醫(yī)院感染監(jiān)測基本要求與新趨勢

1、1,醫(yī)院感染監(jiān)測的基本要求與新趨勢,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心 衛(wèi)生部全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地中國感染控制雜志社,醫(yī)院感染監(jiān)測是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)，是在臨床工作中有效降低醫(yī)院感染的基本方法。良好的監(jiān)測工作雖然不是保證作出正確決定的必要條件，但可減少作出錯誤決定的機(jī)會。,世界衛(wèi)生組織于1986 年向全球推薦的五類控制醫(yī)院感染的措施包括：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測并

2、通過監(jiān)測進(jìn)行感染控制的效果評價。,醫(yī)院感染監(jiān)測的目的,1、提供醫(yī)院感染及相關(guān)事件的本底情況，分析變化與趨勢；2、及時發(fā)現(xiàn)和鑒別醫(yī)院感染暴發(fā)3、說服醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)院感染控制的規(guī)范和指南4、評估醫(yī)院感染率及相關(guān)危險因素的關(guān)系，減少和控制危險因素；,5、幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)控制中存在的問題，提高控制質(zhì)量；評價感染控制措施的效果6、滿足制定醫(yī)院感染控制政策的需要7、為醫(yī)院在醫(yī)院感染方面受到的指控提供辯護(hù)依據(jù)8、為醫(yī)院提供可供比較其醫(yī)院感染控

3、制情況的基本數(shù)據(jù),環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒效果及全面綜合性監(jiān)測,過去的監(jiān)測模式全面綜合性發(fā)病率監(jiān)測+暴發(fā)流行監(jiān)測結(jié)果性監(jiān)測,8,醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范,9,關(guān)于醫(yī)院感染監(jiān)測的定義,在規(guī)范中規(guī)定醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析、解釋醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。,10,說明3個問題,（1）醫(yī)院感染監(jiān)測不是短期的、非系統(tǒng)的、斷續(xù)的，而是長

4、期的、系統(tǒng)的、連續(xù)的，只有這樣才能確保收集資料的完整性和系統(tǒng)性。（2）醫(yī)院感染監(jiān)測包括收集、分析、解釋醫(yī)院感染在人群的發(fā)生、分布和影響因素，而不能停留在單純的收集資料，也不能只停留在收集資料和分析資料，還要為這些監(jiān)測結(jié)果尋求合理的解釋，說明醫(yī)院感染在人群中的發(fā)生、發(fā)展、分布和哪些因素對其有影響，影響有多大。（3）不是為監(jiān)測結(jié)果而監(jiān)測，而是要充分利用監(jiān)測結(jié)果，將監(jiān)測結(jié)果總結(jié)后報送和反饋給有關(guān)部門，并利用監(jiān)測結(jié)果制定控制方案，減少導(dǎo)致醫(yī)

5、院感染的危險因素，進(jìn)一步預(yù)防醫(yī)院感染，為醫(yī)院感染的防控提供科學(xué)依據(jù)，再次通過監(jiān)測評價已制定實施的預(yù)防和控制措施的效果。,11,關(guān)于全院綜合性醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測,規(guī)范中規(guī)定新建醫(yī)院或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)先開展全院綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測。建立可信的醫(yī)院感染發(fā)病率底線和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測的意識。,12,關(guān)于目標(biāo)性監(jiān)測,目標(biāo)性監(jiān)測監(jiān)測目標(biāo)明確，針對性強(qiáng)，對感染防控價值較大，是目前比較推崇的監(jiān)測方法。目標(biāo)性監(jiān)測很多，規(guī)范中主要羅

6、列了常用的監(jiān)測目標(biāo)：（1）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測（包括成人和兒童ICU）。（2）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測。（3）外科手術(shù)部位感染監(jiān)測。（4）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。（5）臨床抗菌藥物使用監(jiān)測。因不可能全部列出，上述目標(biāo)性監(jiān)測，既包括了醫(yī)院感染的主要高危人員，又包括醫(yī)院感染的主要高危因素，也是目前大多數(shù)發(fā)達(dá)國家醫(yī)院感染監(jiān)測的主要內(nèi)容和干預(yù)點，具有一定的代表性。,13,關(guān)于醫(yī)院感染現(xiàn)患率（患病率）調(diào)查,醫(yī)院感染現(xiàn)患率是指一定時間

7、段內(nèi)住院患者中患醫(yī)院感染的頻率。目前在部分國家的醫(yī)院感染監(jiān)測以醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測為主，如英國、西班牙等國，高質(zhì)量的現(xiàn)患率調(diào)查也能反映醫(yī)院感染的真實情況，包括患病情況、危險因素、主要存在的問題，它既可以部分代表發(fā)病率資料，又可以部分代表目標(biāo)性監(jiān)測資料如醫(yī)院感染危險因素，英國在2006年的現(xiàn)患率調(diào)查中還增加了艱難梭菌相關(guān)腹瀉現(xiàn)患和諾如病毒相關(guān)腹瀉現(xiàn)患的調(diào)查。,14,關(guān)于抗菌藥物監(jiān)測與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,規(guī)范中不僅列出了常用抗菌藥物監(jiān)測的名詞術(shù)語

8、，也列出了常用抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的內(nèi)容方法，《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定了醫(yī)院感染管理部門的職責(zé)中包含參與抗菌藥物的管理，當(dāng)然也包括抗菌藥物使用的監(jiān)測。,15,關(guān)于前瞻性監(jiān)測和回顧性調(diào)查,前瞻性監(jiān)測是主動的，患者入院之后就在醫(yī)院感染專職（兼職）人員的監(jiān)測下，這樣調(diào)查的結(jié)果比較準(zhǔn)確，尤其是進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測時更實用?；仡櫺哉{(diào)查通俗地講就是我們以往的查出院病歷，對發(fā)生醫(yī)院感染的病例進(jìn)行登記并統(tǒng)計分析，完全依賴于病歷上醫(yī)務(wù)人員的記錄，處于被動地位，

9、一是資料滯后，二是其準(zhǔn)確性依靠記錄者，三是不是臨床的調(diào)查，不能及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。因此在本規(guī)范中推薦采用前瞻性調(diào)查，不推薦回顧性調(diào)查。,16,前瞻性監(jiān)測,靈活的及時 可以偵察聚集性發(fā)生有利于改變行為習(xí)慣昂貴,回顧性調(diào)查,取決于現(xiàn)有資料的完整性、有效性和準(zhǔn)確性。不能象前瞻性調(diào)查一樣及時發(fā)現(xiàn)目前存在的問題。相對而言花費較少。,17,4 監(jiān)測的管理與要求,4.1 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，

10、分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4.2 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4.3 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報告所在地的縣（區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告,訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。,18,

11、4 監(jiān)測的管理與要求,4.3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告。4.4 醫(yī)院應(yīng)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。,19,4 監(jiān)測的管理與要求,4.5 醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：a)新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時

12、間應(yīng)不少于2年。b)已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。c)醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。,20,4 監(jiān)測的管理與要求,4.6 人員與設(shè)施4.6.1 人員要求 醫(yī)院應(yīng)按每200張～250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應(yīng)接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。4.6.2 設(shè)施要求 醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施

13、；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。,手術(shù)部位、ICU及新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測,22,資料來源,微生物室每日報告發(fā)熱病人資料使用抗菌藥物病人病歷隔離病人病歷護(hù)士與病人日訪尸體解剖記錄定期查閱工作人員醫(yī)療記錄,23,資料來源,信息時代與醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集手工收集感染控制要”臨”床,24,感染監(jiān)測,1. 監(jiān)測病人醫(yī)護(hù)過程2. 定期經(jīng)常訪問護(hù)理單元3. 查看病人醫(yī)護(hù)記錄與實驗室結(jié)果4. 查看使用抗菌藥物的病人5. 檢

14、查病人隔離記錄,25,（203/5115）,26,27,表 四次全國醫(yī)院感染橫斷面實查率和醫(yī)院感染率比較,2008年全國醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料,28,2008年全國橫斷面調(diào)查醫(yī)院感染部位構(gòu)成（％）,2008年全國橫斷面調(diào)查社區(qū)感染部位構(gòu)成（％）,29,病原菌,醫(yī)院感染病原菌，在醫(yī)院感染病例中報告3248株病原體，其中銅綠假單胞菌534株（16.44%），大腸埃希菌390株（12.00%），克雷白菌屬367株（11.30%），不

15、動桿菌屬287株（8.84%），其中鮑曼不動桿菌151株（4.65%，占不動桿菌屬的52.61%，）；金黃色葡萄球菌271株（8.34%），其中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）151株（4.65%，占金黃色葡萄球菌的55.72%）真菌437（13.45%）。,2008年全國醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料,30,病原菌,社區(qū)感染病原菌，在社區(qū)感染病例中報告病原體6221株，其中大腸埃希菌692株（11.12%），克雷白菌屬516株（

16、8.29%），銅綠假單胞菌433株（6.96%），腸桿菌屬275株（4.42%），不動桿菌屬230株（3.70%），其中鮑曼不動桿菌164株（2.64%，占不動桿菌屬的71.30%）；金黃色葡萄球菌382株（6.14%），其中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）164株（2.64%，占金黃色葡萄球菌的42.93%）；真菌671株（10.77%）。,2008年全國醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料,31,2924例,718例,193所醫(yī)院醫(yī)院

17、感染現(xiàn)患率調(diào)查分析 . 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002年；第12卷第8期,32,侵襲性操作與相關(guān)感染,中國感染控制雜志,2003,2(1):8-11,33,醫(yī)院內(nèi)菌血癥發(fā)病率(每10萬住院病人,2373例次),中華醫(yī)學(xué)雜志,2003;83(5):395-398,34,2008年全國醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料,35,2008年全國醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料,36,抗菌藥物使用的分位數(shù)（%）分布,手術(shù)部位感染情況,圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況,月份

18、 手術(shù)數(shù) 未用 病房用 切皮前30-60’6月 125 1 42 82 7月 207 2 19 1868月 209 3 10 196 9月 185 2

19、 3 180合計 726 8 74 644,,,,清潔、清潔-污染手術(shù)術(shù)前用藥與感染,用藥時間 手術(shù)數(shù) 感染數(shù) 感染率未用 4 1 25.00只圍術(shù)期 486 28 5.76 ≥1天

20、 167 9 5.39合計 657 38 5.78 X2=0.34 P＞0.05,,,,40,監(jiān)測指標(biāo),1、總率2、部位感染率3、病原體感染率4、科室感染率5、護(hù)理單元感染率6、外科醫(yī)師手術(shù)切口感染率7、不同手術(shù)切口感染率,做精做細(xì),41,留置中央血管導(dǎo)管

21、天數(shù) 病人住院天數(shù),使用呼吸機(jī)天數(shù) 病人住院天數(shù),留置導(dǎo)尿管天數(shù) 病人住院天數(shù),器械使用率,=導(dǎo)尿管使用率,,,,=中央血管導(dǎo)管使用率,=呼吸機(jī)使用率,42,每千住院日的確定日劑量使用率某種抗菌藥物使用的確定日劑量數(shù) 總住院日數(shù),,X 100,手術(shù)病人危險因素分層 切口分類 手術(shù)時間 麻醉評分 ……,43,留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染數(shù) 留置導(dǎo)尿管天

22、數(shù),留置中央血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染數(shù) 留置中央血管導(dǎo)管天數(shù),呼吸機(jī)相關(guān)肺炎數(shù) 使用呼吸機(jī)天數(shù),X1000,,,,X1000,X1000,每千日器械相關(guān)感染率,現(xiàn)在的監(jiān)測模式全面綜合性現(xiàn)患率監(jiān)測+目標(biāo)性監(jiān)測+暴發(fā)流行監(jiān)測結(jié)果性監(jiān)測+部分過程性監(jiān)測,45,2008年全國醫(yī)院感染患病率調(diào)查資料,不同醫(yī)院等級是否有醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)時發(fā)病率及患病率比較,有無醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)報告醫(yī)院感染暴發(fā)情況,48,醫(yī)院感染管理質(zhì)量

23、控制核心指標(biāo),1.醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?.醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率 3.醫(yī)院感染病例漏報率 4.多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率5.多重耐藥菌感染檢出率6.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率7.住院患者抗菌藥物使用率,8. 抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率 9. I類切口手術(shù)部位感染率 10.I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率 11.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率 12.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 13.導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率,新建任務(wù)

24、 選擇調(diào)查類型 做任務(wù) 出報表,,風(fēng)險分析：按月/日展示分高風(fēng)險趨勢,,風(fēng)險詳情：時間軸顯示高危因素、干預(yù)措施,時間軸集中展示所有重點要素、執(zhí)行預(yù)案,,多耐藥菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)(粘質(zhì)沙雷菌),56,反 饋,“除非監(jiān)測結(jié)果已經(jīng)分發(fā)至有關(guān)人員，有關(guān)人員利用結(jié)果預(yù)防和控制感染,否則監(jiān)測工作并沒有結(jié)束”。,57,至少一年評價一次:監(jiān)測系統(tǒng)是否能夠發(fā)現(xiàn)聚集性病例?根據(jù)監(jiān)測結(jié)果改變了哪

25、些程序? 是否應(yīng)用監(jiān)測結(jié)果降低流行率?是否應(yīng)用監(jiān)測手段評價了干預(yù)的效果?管理人員與臨床人員是否知曉監(jiān)測結(jié)果?,重視監(jiān)測系統(tǒng)和監(jiān)測質(zhì)量的評價,醫(yī)院感染監(jiān)測新理念：監(jiān)測+控制+評估醫(yī)院感染監(jiān)測新模式：發(fā)病率監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、全過程監(jiān)測、暴發(fā)流行監(jiān)測一體化醫(yī)院感染監(jiān)測新方法：互聯(lián)網(wǎng)+移動互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù),醫(yī)院感染監(jiān)測過程中的重點,1、主動監(jiān)測2、目標(biāo)監(jiān)測3、接受良好培訓(xùn)的調(diào)查者4、標(biāo)準(zhǔn)的方法5、用于比較的危險修正率,? 充