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1、申報中藥飲片醫(yī)保配售服務(wù)定點藥店基本信息表編號藥店名稱所屬連鎖公司納入醫(yī)保年月醫(yī)保結(jié)算代碼藥店地址（寫明交叉路口）所在區(qū)、縣街道、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)藥店法人代表藥店負(fù)責(zé)人經(jīng)營模式連鎖直營（）連鎖加盟（）非連鎖（）是否具有經(jīng)營中藥飲片資質(zhì)是（）否（）本店人員合計人執(zhí)業(yè)中藥師人中藥技師人中藥師人中藥調(diào)劑員人飲片品種數(shù)飲片配售場所面積有無獨立倉庫中藥飲片經(jīng)營情況有（）無（）2012年中藥飲片銷售額2013年中藥飲片銷售額2年中藥飲片累計銷售額中藥飲片配售
2、情況聯(lián)系人聯(lián)系電話申報中藥飲片醫(yī)保配售服務(wù)定點藥店基本信息表編號藥店名稱所屬連鎖公司納入醫(yī)保年月醫(yī)保結(jié)算代碼藥店地址（寫明交叉路口）所在區(qū)、縣街道、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)藥店法人代表藥店負(fù)責(zé)人經(jīng)營模式連鎖直營（）連鎖加盟（）非連鎖（）是否具有經(jīng)營中藥飲片資質(zhì)是（）否（）本店人員合計人執(zhí)業(yè)中藥師人中藥技師人中藥師人中藥調(diào)劑員人飲片品種數(shù)飲片配售場所面積有無獨立倉庫中藥飲片經(jīng)營情況有（）無（）2012年中藥飲片銷售額2013年中藥飲片銷售額2年中藥飲片累計
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