椎管內(nèi)麻醉需關(guān)注的問題

1、,,,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,□ 局麻藥的心血管毒性□ 局麻藥的神經(jīng)毒性□ 短暫性神經(jīng)綜合征□ 延遲性骶神經(jīng)感覺障礙□ 馬尾神經(jīng)綜合征□ 脊髓圓椎損傷,,局麻藥的心血管毒性 --劑量依賴特性！ □神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的心血管毒性 ?抑制延髓孤束核，自主神經(jīng)反射 --竇性心動過緩、外周血管擴(kuò)張 □心臟介導(dǎo)的心血管毒性 ?心肌抑制與電生理

2、毒性 鈉離子通道、鉀離子通道(kp2)和 L型鈣離子通道 ?抑制線粒體的能量代謝（CAMP、ATP）,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,,,,?出現(xiàn)心血管毒性反應(yīng)的血藥濃度為致驚厥所需 血藥濃度的3倍。 ?局麻藥引起心臟毒性所需的劑量大于CNS毒性的 劑量，但心臟毒性的表現(xiàn)卻往往早于CNS癥狀。 （有報道布比卡因的中樞神經(jīng)毒性和心血管系統(tǒng)毒性同時出現(xiàn)）,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)

3、注的一些問題,,,,□實(shí)驗(yàn)研究： ?心臟功能抑制*： B：R：L = 4: 3: 1 ?心肌電生理毒性**： B: R: L = 15: 6.7: l ?單次心肌收縮效能抑制**： B: L: R = 2.1: 1.2: 1

4、*Morrison SG, et al. Anesth Analg 2000; 90:1308-1314 **Lefrant J-Y, et al. Anesth Analg 2001; 93:1598-

5、1605,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,,*Groban L, et al. Anesth Analg 2001; 92:37-43,局麻藥致狗心跳停止后復(fù)蘇的實(shí)驗(yàn)研究,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,處理: ?細(xì)心的觀察(ECG,HR,BP) ?維護(hù)心血管功能 多巴胺、麻黃素、阿托品、腎上腺素 ?補(bǔ)充容量 ?適度鎮(zhèn)靜,,,局麻藥的神經(jīng)系統(tǒng)毒性 □ 中樞神經(jīng)

6、毒性 ?早期表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，輕度頭痛，聽力障 礙，視力障礙（復(fù)視），耳鳴。 ?隨中毒程度加重，出現(xiàn)煩燥不安，定向力 障礙，眼球震顫，語言不清。 ?更嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡，肌肉抽搐，繼之發(fā) 展為驚厥，呼吸抑制和衰竭,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,,,1985-92 (Mayo Clinic), n=25,697 區(qū)域麻醉技術(shù) 總例數(shù)驚厥例數(shù) 驚厥比例(‰) 骶部 (僅成

7、人) 1295 9 6.9 臂叢 7532 15 2.0 - 腋路 6620 8 1.2 - 肌間隙 659 5 7.6 - 鎖骨上 253 2 7.9 硬膜外 (用于手術(shù)) 16870 2 0.1 發(fā)現(xiàn)

8、: 布比卡因是與驚厥發(fā)作相關(guān)性最高的局麻藥,,,,,*Brown DL et al . Anesth Analg 1995;81:321-8,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□ 周圍神經(jīng)毒性 ?與濃度相關(guān)； ?與劑量相關(guān)； ?出現(xiàn)生理功能與臨床癥狀改變； ?伴有或不伴有神經(jīng)組織病理學(xué)改變； ?脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根更易受損；,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,,,脊神經(jīng)毒性: 利多卡因=丁卡因>布比卡因>羅

9、哌卡因 .,,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,局麻藥對淡水蝸牛離體培養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用研究: 丁卡因＞利多卡因＞布比卡因=羅哌卡因＞普魯卡因,,Kasaba T , et,al.Anesth Anal g, 2003, 97: 85- 90.,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□局麻藥產(chǎn)生神經(jīng)毒性的可能機(jī)制 1. 局麻藥對脊神經(jīng)的直接損害 ?破壞神經(jīng)纖維膜的磷脂和蛋白結(jié)構(gòu)； ?破壞細(xì)

10、胞氧化磷酸化過程,促進(jìn)神經(jīng)元 程序化死亡； ?脊髓脊索空泡形成, 運(yùn)動神經(jīng)元染色質(zhì) 溶解破壞；,,Kit agana N,et,al. Anesthesiology, 2004,100: 962- 967.,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,2.神經(jīng)局部缺血和血-神經(jīng)屏障的破壞。3.使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加,且升高的程度與局麻藥的神經(jīng)毒相一致。4.腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)缺乏,可能是神經(jīng)延遲損傷的作用

11、機(jī)制。,,Sait o S,et,al.Anesthesiology, 2001, 95: 726- 733.,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,短暫性神經(jīng)綜合征( Transient neurological syndrome，TNS) 1993年,Schneider等人首先報道了四例術(shù)后經(jīng)歷了臂部和下肢隱痛和刺痛的病例。 四例患者均以5%利多卡因行持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。 之后，TNS被文獻(xiàn)正式描述。,,

12、S chn eider M,et，al. An esth Analg, 1993, 76: 1154- 1157.,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□ TNS的特點(diǎn) ?麻醉作用消失后數(shù)小時至24小時內(nèi)出現(xiàn)多見； ?表現(xiàn)為臀部疼痛并且向雙下肢放散； ?為燒灼樣痛、壓榨樣痛或者放射性痛； ?疼痛程度不一，VAS評分為2～9； ?一般在術(shù)后5天內(nèi)癥狀通常會自然消失； ?神經(jīng)系統(tǒng)檢查,核磁共振均無異常；,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注

13、的一些問題,,□ TNS的發(fā)生率 ?術(shù)中采取截石位, TNS的發(fā)生率為30%～36%； ?仰臥位為4-8%； ?膝關(guān)節(jié)手術(shù)18-22%； ?使用利多卡因麻醉高于其他麻醉藥,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,14項(xiàng)研究，meta分析： 1347例患者，發(fā)生TNS 117例 ?TNS發(fā)生率4.35% （95%可信區(qū)間：1.98%～9.54%） ?利多卡因出現(xiàn)的風(fēng)險是布比卡因等藥的7倍,,Dusanka Zaric

14、,MD.et al.. Anesth Analg 2005;100:1811-6,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□ TNS的原因分析 ?局麻藥脊神經(jīng)毒性, 特別是利多卡因； ?腰麻可刺激神經(jīng)根而引起的神經(jīng)根炎； ?神經(jīng)缺血； ?穿刺損傷； ?手術(shù)體位導(dǎo)致坐骨神經(jīng)過度牽拉；,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,?肌肉痙攣和肌筋膜扳擊點(diǎn)形成； ?穿刺針尖位置, 加入葡萄糖使局麻藥的分 布不勻或再次分布；

15、 ?患者早期活動。,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□ TNS的治療 ? 一般無需特殊處理； ? 可用非甾體類抗炎藥； ? 溫?zé)岱螅?? 適當(dāng)調(diào)整體位等對癥處理。,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,延遲性骶神經(jīng)感覺障礙 ?主要表現(xiàn)為會陰部感覺異常； ?病程可能遷延，恢復(fù)時間可能較長； ?即使常規(guī)劑量的局麻藥也會出現(xiàn)； ?發(fā)病率高于CES。,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□ 預(yù)防  ?采用最低有效濃

16、度局麻藥；?避免使用縮血管藥；?手術(shù)取截石位者應(yīng)避免使用利多卡因；?脊麻失敗避免再行穿刺； ?腰-硬聯(lián)合麻醉時，硬外應(yīng)常規(guī)試驗(yàn)劑。,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□ 治療  ?神經(jīng)營養(yǎng)藥（ B族維生素）； ?糖皮質(zhì)激素； ?消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）； ?三環(huán)抗抑郁藥；,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,,,■馬尾神經(jīng)綜合征（Cauda equina syndrome , CES）

17、 1991 年Rigler 首先報告了4 例連續(xù)脊麻后出現(xiàn)的馬尾神經(jīng)綜合征 1 例是用20G 硬膜外導(dǎo)管行連續(xù)脊麻，其它3 例是用28G 連續(xù)脊麻用導(dǎo)管。4 例患者都因感覺阻滯區(qū)域局限, 為擴(kuò)大阻區(qū)域而追加了局麻藥( 利多卡因或丁卡因),,Rigler M L,. Anesth Analg, 1991, 72: 275- 281.,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□ CES的臨床表現(xiàn) ? 感覺障礙： 表現(xiàn)

18、為雙下肢及會陰部麻木、減弱或消失 ? 括約功能障礙： 表現(xiàn)為排尿排便乏力、尿潴留、大小便失 禁，男性還可出現(xiàn)陽萎。 ? 下肢肌力減退,運(yùn)動障礙。,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□ CES的原因分析 ? 局麻藥的毒性 利多卡因，高濃度局麻藥，血管收縮劑， ? 穿刺損傷馬尾神經(jīng) ? 硬膜外血腫 ? 存在骨科因素： 椎管狹窄：骨性狹窄，椎間

19、盤突出/脫出 ?脊髓動脈缺血,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□ CES的預(yù)防措施 ?避免高濃度局麻藥行腰麻； ?避免硬外針誤穿蛛網(wǎng)膜下腔，減少損傷； ?穿刺點(diǎn)寧選L3-4，不選L2-3；絕不允許選L1-2 ?單次腰麻效果不確切，避免再次行腰麻； ?腰麻注藥不宜過慢，15-30′為佳； ?使用7.5%以下葡萄糖配麻醉藥； ?凝血功能異常禁忌硬外和腰麻。,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□ CES的治療

20、?局麻藥的毒性引起無特效治療方法； ?神經(jīng)營養(yǎng)藥：B族維生素（B1、B6、B12） 維樂生（三維B片）： 1-2# tid 1-2周 彌可保（甲鈷胺）： 500ug tid 1-2周 500ug im qd 1-2周,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,?外源性神經(jīng)生長因子：

21、 蘇肽生（注射用鼠神經(jīng)生長因子）： 30ug im qd 4周一療程?神經(jīng)節(jié)苷脂： 神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液 開始：100mg iv gtt 2-3周 維持：20mg im 4-6周,,,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,?糖皮質(zhì)激素； ?高壓氧治療； ?物理治療； ?中藥輔助治療：當(dāng)歸，桃仁，紅花，丹參 ?手術(shù)減壓。

22、 電生理檢查（肌電圖、誘發(fā)電位）,,脊髓圓椎損傷,,,,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,□臨床表現(xiàn): ?大小便麻痹性失禁 (膀胱中樞 S2-4；肛門直腸中樞S3) 膀胱功能早期喪失, 后期可建立反射性或自律性膀胱； ?鞍區(qū)感覺減退或消失，可出現(xiàn)感覺分離: 痛覺、溫覺喪失，而觸覺存在。 ?男性陰莖勃起及射精功能障礙；,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,?一般無自發(fā)性疼痛，或局限于會陰及臀部的

23、輕度疼痛；?跟腱反射存在、減弱或消失；?可無運(yùn)動異常，運(yùn)動功能可表現(xiàn)為弛緩性癱瘓或痙攣性癱瘓；?麻醉穿刺損傷多屬于Ⅱ型,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,,,,,椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問題,□ 治療 ?預(yù)后不良，恢復(fù)困難，＞6個月； ?與CES治療類似； ?神經(jīng)營養(yǎng)/促恢復(fù)藥：使用時間延長，分療程 蘇肽生：30ug im qd 4-6周一療程 神經(jīng)節(jié)苷脂鈉 100mg靜滴 3-4周（開始）