抗血小板藥物氯吡格雷的遺傳藥理學(xué)研究.pdf

1、藥物代謝和反應(yīng)的個(gè)體及種族間差異是臨床用藥中的普遍現(xiàn)象。這些差異的產(chǎn)生是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，其中遺傳因素為決定因素。轉(zhuǎn)運(yùn)體、藥物代謝酶和藥物受體的遺傳變異是產(chǎn)生藥物反應(yīng)個(gè)體差異的三個(gè)主要因素。 氯吡格雷為噻吩并吡啶衍生物，是一類(lèi)新型的抗血小板藥物，臨床應(yīng)用才10余年，但顯著的療效和較高的價(jià)位使其備受關(guān)注。氯吡格雷療效也存在明顯的個(gè)體差異。臨床“氯吡格雷抵抗"是指?jìng)€(gè)體服用氯吡格雷后療效不佳，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)ADP誘導(dǎo)的血小

2、板聚集率不能被明顯抑制，并對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生不良影響。目前氯吡格雷療效個(gè)體差異的機(jī)制尚不清楚。著名的Framingham流行病學(xué)調(diào)查表明遺傳因素在抗血小板藥物療效個(gè)體差異中起著主要作用。 氯吡格雷為口服藥物，是轉(zhuǎn)運(yùn)體P-糖蛋白(P—gp)的底物，須經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝生成活性代謝產(chǎn)物；該活性代謝產(chǎn)物作用于血小板表面P2Y<,12>受體，阻斷ADP(腺苷二磷酸)與該受體的結(jié)合，起到抗血小板活化和聚集的效應(yīng)，最終產(chǎn)生抗血栓過(guò)度形成的臨

3、床療效。 編碼轉(zhuǎn)運(yùn)體P—gp的MDR1(多藥耐藥基因)在人群中存在著影響藥物療效的基因多態(tài)性。研究表明MDR1 C3435T基因多態(tài)性影響氯吡格雷及活性代謝產(chǎn)物的血藥濃度；但無(wú)進(jìn)一步研究來(lái)闡明該基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷藥物療效的影響。 氯吡格雷本身無(wú)治療效應(yīng)，它由細(xì)胞色素P450氧化生成活性代謝產(chǎn)物(一種硫醇衍生物)而發(fā)揮抗血小板作用。CYP450是超家族基因編碼的同工酶，參與了許多外源性和內(nèi)源性物質(zhì)的代謝。最初研究表明大鼠

4、體內(nèi)主要是CYP1A2參與氯吡格雷的代謝。2002年Clarke等利用大鼠肝微粒體和轉(zhuǎn)染人類(lèi)單一CYP450基因的昆蟲(chóng)細(xì)胞制備肝微粒體進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)主要是CYP3A4、3A5參與了氯吡格雷的代謝，CYP286和CYP1A2也有代謝活性，而CYP2C19等不參與氯吡格雷的代謝。成人體內(nèi)CYP3A主要是CYP3A4和CYP3A5，參與了人體內(nèi)50～60％藥物的代謝，通常CYP3A5的濃度明顯低于CYP3A4，而有些個(gè)體則是相反。目前發(fā)現(xiàn)的C

5、YP3A4基因多態(tài)性都不足以預(yù)測(cè)CYP3A4蛋白活性的正常變異。進(jìn)一步研究表明人體內(nèi)CYP286<'*>5，CYPlA2<'*>1F和CYP3A5<'*>3常見(jiàn)的基因多態(tài)性并不影響氯吡格雷的療效，而CYP2C19<'*>2突變型雜合子服用氯吡格雷后血小板聚集率抑制程度減輕，即療效降低。而中國(guó)人群中CYP2C19<'*>2和CYP2C19<'*>3基因突變所致弱代謝者的發(fā)生頻率遠(yuǎn)高于白種人，所以值得深入系統(tǒng)地研究該酶的基因多態(tài)性對(duì)中國(guó)人群

6、中氯吡格雷療效的影響。氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物與血小板表面P2Y<,12>受體形成穩(wěn)定的二硫鍵，從而不可逆地阻斷ADP與P2Y<,12>受體的結(jié)合，抑制ADP誘導(dǎo)的不可逆性血小板聚集。P2Y<,12>受體是G蛋白藕連的受體。發(fā)生在G蛋白藕連受體功能區(qū)的遺傳多態(tài)性常常是受體生物學(xué)功能變異的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體對(duì)藥物和內(nèi)源性活性物質(zhì)的反應(yīng)發(fā)生改變。2004年Fontana等首先在白種人中采用PCR-測(cè)序方法發(fā)現(xiàn)P2Y<,12>基因在2號(hào)外顯子

7、存在著2個(gè)同義突變(G52T，c34T)；內(nèi)含子存在的3個(gè)基因突變(-C139T，-T744c，-ins801A)均未引起剪切變異。其中4個(gè)位點(diǎn)的基因突變(-C139T，-T744C，-ins801A，G52T)呈完全連鎖狀態(tài)。后續(xù)臨床病人治療過(guò)程中，并未發(fā)現(xiàn)這些突變對(duì)氯吡格雷療效的影響。而東方人群中尚未開(kāi)展P2Y<,12>受體基因多態(tài)性及對(duì)氯吡格雷療效影響的研究。 同時(shí)氯吡格雷臨床治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，體內(nèi)外研究已證明氯吡格雷

8、對(duì)GYP286有明顯抑制作用。目前已有體外試驗(yàn)證明高濃度氯吡格雷對(duì)CYP2C19也有明顯的抑制作用，但人體內(nèi)尚無(wú)進(jìn)一步的研究。基于以上研究背景，本課題旨在通過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床實(shí)驗(yàn)，系統(tǒng)性研究在中國(guó)健康人群中MDR1、CYP2C1和P2Y<,12>受體常見(jiàn)基因多態(tài)性及對(duì)氯吡格雷療效的影響，闡明氯吡格雷療效個(gè)體差異的分子機(jī)制；同時(shí)探討健康成人服用一段時(shí)間氯吡格雷對(duì)CYP2C19蛋白有無(wú)抑制或誘導(dǎo)作用。為臨床實(shí)施基因?qū)蛐缘暮侠淼膫€(gè)體化用藥提供

9、指導(dǎo)和進(jìn)一步的研究方向。 本課題的主要研究結(jié)果如下： 一、以健康受試者為研究對(duì)象，查明了MDR1 C3435T基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷抗血小板聚集的療效無(wú)明顯影響。 二、以健康受試者為研究對(duì)象，查明了CYP2C19<'*>1/CYP2C19<'*>1野生型個(gè)體服用氯吡格雷后所產(chǎn)生的抑制血小板聚集的效應(yīng)明顯大于CYP2C19<'*>2/CYP2C19<'*>2or<'*>3突變型純合子個(gè)體，而CYP2C19<'*>1/

10、CYP2CJ19<'*>20r<'*>3突變型雜合子個(gè)體抑制血小板聚集的效應(yīng)介于CYP2C19<'*>1/CYP2C19<'*>1野生型個(gè)體和CYP2C19<'*>2/CYP2C19<'*>20r<'*>3突變型純合子個(gè)體之間。系統(tǒng)地論證了CYP2CJ19<'*>2和CYP2C19<'*>3基因多態(tài)性降低了氯吡格雷抗血小板聚集的療效，并呈現(xiàn)出基因劑量效應(yīng)。 三、查明了中國(guó)健康人群中P2Y<,12>外顯子C34T、G52T和內(nèi)含子

11、T744C的基因多態(tài)性是存在的，三個(gè)位點(diǎn)基因突變頻率分別為24.17％、15.42％和17.92％，與白種人報(bào)道頻率無(wú)明顯差異；但是外顯子G523T與內(nèi)含子T744C基因突變不是呈現(xiàn)完全連鎖狀態(tài)，這與白種人之間存在著明顯的種族差異。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)健康人群中P2Y12外顯子C34T和G52T的基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷抗血小板聚集的療效無(wú)明顯影響。 四、查明了中國(guó)健康人群服用氯吡格雷后會(huì)對(duì)CYP2C19蛋白產(chǎn)生抑制作用，主要是對(duì)CYP2