房顫手術流程及圍手術期處理

1、,導管射頻消融治療房顫圍手術期處理,步步為營，有始有終,方斌 臨床技術支持,議 程,病人篩選— 好的開端成功的一半術前準備— 條理清楚，重點突出術中操作— 一個中心兩個基本點術后管理— 無微不至，任重道遠手術評價— 不徐不疾，胸中有數,首選：年青（<55歲）,無器質性心臟病，無手術禁忌癥,癥狀明 顯的陣發(fā)房顫患者，經射頻消融后，治愈率高，預后好。推薦篩選標準：　　　年齡＜75歲，無栓塞病史，

2、陣發(fā)＆持續(xù)性房顫　　　 TEE示心耳無血栓，左房直徑＜55ｍｍ　　　導管射頻消融治療房顫適應癥： 癥狀明顯的陣發(fā)房顫（一線治療） 病史短、藥物無效的癥狀性持續(xù)性房顫（一線治療） 　　 房顫合并心衰（一線治療）　　 病史較長、不伴明顯器質性心臟病的持久性房顫（維持竇率、預防復發(fā)的治療方案之一）,好的開端,成功的一半病人篩選,條理清楚，重點突出術前準備,

3、全面檢查抗凝治療抗心律失常治療手術前最后準備,全面檢查詳細詢問病史實驗室檢查血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質、乙肝表面抗原、Anti-HIV凝血指標：INR、 PT、APTT、 TT、Fib甲狀腺功能影像學檢查經胸壁超聲檢查胸片：了解脊柱是否畸形？肺氣腫？24小時內經食道超聲檢查16排以上多排螺旋增強CT或1.5T以上MRI，術前DICOM 3 連續(xù)層面刻盤心電圖ECGHolter,術前準備,抗凝治療

4、 陣發(fā)房顫： CHADS2=0，阿斯匹林75-325mg/d，消融前四天低分子肝素6000u皮下注射，術前12小時停用。 CHADS2>=1,華法林（INR 1.6~2.5）至少3周，術前停用4天，靜脈普通肝素或皮下注射低分子肝素6000u代替,術前12小時停用。 持續(xù)性房顫/慢性房顫： 院外口服華法令（INR控制在1.6~2.5）3~4周。入院后繼續(xù)服用華法令。

5、術前四天起停用華法令，開始皮下注射低分子肝素，q12h，術前12小時停用。,術前準備,CHADS2,非瓣膜性房顫腦卒中危險因素CHADS2評分,抗心律失常治療： 胺碘酮可繼續(xù)使用； 其它抗心律失常藥物停5個T1/2以上； 其它藥物：ACEI/ARB等 繼續(xù)使用。,術前準備,術前一天： 術前24小時內TEE，確保左房無血栓 向家屬詳細交待手術成功率（PAF　85%，95%；CAF70

6、%，85%）、風險、預后及費用，簽署知情同意書（談兩次手術可能性） 術前6－8小時禁食水 術前30分鐘留置導尿（可選） 術前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品,術前準備,心臟定位生命體征監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜首次抗凝及持續(xù)抗凝導管途徑及照影左房標測及導管消融,一個中心，兩個基本點術中操作,心臟定位,,,術中操作,2. 生命體征監(jiān)測： ECG 心律、心率 血壓

7、 氧飽和度 心電圖等,術中操作,3. 麻醉鎮(zhèn)靜 咪唑安定聯(lián)合芬太尼（推薦） 嗎啡,術中操作,推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,術中操作,4. 抗凝首次抗凝-穿間隔完成后一次性給予普通肝素5000U或按照80－100U/kg的標準給予普通肝素。首劑后每小時追加1000U普通肝素。灌注導管使用的灌注鹽水按（鹽水：肝素）1:1比例配置。肝素鹽水持續(xù)沖鞘，換鞘時注意回抽。準備2000ml肝素化鹽水

8、/1例手術（鹽水：肝素） 1 ml : 1 u。,術中操作,5. 導管途徑左股靜脈、左鎖骨下靜脈穿刺（6F），置鞘，置冠狀竇電極右股靜脈穿刺（7F&8F），置兩根Preface 8F MS鞘管，或Swartz8.5F SL1和R0鞘管各一根于左心房，以放置Nav start Thermecool導航星標測消融導管和Lasso環(huán)狀標測電極 肺靜脈造影 選擇性肺靜脈造影（50ml照影劑） 非

9、選擇性肺靜脈造影（50-100ml照影劑）,術中操作,6 . 左房標測及導管消融,術中操作,消融結束后在透視下拔出導管和鞘管監(jiān)護生命體征術后復查心臟超聲排查心包填塞術后臥床6-12h，壓迫止血4h后鼓勵床上活動,無微不至，任重道遠術后管理,可常規(guī)使用抗生素點滴三天可靜脈PPI三天，口服PPI一月囑患者進溫半流食一月，避免堅硬及熱的食物ACEI/ARB改善左房重構,術后管理,觀察并發(fā)癥 急性心臟壓塞：突發(fā)呼吸困

10、難、煩躁 意識模糊或喪失血壓? HR ? 癥狀+低血壓+X征可初步診斷術后3-5天出現心包炎，伴輕度胸痛，自發(fā)性低熱，阿斯匹林即可。腦栓塞：腦部CT。術后6-10天出現延遲發(fā)熱，應排除心房-食道瘺，增強CT確診。,術后管理,術后服用胺碘酮者 — 復查甲狀腺功能。陣發(fā)性AF者術后無需AAD。持續(xù)性AF者術后服用胺碘酮或普羅帕酮3月，有利于逆性的房室型和竇律維持。,術后管理,術后抗凝術后早期為血栓形成高危期，

11、術后4-6h恢復使用LMWH及華法林，INR>1.6 后停LMWH，華法林繼續(xù)用3月。3月后是否繼續(xù)使用視具體情況，一般CHADS2評分≥2者應繼續(xù)使用并使INR在1.62.5 ，6月后如無AF復發(fā)可考慮停用；停用華法林后可以用阿斯匹林75-325mg/d；CHADS2 ≤ 1者服阿斯匹林。,術后管理,出院前建立隨訪卡，設立專門的隨訪醫(yī)生、隨訪電話和隨訪門診術后1、3、6月Holter隨訪3月后評估療效注意可能的手術并發(fā)癥

12、 肺靜脈狹窄：肺靜脈CT,術后管理,不徐不疾，胸中有數手術評價成功 · 復發(fā)判斷標準,手術即刻成功術后成功術后復發(fā),消融徑線完整（肺靜脈電隔離，消融線雙向阻滯）消融徑線完整的基礎上，電刺激和/或藥物不能誘發(fā)房顫CAPV術后，電壓標測，消融線以內的電壓30ms，激動圖上表現為消融線兩側的顏色突然變化,手術即刻成功,術后成功標準,成功：術后3月，不使用AAD而無AF/AFL/AT 如術后使用A

13、AD，3月后停用AAD 5個半衰期后/胺碘酮3月后無AF/AFL/AT有效：術后3月使用術前無效的AAD而無AF/ATL/AT,,早期復發(fā)： 3月內發(fā)生AF/AFL/AT，持續(xù)時間≥ 30ms遠期復發(fā)： 3月后發(fā)生AF/AFL/AT，持續(xù)時間≥30ms,復發(fā)標準,導管消融房顫手術流程回顧,病人篩選術前準備術中 CARTO準備、多導儀準備 心腔定位（貼背部參考電極） 生命特征監(jiān)測

14、 靜脈穿刺（股靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺）上鞘管、放置電極 房間隔穿刺 第一次左房抗凝、放置LASSO電極 肺靜脈照影 導航星冷鹽水導管準備、CARTO準備 左房三維解剖結構重建（重要解剖結構、心腔飽滿） CARTO系統(tǒng)及左房三維解剖圖指導下的肺靜脈消融直至到達手術終點 線下拔大頭和鞘等術后&隨訪,CARTO指導下的左房解剖結構重建,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,