外科急腹癥ppt課件

1、外科急腹癥的診治,,腹 痛,急腹癥發(fā)病率,在城市或鄉(xiāng)村，無(wú)論男女老少，經(jīng)常都能看到急腹癥，根據(jù)歷年統(tǒng)計(jì)，急腹癥約占1/3～1/4，在基層醫(yī)院發(fā)病率更高，有時(shí)占急癥外科病人的1/2～1/3。特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重一般遇到的外科急腹癥約30多種，其中最常見(jiàn)的依次為：急性闌尾炎，急性腸梗阻，急性膽囊炎或膽總管炎，潰瘍病急性穿孔，急性胰腺炎，腎絞痛，這幾種病幾乎占全部外科急腹癥的80％。,定義,Acute abdomen是

2、一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要緊急處理的腹部病癥。是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理（手術(shù)）的腹部疾病。急腹癥的診斷、鑒別診斷以及處理時(shí)機(jī)和方法的正確把握十分重要，一旦延誤診斷，處理失當(dāng)，常危及生命。,急腹癥的分類(lèi),炎癥性臟器穿孔性或破裂性臟器梗阻性或絞窄性臟器扭轉(zhuǎn)性出血性損傷性,急腹癥的主要病因器官,空腔臟器的急腹癥實(shí)質(zhì)性臟器的急腹癥血管原因引起的急腹癥,空腔臟器的急腹癥,穿孔：如胃十二

3、指腸潰瘍穿孔、闌尾穿孔、胃癌或結(jié)腸癌穿孔、小腸憩室穿孔等。梗阻：如幽門(mén)梗阻、小腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、胃腸道腫瘤引起的梗阻、炎性腸病的梗阻。炎癥感染：如急性闌尾炎、急性膽囊炎等。出血：胃癌或結(jié)腸癌伴出血、胃腸道血管畸形引起的出血。,實(shí)質(zhì)性臟器的急腹癥,破裂出血：如肝癌破裂出血、肝脾創(chuàng)傷性破裂出血。炎癥感染：如急性胰腺炎、肝膿腫。,血管原因引起的急腹癥,腹主動(dòng)脈瘤破裂腸系膜血管血栓形成或栓塞其它原因所致的器官血供障礙：如

4、絞窄疝、腸扭轉(zhuǎn)。,急腹癥的診斷基礎(chǔ),詳細(xì)的病史細(xì)心的體檢相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室資料必要的影像學(xué)檢查合理的綜合分析,病史——腹痛,誘因：急性膽囊炎、膽石癥發(fā)病常在進(jìn)食油膩食物后；急性胰腺炎多有過(guò)量飲酒或暴食史；胃或十二指腸潰瘍穿孔常在飽食后；腸扭轉(zhuǎn)常有劇烈運(yùn)動(dòng)史。部位：腹痛起始和最嚴(yán)重的部位通常是病變部位。如急性胃或十二指腸潰瘍穿孔，腹痛起始于潰瘍穿孔部位，很快蔓延到全腹，但是穿孔部位仍是腹痛最顯著部位。,病史——腹痛,發(fā)生的緩急：空腔臟

5、器穿孔性疾病起病急；炎癥性疾病起病緩，腹痛隨炎癥發(fā)展逐漸加重。性質(zhì)： 持續(xù)性鈍痛或隱痛——炎癥或出血：胰腺炎、 肝破裂等。 陣發(fā)性絞痛——空腔臟器梗阻：小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等。間歇期無(wú)腹痛。 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇——炎癥與梗阻并存。,病史——腹痛,程度：鈍痛、隱痛——炎癥初期，定位通常不確切；絞痛——腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛；刀割樣疼痛——空腔臟器穿孔可能；鉆頂樣疼痛——膽道蛔蟲(chóng)。實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血對(duì)腹

6、膜的刺激不如空腔臟器穿孔的化學(xué)刺激強(qiáng)，故腹痛和腹部體征也較弱。加重或緩解因素：體位——彎腰屈曲位可緩解；咳嗽、行走加重腹痛；飲食——進(jìn)食加重胰腺炎、膽囊炎、空腔臟器穿孔的腹痛；按壓加重腹痛。,病史——伴隨癥狀,消化道癥狀——厭食消化道癥狀——惡心、嘔吐消化道癥狀——排便：胃腸道炎癥多有腹瀉；消化道梗阻可有便秘；消化道腫瘤可伴便血。其他伴隨癥狀：炎癥性病變多有發(fā)熱；急性膽管炎可有高熱、寒戰(zhàn)和黃疸；消化道出血可有貧血貌；肝門(mén)膽管癌、

7、胰頭癌引起的梗阻性黃疸可有皮膚瘙癢；有尿頻、尿急、尿痛者應(yīng)考慮泌尿系疾?。蚵方Y(jié)石）。,查體——全身情況,面容、精神狀態(tài)、體位有助于判斷病情；腹腔出血病人——面色蒼白，貧血貌；腹膜炎病人——面色痛苦，體位屈曲，不敢伸展；脫水病人——眼眶凹陷，皮膚皺縮、彈性下降；膽道梗阻病人——鞏膜和全身黃染，皮膚有抓痕。,查體——腹部視診,注意：顯露全腹，注意腹部形態(tài)、皮膚色澤與彈性、腹壁淺靜脈和其它異常。腸梗阻——膨隆，腹壁淺靜脈顯現(xiàn)消化

8、性潰瘍穿孔——腹部凹陷，呈舟狀腹幽門(mén)梗阻伴嚴(yán)重脫水——皮膚皺縮，彈性差肝硬化——腹壁淺靜脈顯露，蜘蛛痣局部隆起伴腸型——腸扭轉(zhuǎn)腹股溝區(qū)或陰囊見(jiàn)囊性包塊——嵌頓疝,查體——腹部觸診,注意：仰臥屈膝體位，觸診應(yīng)從無(wú)腹痛或腹痛較輕的部位開(kāi)始檢查。腹膜炎體征——壓痛、反跳痛、肌緊張壓痛——最明顯的部位通常就是病變部位。反跳痛——提示病變累及壁層腹膜。肌緊張——反應(yīng)腹腔炎癥的程度。輕度肌緊張見(jiàn)于輕度炎癥或出血；明顯肌緊張顯示有較嚴(yán)

9、重感染或化膿性炎癥；高度肌緊張表現(xiàn)為板狀腹，見(jiàn)于空腔臟器穿孔。,查體——腹部觸診,腹腔出血時(shí)，腹部反跳痛明顯，但肌緊張程度可能較輕。老年人、兒童、肥胖者、經(jīng)產(chǎn)婦、體弱或休克病人腹部體征可比實(shí)際病情表現(xiàn)輕。觸診還包括：肝脾是否腫大、腹腔有無(wú)腫塊、膽囊是否腫大及Murphy征。獲取準(zhǔn)確的腹部觸診對(duì)急腹癥的診斷和鑒別診斷十分重要。,查體——腹部叩診,注意：叩診應(yīng)從無(wú)痛區(qū)或輕痛區(qū)開(kāi)始。叩痛明顯區(qū)域常是病變所在處。實(shí)質(zhì)性器官或腫瘤叩診為

10、實(shí)音。鼓音——該區(qū)域下為氣體或腸袢。移動(dòng)性濁音——伴有腹腔積液或積血。消化道穿孔——肝濁音界可消失,查體——腹部聽(tīng)診,注意：聽(tīng)診多從臍部周?chē)蛴蚁赂归_(kāi)始。腸鳴音活躍——腸蠕動(dòng)增加。機(jī)械性腸梗阻——腸鳴音增加，高亢腸鳴音，伴氣過(guò)水聲。麻痹性腸梗阻、急性腹膜炎、低鉀血癥——腸鳴音減弱或消失。幽門(mén)梗阻或胃擴(kuò)張——振水聲。,查體——直腸指撿,注意：急腹癥病人均應(yīng)行直腸指撿。需明確直腸有無(wú)占位，直腸外有無(wú)壓迫性包塊。區(qū)分腫塊與糞

11、塊：腫塊與腸壁粘連，糞塊可移動(dòng)。不要把女性宮頸誤認(rèn)為腫塊。直腸壁、子宮直腸陷凹有無(wú)觸痛。指套上糞便性質(zhì)和色澤，有無(wú)染血和黏液。,輔查-實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)尿常規(guī)血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高有助于胰腺炎的診斷。腹腔穿刺液涂片人絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定有助于判斷異位妊娠。,輔查-影像學(xué)檢查,B超：對(duì)實(shí)質(zhì)性器官、泌尿系、婦科、腹腔積液或積血的診斷有重要價(jià)值。X片：膈下游離氣體、腸梗阻、陽(yáng)性結(jié)石等。選擇性動(dòng)脈造影：對(duì)不

12、能明確出血部位的病變可明確部位，并栓塞出血血管。CT或MRI內(nèi)鏡診斷性腹腔穿刺,急腹癥的鑒別診斷程序,是否是腹腔以外疾病引起的腹痛？是否是胸壁疾病引起的腹痛？是否內(nèi)科急腹癥？是否是婦科急腹癥？,是否是腹腔以外疾病引起的腹痛,大葉性肺炎或胸膜炎——發(fā)熱，無(wú)消化道癥狀急性心肌梗死或急性心肌炎——腹部體征與病情不相符合全身疾病——內(nèi)分泌，代謝性疾?。蚨景Y，糖尿病危象）神經(jīng)系統(tǒng)——癔病性腹痛 ，癲癇,是否是胸壁疾病引起的腹痛

13、,肋間神經(jīng)痛 帶狀皰疹自發(fā)性腹直肌斷裂或自發(fā)性腹壁深動(dòng)脈破裂腹部皮神經(jīng)牽拉綜合癥,是否內(nèi)科急腹癥,急性胃腸炎：金葡菌 2～3小時(shí) 沙門(mén)菌 8～12小時(shí)急性腸系膜淋巴結(jié)炎：小兒、青年腹型紫癜急性非特異性盲腸炎腸道蛔蟲(chóng)原發(fā)性腹膜炎：晚期腎病，肝硬化,內(nèi)科還是外科急腹癥,是否是婦科急腹癥,卵巢濾泡破裂：青年未婚婦女，月經(jīng)后12～14天黃體破裂：已婚婦女，月經(jīng)后18～20天宮外孕 急性盆腔炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),急腹癥

14、的誤診,沒(méi)有采集完整的病史體檢方面的問(wèn)題遺漏了必要的輔助檢查,外科急腹癥診斷過(guò)程中的注意事項(xiàng),兩種病史：過(guò)去史、現(xiàn)病史三大常規(guī)：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)四大物理檢查：望診、觸診、扣診、聽(tīng)診、肛診（任何急腹癥都不能省略肛診）五大特檢：①X線(xiàn)：腹部平片，胸片；②B超：肝，膽，胰，脾，腎，婦科；③ECG：心肌梗塞；④臨床檢驗(yàn)：血淀粉酶，脂肪酶，尿淀粉酶；⑤診斷性腹腔穿刺,四忌,不重視全面細(xì)致的常規(guī)檢查：疝門(mén)區(qū)、女性股疝只重視腹部檢

15、查而忽視全面檢查：肺羅音、肺炎、闌尾炎片面估價(jià)某些特殊癥狀： 未見(jiàn)膈下游離氣體而排除穿孔（陰性25％），淀粉酶不高排除胰腺炎,案例,患者，女，38歲。在家上廁所時(shí)突然昏倒，被120急送入院。查體：貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，呼之不應(yīng)，血壓測(cè)不出，腹略膨隆，腹腔穿刺

16、抽出不凝血。,案例,患者，男，46歲。腹痛一周，伴肛門(mén)停止排氣排便。4年前在我院因回盲部包塊行右半結(jié)腸切除術(shù)，病理結(jié)果是炎性包塊。,誤診——病史,沒(méi)有采集完整的病史轉(zhuǎn)移性右下腹痛：未了解或注意上腹痛的突然發(fā)作或迅速轉(zhuǎn)移到右下腹的時(shí)間。 潰瘍性穿孔——急性闌尾炎,誤診——體檢,未作全面的體檢，重視腹部，未重視腹部外的重要體征 腸梗阻——嵌頓性疝 直腸指診——糞塊堵塞急性闌尾炎：手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)嵌頓疝,

17、誤診——輔助檢查,遺漏了必要的輔助檢查尿結(jié)石——尿常規(guī)腸炎——大便常規(guī)胰腺炎——淀粉酶，脂肪酶穿孔——腹部平片膽結(jié)石——B超,危重情況的估計(jì),年齡與死亡率有關(guān)：大于65歲病人出現(xiàn)血壓偏低或休克病人因嘔吐，腹膜炎出現(xiàn)脫水征，尿少有明顯體液或酸堿失衡血氧分壓低希波克拉底面容（穿孔3～5天后），面容痛苦，表情淡漠，眼眶面頰凹陷,急腹癥的處理原則,盡快明確診斷，針對(duì)病因采取相應(yīng)措施。如暫時(shí)不能明確診斷，應(yīng)維持重要器官功能，嚴(yán)

18、密觀察，采取進(jìn)一步措施明確診斷。診斷未明確時(shí)，禁用強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛劑。需手術(shù)者，必須進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備。診斷不明的手術(shù)探查指征：①臟器有血運(yùn)障礙，如腸壞死；②腹膜炎不能局限有擴(kuò)散趨勢(shì)；③腹腔有活動(dòng)性出血；④非手術(shù)治療病情無(wú)改善或惡化。,一般處理和重癥監(jiān)護(hù),補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡抗感染,三 禁,禁食、禁飲 禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等） 禁止使用瀉藥或灌腸,四 抗,抗休克：創(chuàng)傷性、感染性和失血性休克 抗感染：感染性急腹癥

19、 抗失水：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡 抗腹脹：利用胃腸減壓的方法，抽凈胃內(nèi)容物和腸內(nèi) 容物和氣體，有利于改善腸麻痹引起的腹脹，也保證麻醉的安全。,診斷明確的急腹癥——急診手術(shù),急性化膿性或壞疽穿孔性闌尾炎急性化膿性或壞疽穿孔性膽囊炎急性化膿梗阻性膽總管炎潰瘍病急性穿孔伴彌漫性腹膜炎絞窄性腸梗阻肝癌破裂出血等,診斷明確的急腹癥——暫緩手術(shù),單純性急性膽囊炎單純性急性闌尾炎空腹情況下的潰瘍急性穿孔而腹膜炎局限者單純性腸

20、梗阻急性水腫性胰腺炎膽道蛔蟲(chóng),診斷不明確的急腹癥,病人無(wú)明顯腹膜炎，一般情況較好，可進(jìn)行密切觀察，同時(shí)給予必要的治療，做各種必要的輔助檢查。病人感染中毒癥狀重，伴彌漫性腹膜炎或麻痹性腸淤?gòu)?，血壓不穩(wěn)定或者有腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血的表現(xiàn)，在妥善準(zhǔn)備，病人條件允許的情況下，進(jìn)行剖腹探查。,急性闌尾炎,典型表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛和右下腹固定壓痛。疼痛始于臍周或上腹部，待炎癥波及闌尾漿膜，腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。闌尾炎加重到化膿或壞疽時(shí)，可

21、出現(xiàn)右下腹局限性腹膜炎體征。闌尾一旦穿孔，腹膜炎體征可擴(kuò)大到全腹，但壓痛仍以右下腹最重。處理：急診手術(shù)。,小腸急性梗阻,典型表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔吐、便秘。高位小腸梗阻以嘔吐為主，腹脹可不明顯；低位小腸梗阻以腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)晚。小腸梗阻早期腸蠕動(dòng)活躍，腸鳴音增強(qiáng)，可聞氣過(guò)水聲，后期出現(xiàn)腸壞死，腸鳴音減弱或消失。X線(xiàn)立臥位平片可見(jiàn)氣液平，腸腔擴(kuò)張。絞窄性腸梗阻需急診手術(shù)。,急性膽囊炎,進(jìn)食油膩食物后發(fā)作右上腹絞痛，向右肩和右腰

22、背部放射。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。膽石癥所致腹痛多在午夜發(fā)病，易誤為“胃病”。超聲檢查有助于診斷。處理：急診LC或OC；或暫保守治療。,急性膽管炎,典型表現(xiàn)：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三聯(lián)征）。B超有助于診斷。處理：如出現(xiàn)休克和精神癥狀（五聯(lián)征）需立即就地治療。緊急膽道減壓、通暢引流。方法：手術(shù)、鼻膽管引流（ENBD）、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）。,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,典型表現(xiàn)：板狀腹、X線(xiàn)檢查

23、膈下游離氣體。既往有潰瘍病史，部分病人無(wú)此病史。突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，迅速蔓延至全腹部。明顯腹膜炎刺激癥狀，典型板狀腹，肝濁音界消失。X線(xiàn)檢查：膈下游離氣體。處理：急診手術(shù)。,急性胰腺炎,常見(jiàn)于飲酒或暴食后。腹痛多位于左上腹，疼痛劇烈，呈持續(xù)性，可向肩背部放射。腹痛時(shí)伴惡心、嘔吐。嘔吐后腹痛不緩解。血清和尿淀粉酶升高。增強(qiáng)CT可見(jiàn)胰腺?gòu)浡湍[脹，胰周積液。胰腺壞死時(shí)可見(jiàn)皂泡征。處理：使胰腺安靜；使胰腺干凈；維持器官功

24、能。,腹部鈍性損傷,實(shí)質(zhì)性器官破裂出血：心率加快，血壓下降等血容量不足的表現(xiàn)，嚴(yán)重者休克。空腔臟器破裂穿孔：腹膜炎刺激癥狀和體征。血管損傷 處理：?jiǎn)渭兊母贡诖靷洼p度實(shí)質(zhì)性臟器損傷，全身 情況穩(wěn)定者可先非手術(shù)治療，嚴(yán)密觀察。合并嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性或空腔臟器損傷者均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。,病例,男，36歲，因腹痛腹脹4天，在外院按急性胃腸炎治療無(wú)效，出現(xiàn)休克入院。體檢：希氏面容。腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，呈板狀腹。CT：大量游離氣

25、體，腹腔積膿。診斷性腹腔穿刺：抽出膿性液體。剖腹探查：胃竇穿孔。,病例,男，68歲，無(wú)明顯誘因中上腹疼痛7小時(shí)，為持續(xù)性疼痛，無(wú)放射，伴惡心、嘔吐。無(wú)畏寒、發(fā)熱。體檢：腹膨隆，上腹壓痛，以右上腹明顯。血清及尿淀粉酶升高。超聲：膽囊炎？按胰腺炎治療無(wú)效。CT：膽囊炎，右上腹積液。一天后診斷性腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。診斷急性非結(jié)石性膽囊炎。急診行膽囊切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)膽囊壞疽穿孔。,小結(jié),可手術(shù)可不手術(shù)的病人，如為急診則開(kāi)，如為平診則不開(kāi)。