患者中最常見。小動(dòng)脈硬化性閉塞型患者預(yù)后最好，

10、致殘率最低，無患者死亡，高血壓是最主要的危險(xiǎn)因素。在其他病因?qū)е碌募毙匀毖宰渲谢颊咧?，夾層是主要因素，且多見于中青年。
　　統(tǒng)籌規(guī)劃合理的治療流程可以縮短入院到動(dòng)脈穿刺時(shí)間，依據(jù)患者病因而制定的血管內(nèi)治療方案有助于縮短治療時(shí)間，患者預(yù)后良好的概率將會(huì)提高。腦血管造影檢查有助正確判斷急性缺血性卒中的亞型。單純Solitaire支架取栓，操作簡單，血管閉塞后再通時(shí)間短，預(yù)后良好，但不是所有類型的急性缺血性腦卒中患者都適用于支架機(jī)械取