缺血性卒中病因及發(fā)病機制的分型

1、缺血性卒中病因及發(fā)病機制分型Chinese Ischemic Stroke Subclassification,,ThromboembolicBraininfarct,Brain vessel thrombosis,,,Emboli from extracranial thrombosis,TIA,,Intracerebralhemorrhage,Willis cycle,,Arterio-venousDysplasia,,H

2、EMORRHAGIC,ISCHEMIC,Core不可逆組織損害,Penumbra 高危，如果再灌注可以挽救,,,Benign Oligemia血流減少，但是無梗死危險,,,,,缺血性腦血管病病理生理,,,,,,,,,H2O,H2O,,,,,,細胞毒性水腫,CBF <12ml/100g/min膜通道衰竭,,DWI ≈不可逆損害,缺血性腦血管病,正常血流,良性低灌注,缺血半暗帶,梗死,無癥狀,無癥狀,一過性癥狀,持續(xù)性癥狀,無癥狀

3、,一過性癥狀,持續(xù)性癥狀,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA),持續(xù)性腦缺血（PCI),無癥狀梗死,一過性癥狀的腦梗死,腦梗死,完全性卒中,進展型卒中,小(minor)卒中,大(major)卒中,,,,,缺血性腦血管病的病因,病因和發(fā)病機制,栓塞,低灌注,栓子清除下障礙,斑塊阻塞穿支,腦梗死,TIA,栓塞,直接閉塞,氧彌散障礙,白質(zhì)疏松,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,臨床表現(xiàn),梗死灶影像,輔助檢查,診斷依據(jù),

4、,血管狹窄>50%,強調(diào)是否有皮層損害,是否有皮層損害以及腔梗綜合癥,狹窄>50%,直徑<1.5cm,經(jīng)典TOAST,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,臨床表現(xiàn),梗死灶影像,輔助檢查,診斷依據(jù),,增加了大動脈粥樣硬化中分水嶺

5、梗死和多發(fā)微小梗死的意義,不強調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀,狹窄≥ 50%或<50%但有易損斑塊,直徑<2.0,SSS-TOAST,心源性,小動脈疾病,其他病因,病因不明,,,,,,,,大動脈粥樣硬化血栓形成,亞型,顱內(nèi)或顱外相應(yīng)動脈粥樣硬化,相應(yīng)的顱內(nèi)外主要大動脈狹窄>50%,系統(tǒng)性動脈粥樣硬化包括：(1) 與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化病變；(2) 動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉

6、塞性病變；(3) 動脈造影或血管超聲證實的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。,系統(tǒng)性動脈粥樣硬化,大動脈粥樣硬化,粥樣硬化血栓形成,韓國改良-TOAST特點,粥樣硬化血栓形成,心源性,小動脈疾病,其他病因,病因不明,,,,,,,亞型,把粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因也考慮了狹窄程度和斑塊易損性雙重因素,韓國改良-TOAST特點,粥樣硬化血栓形成,心源性,小動脈疾病,其他病因,病因不明,,,,,,,沒有嚴格標(biāo)準(zhǔn)直徑&l

7、t;2.0,粥樣硬化血栓形成,如果相應(yīng)動脈有狹窄或閉塞,,,,病因不明,有系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù),無系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù),此外，完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn),部分拋棄了腔梗灶直徑，也不考慮皮層梗死灶在大動脈粥樣硬化或心源性栓塞中的必要性,韓國改良-TOAST特點,A-S-C-O分型要點,充分考慮了多病因?；旌洗嬖诘那闆r引入循證的診斷證據(jù)級別再把各種不同病因根據(jù)循證級別進行分級和羅列最終每個病人都會得出一個A-S-C-O型，而并非是其

8、中的某一型（A動脈粥樣硬化血栓性；S小血管??；C心源性；O其他）,病因的可能性,1級：本次卒中肯定的病因2級：因果關(guān)系不確定3級：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0級：不存在某種疾?。ú∫颍?：未進行檢查而不能分級,粥樣硬化血栓形成,心源性,小血管病,其他病因,,,,,,A-S-C-O分型舉例1,舉例：一個病人病灶同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄70%，有彌漫白質(zhì)損害，有房顫，還有血小板計數(shù)70萬,A1,S3,C1,O3,A1-S3-

9、C1-O3,病人的A-S-C-O病因圖,A1-S3-C1-O3,強調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn),盡管在早期批評TOAST分型的聲音中，有人把需要輔助檢查才能很好地進行TOAST分型作為其缺點之一，但從后續(xù)在此基礎(chǔ)上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強調(diào)。如果我們現(xiàn)在還只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來治療腦梗死已經(jīng)遠遠不夠。,TOAST第一次把輔助檢查作為分型的重要依據(jù),TOAST,相應(yīng)大動脈狹窄>50%,SSS-TOAST,相

10、應(yīng)大動脈狹窄>50%（肯定）<50%（可能的）,CCS-TOAST,相應(yīng)大動脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（肯定）,韓國-TOAST,相應(yīng)大動脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型,1993年,2005年,2007年,2007年,血管檢查中，從只是關(guān)心狹窄程度發(fā)展到同時關(guān)心斑塊的易損性,更新了對大動脈粥樣硬化梗死灶類型的認識,TOAST,梗死灶累及皮層,SSS-TOAST,不再強調(diào)要有皮層梗死，提出

11、了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶,CCS-TOAST,同上,韓國-TOAST,強調(diào)了穿支動脈區(qū)梗死在動脈粥樣硬化性梗死中的重要性,1993年,2005年,2007年,2007年,逐漸淡化腔梗診斷,TOAST,小動脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求,SSS-TOAST,保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴展到<2cm,CCS-TOAST,韓國-TOAST,完全拋棄了腔梗概念，采用了穿支動脈梗死，直徑不是一定的,1993年,2005年,

12、2007年,2007年,同上,缺血性卒中病因分型小結(jié),病因分型診斷中輔助檢查很重要動脈狹窄很重要，斑塊的易損性也越來越受重視大動脈粥樣硬化梗死特點更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動脈區(qū)梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支動脈孤立梗死灶，不強調(diào)直徑,梗死灶影像和輔助檢查,血液化驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動圖）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質(zhì)（

13、Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）腦梗死結(jié)構(gòu)影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時特殊診斷方法血免疫學(xué)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,載體動脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,,,,,,,,,CISS(中國缺血性卒中亞

14、型),,,,,,,,穿支動脈疾病,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化,主動脈弓粥樣硬化,,,心源性卒中,大動脈粥樣硬化,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,CISS(中國缺血性卒中亞型),主動脈弓粥樣硬化,背景：經(jīng)典TOAST和韓版TOAST都沒有提到SSS-TOAST將其歸類到心源性A-S-C-O將其歸類到動脈粥樣硬化CISS因為其病理是粥樣硬化，因此，歸類到大動脈粥樣硬化,主動脈弓粥樣硬化,診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前

15、循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50% ）無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊≥4mm或表面有血栓形成）,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化,診斷標(biāo)準(zhǔn)無論何種類型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類

16、：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA） 需排除心源性卒中排除其他可能的病因,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化,大動脈粥樣硬化,心源性,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,CISS(中國缺血性卒中亞型),心源性卒中,診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因

17、，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性,缺血性卒中：心源性原因,二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴張性心肌病、射血分數(shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的

18、PFO,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,CISS(中國缺血性卒中亞型),穿支動脈疾病,背景既往所有的分類都把穿支動脈疾病歸類到小動脈閉塞、小動脈疾病或小血管病，考慮其病理生理機制是由小動脈玻璃樣變所致但是，穿支動脈的病理并非都是玻璃樣變，因此，將其更名為穿支動脈疾病更合適，強調(diào)穿支動脈梗死除了載體動脈粥樣硬化和小動脈玻璃樣變之外，還有可能是穿支動脈粥樣硬化所致因為玻璃樣變和動脈粥樣硬

19、化常常共存，臨床操作上難以將兩者區(qū)分，因此，不再細分,,纖維玻璃樣變,,大動脈粥樣硬化,,穿支粥樣硬化,穿支動脈區(qū)梗死的穿支動脈病理,,纖維玻璃樣變,大動脈粥樣硬化,穿支粥樣硬化,因此，統(tǒng)稱為穿支動脈疾病,,臨床操作上難以將兩者區(qū)分,還有可能是其他穿支病理,,診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）同側(cè)近端顱內(nèi)或顱

20、外動脈有易損斑塊或>50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）排除了其他病因,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,,,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,CISS(中國缺血性卒中亞型),其他病因,診斷標(biāo)準(zhǔn)有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導(dǎo)致卒中的其他病因

21、。,煙霧病,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無確定病因,,,,,,,,,,,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,檢查欠缺,,CISS(中國缺血性卒中亞型),病因不確定,背景：采用了韓版診斷標(biāo)準(zhǔn)多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。,大動脈粥樣硬

22、化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無確定病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,載體動脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,,,,,,,,,檢查欠完整,,CISS(中國缺血性卒中亞型),,,機制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,,斑塊延伸或血栓形成,機制：載體動脈斑塊堵塞穿支,,,,,載體動脈斑塊堵塞穿支,,,,機制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,穿支動脈孤立梗死載體

23、動脈粥樣狹窄/斑塊,動脈到動脈栓塞,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶或MES（+）,椎動脈狹窄—多發(fā)皮層梗死灶,動脈到動脈栓塞,,載體動脈斑塊堵塞穿支,,,,機制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）,分水嶺梗死往往伴隨其他梗死類型,栓子清除下降：低灌注+動脈到動脈栓塞,50% MES,,動脈到動脈栓塞,,載體動脈堵塞穿支,,,,機制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,,分水嶺梗死,機制：混

24、合機制（動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）,病因-顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化發(fā)病機制：混合機制（載體動脈斑塊堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降）,動脈到動脈栓塞,,載體動脈斑塊堵塞穿支,,,,機制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,,混合機制,,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）,分水嶺梗死,穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無確定

25、病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,載體動脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,,,,,,,,,檢查欠完整,,CISS(中國缺血性卒中亞型),基于發(fā)病時間患者分類及其處理,57,Brain Attack!,Stroke is a “Brain Attack.”Stroke happens in the brain not the heartStroke is an emergen