外科急腹癥課件

1、外科急腹癥代寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院許濤急腹癥的特點(diǎn)：?發(fā)病率高、起病突然；?病情危重；診斷困難；病因復(fù)雜，常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。?病情進(jìn)展變化快；?誤診誤治、后果嚴(yán)重。早期診斷——重要性?。。　裨敿?xì)病史●細(xì)心體檢●必要的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分泌物檢查等）X線、B超、CT、內(nèi)鏡、腹腔穿刺等●綜合分析判斷：鑒別診斷今日討論以下五個(gè)問題：?各科急腹癥的特點(diǎn)（內(nèi)科、外科的鑒別）?外科急腹癥的診斷方法?外科急腹癥的處理原

2、則?老年人腹痛?急腹癥致命的指征提要一、各科急腹癥的特點(diǎn)內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)●一般先發(fā)熱或先嘔吐，然后才腹痛。伴有發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣促，腹瀉等癥狀。●腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張。●查體或化驗(yàn)，X線，心電圖等檢查可明確疾病診斷。一、各科急腹癥的特點(diǎn)婦產(chǎn)科急腹癥的特點(diǎn)●以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主?！癯０橛邪讕г龆?，陰道流血，或有停經(jīng)史，月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)?！駤D科檢查可明確疾病診斷。一、各科急腹癥的特點(diǎn)外科急腹癥的特點(diǎn)

3、●一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀?！窀雇椿驂和床课惠^固定，程度重?！窨砂橛懈共磕[塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。一、各科急腹癥的特點(diǎn)一、各科急腹癥的特點(diǎn)二、外科急腹癥的診斷方法1.詳細(xì)病史2.細(xì)心體檢3.輔助檢查4.綜合分析判斷（鑒別診斷）●心電圖●腹部X線平片●血尿淀粉酶●尿妊娠試驗(yàn)●外傷史、既往病史、月經(jīng)史、飲食等★二、外科急腹癥的診斷方法1.詳細(xì)病史腹痛：發(fā)病誘因：油膩食物—膽道疾病暴食飲酒—胰腺疾病飽食后—潰瘍病穿孔劇

4、烈運(yùn)動(dòng)—腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病部位：部位與病變病理及解剖相關(guān)全腹—臟器破裂穿孔轉(zhuǎn)移性—急性闌尾炎放射性：肩背部—肝膽胰病腰部—泌尿結(jié)石★二、外科急腹癥的診斷方法1.詳細(xì)病史●右上腹痛：十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥右腎結(jié)石、急性胰腺炎●左上腹痛：胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛●劍突下痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎早期、心絞痛發(fā)病部位二、外科急腹癥的診斷方

5、法1.詳細(xì)病史●臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn)急性腸系膜動(dòng)脈栓塞急性闌尾炎早期輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎●右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊、右輸尿管結(jié)石回盲部疾病、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕黃體濾泡破裂●左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾左輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕黃體濾泡破裂●恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎、膀胱結(jié)石發(fā)病部位二、外科急腹癥的診斷方法發(fā)病部位●注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！右下肺炎、胸膜炎可通過胸6腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上

6、、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎1.詳細(xì)病史★腹痛部位●最常見的部位：右下腹、右上腹、臍上▲注意：腹痛范圍越大提示病情越重！二、外科急腹癥的診斷方法●發(fā)病急緩：緩慢→加重：炎性病變突發(fā)→惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄●疼痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛—炎癥陣發(fā)性、絞痛、劇痛—痙攣結(jié)石、阻塞持續(xù)性陣發(fā)加重—炎癥、梗阻●疼痛程度：輕度—炎癥重度—痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、化學(xué)刺激絞痛—結(jié)石刀割樣痛—化學(xué)刺激1.詳細(xì)病史★二、外科急腹

7、癥的診斷方法●厭食—小兒急性闌尾炎　●惡心、嘔吐—常見于消化道疾病急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻咖啡樣吐物—出血—胃擴(kuò)張●排氣排便停止—機(jī)械性腸梗阻●水樣便—急性胃腸炎●粘液便里急后重—急性痢疾●小兒腹瀉果醬便—腸套疊●臭味血便—急性壞死性腸炎伴隨癥狀1.詳細(xì)病史二、外科急腹癥的診斷方法伴隨癥狀●寒戰(zhàn)高熱、黃疸—急性梗阻性化膿性膽管炎●貧血、休克—出血●黃疸—肝、膽、胰頭疾病●尿急、尿頻、尿痛、血尿—泌尿系疾病●月經(jīng)停止—宮外孕●月經(jīng)

8、中期—卵巢囊腫及黃體破裂1.詳細(xì)病史二、外科急腹癥的診斷方法2.體格檢查全身：神志、表情、體位、面色、粘膜、呼吸、心率、鞏膜、皮膚、體溫腹部望診：腹型、腹式呼吸、胃腸型、蠕動(dòng)波、腹壁皮膚及靜脈腹部觸診—最主要檢查方法！腹壁軟硬度觸痛壓痛—病變部位肌緊張—腹膜炎體征：輕度—早期炎癥、出血明顯—細(xì)菌感染炎癥高度—板樣硬—化學(xué)刺激反跳痛—腹膜反應(yīng)肝、脾腫物異常搏動(dòng)—血管瘤★二、外科急腹癥的診斷方法2.體格檢查腹部叩診肝濁音界：縮小—?dú)飧拐饕苿?dòng)

9、性濁音—腹腔積液鼓音—腸腔脹氣腹部聽診腸鳴音：活躍、高調(diào)、氣過水聲—機(jī)械腸梗阻消失—麻痹性腸梗阻血管雜音：血管瘤直腸指診—應(yīng)重視！肛門松弛度直腸溫度腫物觸痛指套分泌物及血跡二、外科急腹癥的診斷方法3.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分泌物檢查等）X線、B超、CT、內(nèi)鏡、腹腔穿刺等Ｘ線檢查—重要腹部立位片：膈下游離氣體—?dú)飧苟鄠€(gè)液氣平—腸梗阻結(jié)石影—結(jié)石癥膈肌位置—腹腔壓力Ｂ超檢查—普遍常用肝、膽、胰、脾、腎—損傷破裂—病理改變腹腔

10、積液—積血、積液★二、外科急腹癥的診斷方法3.輔助檢查胃腸減壓●作診斷及治療?！窦毙晕笖U(kuò)張用胃腸插管減壓是有效的治療?！袷改c引流對(duì)膽道感染有診斷價(jià)值。對(duì)幽門梗阻胃潴留患者，則既可作診斷又可作治療用。●部分粘連性腸梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃腸減壓是必需的治療?！窨勺餍g(shù)前、術(shù)后的胃腸減壓二、外科急腹癥的診斷方法4.綜合分析判斷（鑒別診斷）（一）首先判斷有無外科急腹癥？(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位

11、明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥。外科急腹癥的特點(diǎn)★二、外科急腹癥的診斷方法（二）其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因。4.綜合分析判斷（鑒別診斷）1.急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：(1)一般起病較急，腹

12、痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等?！锒?、外科急腹癥的診斷方法4.綜合分析判斷（鑒別診斷）2.急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛。(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹。(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）。(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛腹肌緊反跳痛。(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體。(6)診斷性腹腔穿

13、刺可抽出胃腸內(nèi)容物?！锒⑼饪萍备拱Y的診斷方法4.綜合分析判斷（鑒別診斷）3.急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時(shí)，可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸。(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(4)化驗(yàn)室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)?！锒?、外科急腹癥的診斷方法4.綜合分析判斷（鑒別診斷）4.腹腔內(nèi)出血疾病共同表

14、現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。★二、外科急腹癥的診斷方法4.綜合分析判斷（鑒別診斷）（三）最后是估計(jì)或確定發(fā)病的部位和（或）器官及病情嚴(yán)重程度●根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位?！窀鶕?jù)病變的某些特征而判斷。右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛

15、多為闌尾炎。臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲，提示：腸梗阻?！衽浜媳匾奶厥鈾z查，如化驗(yàn)、X線、B超。三種絞痛鑒別點(diǎn)三、外科急腹癥的處理原則三禁●禁飲食●禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等）●禁止使用瀉藥或灌腸三、外科急腹癥的處理原則四抗●抗休克（創(chuàng)傷性、感染性和失血性休克）●抗感染（感染性急腹癥）●抗失水（糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡）●抗腹脹——胃腸減壓三、外科急腹癥的處理原則手術(shù)五原則●選擇恰當(dāng)手術(shù)切口●系統(tǒng)探查腹腔臟器●防止腹腔繼續(xù)被污

16、染●控制出血●選擇合適麻醉三、外科急腹癥的處理原則外科急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇（一）需要立即手術(shù)：?腹部貫通傷?腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎?特殊類型急性闌尾炎?絞窄性腸梗阻?重癥膽管炎?急性膽囊炎、膽管炎并穿孔?消化道穿孔并彌漫性腹膜炎?急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥★三、外科急腹癥的處理原則（二）可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療或充分術(shù)前準(zhǔn)備?腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn)?一

17、般類型急性闌尾炎?急性單純性機(jī)械性腸梗阻?急性膽囊炎、膽管炎?消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限?術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢?原發(fā)性腹膜炎?腹腔、肝臟單個(gè)膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥?大腸癌所致的慢性腸梗阻★三、外科急腹癥的處理原則（三）一般不需要手術(shù)的外科急腹癥?麻痹性腸梗一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓。?蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻。?腹膜后血腫無進(jìn)行性失血表現(xiàn)。

18、★四、老年人腹痛——高危?。。。?）感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。（6）診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法——年輕人也應(yīng)如此。（3）易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。（2）急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細(xì)胞增高。（5）基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。（4）易發(fā)生主動(dòng)脈、腸系膜等致命性疾病?！锓翘禺愋愿雇矗?）多見于2030歲女性，可見各年齡組。定義：詳細(xì)病史、體檢及影像，仍不能確診。（2）只有壓痛，WBC↑最高可達(dá)28.0

19、109L。（3）但腹部X線檢查無特殊異常。（4）病理生理不明。（5）注意：不要輕易診斷為“胃炎”、“胃腸炎”等。應(yīng)囑咐12天內(nèi)復(fù)查，如有病情變化及時(shí)復(fù)診?！镂?、急腹癥致命的指征（七大生命體征）（1）脈搏：≥130140次分≤40次分（2）收縮壓：＜90mmHg（5）意識(shí)：嗜睡、譫妄（3）呼吸：＞3040次分；＜9次分（4）體溫：＞41℃；＜36℃（6）尿量：＜200ml8h＜200ml24h（7）血氧飽和度：＜90%★小結(jié)1.急腹癥包括