2016多重耐藥菌感染管理

1、,多重耐藥菌醫(yī)院感染管理,院感科 李曉瑩 2016年7月6日,,,,,? 多重耐藥菌(Multi drug resistant bacteria，MDRO)在全世界廣泛流傳，細菌耐藥受到世界性關注。?多重耐藥菌的產生與流行已構成社會性危害，也是醫(yī)院感染經驗性治療失敗的主要因素，了解醫(yī)院感染菌譜及其MDRO的流行

2、及變化趨勢，對指導合理使用抗菌藥物具有重要意義。,前,言,,,,? 近年來，多重耐藥菌( MDRO ）已經逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內的傳播，保障患者安全，衛(wèi)生部于2008年6月下發(fā)了《關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 》，對減少或延緩多重耐藥菌的產生將發(fā)揮重要作用。,前,言,,,,?????,定義和概念多重耐藥菌傳播與流行機制多重耐藥菌不

3、斷增加的原因多重耐藥菌的醫(yī)院感染監(jiān)測多重耐藥菌的醫(yī)院感染預防與控制,主要內容,醫(yī)院感染和耐藥菌感染 是可以預防的,美國SENIC的調查研究顯示，通過預防、控制措施的實施，1/3的感染是可以預防的。,,6,一、多重耐藥菌（ MDR ）,1.定義：多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDR），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。 三

4、類是指青霉素、頭孢菌素、β-內酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種。,參考歐洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨一類如何定義為對一類藥物耐藥？對其中任何一種耐藥定義為該類耐藥耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？僅指獲得性耐藥，包括中介,Clinical Microbiology and Infection.

5、DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x,定義,多重耐藥MDR：對三類或更多抗菌藥物獲得性不敏感（對每類中至少一種不敏感）泛耐藥XDR：對除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類獲得性不敏感全耐藥PDR：對所有抗菌藥物種類均獲得性不敏感,Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x,定植

6、與感染,定植是指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未造成癥狀和體征（未導致感染），一般不需要抗感染治療。?感染則是局部培養(yǎng)出病原微生物，同時伴有感染癥狀，需要抗感染治療方可痊愈。?有些微生物最初是定植，條件合適時，會轉為感染（條件致病菌）。,定植與感染,定植和感染的區(qū)分是一個動態(tài)過程，應依據(jù)患者的臨床變化和檢驗結果不斷驗證或修正前期的判斷。多重耐藥菌無論是導致定植還是導致感染，在醫(yī)院感染預防控制上都需要重視并采用相同的處理方法

7、。,二、MDRO傳播與流行機制,多重耐藥菌可能是來自內源性菌群 （存在于皮膚、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道的條件病原體）或是外源性菌群（由環(huán)境宿主或其他人傳播的病原體）。當患者抵抗力下降或免疫功能受損以及抗菌藥物應用等因素，宿主對致病菌易感性增加從而引發(fā)局部感染。內源性定植（感染）通過病原體在患者體內的移位而實現(xiàn)傳播。外源性定植（感染）則以接觸感染為主，尤其是以醫(yī)院工作人員手為主要傳播媒介，其次為各種侵入性操作。,,呼吸道定植,,肺

8、部感染,血源性感染,,尿路感染,,傷口的定植和感染,,皮膚的定植,,感染部位,,MDRO傳播與流行機制,特點：復雜性、難治性傳播方式：以接觸傳播為主、飛沫傳播---體現(xiàn)在（我國）：1、多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加2、多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；3、醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；4、

9、每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關病死人數(shù)近50萬。 -----------形勢嚴峻,三、耐藥菌增加的原因,耐藥菌產生增加：（抗生素選擇性壓力）由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播,多重耐藥菌產生和擴散的原因,

10、30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）,手易被細菌污染,醫(yī)務人員的手很容易受到暫居菌的污染。每進行一個操作,可能增加100-1000個細菌,某位護士的手印培養(yǎng)24小時后,多重耐藥菌的易感人群,既往攜帶或感染了MDRs在MDRs感染率高的科室住院高齡患者高危手術免疫抑制劑應用插管或侵入性操作長期住院患者使用廣譜抗菌藥物，

11、或長期應用抗菌藥物呼吸機應用,,,,G+球菌,MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）,MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）,? VRSA‐‐耐萬古霉素的金葡菌,VRE（耐萬古霉素腸球菌）,常見多重耐藥菌,,,,G-桿菌,腸桿菌科：,ESBLs （超廣譜β‐內酰胺酶 ）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等,,AmpC（染色體介導I型β‐內酰胺酶亦稱誘導酶或C類頭孢菌素酶)：,陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等,非發(fā)酵菌屬（多重耐藥）：,

12、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌,常見多重耐藥菌,,,,其他桿菌,? MDR‐TB結核分枝桿菌,常見多重耐藥菌,,,,? 泛耐藥的鮑曼不動桿菌（XＤＲ－ＡＢ）,? 泛耐藥的銅綠假單胞菌（XＤＲ－ＰＡ）,常見泛耐藥菌,、,四、衛(wèi)生部要求加強監(jiān)測的多重耐藥菌株包括,1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2) VRE（耐萬古霉素腸球菌）3)產ESBLs（超廣譜β-內酰胺酶）腸桿菌科菌4)CRE：耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（如

13、產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）5)耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌(CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)6)多重耐藥結核分枝桿菌,MRSA（耐甲氧西林金葡菌）,MRSA報告單提示苯唑西林耐藥，停止使用所有β-內酰胺類藥。 用藥選擇： 一般情況：根據(jù)病情參考藥敏結果 重癥（全身感染）：萬古霉素 注意消毒隔離（空氣、水、呼吸機……）,VRE(耐萬古霉素的腸球菌),耐萬古霉

14、素的腸球菌(VRE)的耐藥性由多種基因引起，目前已知4種，即vanA、vanB、 vanC和vanD。含vanA的腸球菌對萬古霉素、替考拉寧高度耐藥；含vanB的腸球菌對萬古霉素中等水平耐藥，但對替考拉寧敏感；含vanC的腸球菌對萬古霉素低水平耐藥，對替考拉寧敏感。vanA、vanB為誘導型基因，第三代頭孢菌素類(如頭孢他啶)、氨基糖苷類、萬古霉素可誘發(fā)，常見于糞腸球菌和屎腸球菌。,由質粒介導的2be類?-內酰胺酶除了能水解青

15、霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)?-內酰胺類氨曲南被?-內酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制產ESBLs細菌是院內感染的主要致病菌之一 傳播途徑：質粒傳播、傳遞可跨越種間 預防措施：洗手、隔離、停三代頭孢,產ESBLs（超廣譜?-內酰胺酶）細菌extended-spectrum ?-lactamases, ESBLs,產ESBLs菌株的耐藥特點,細菌一旦產生此類酶，臨床上對所有青霉

16、素類、頭孢類（1~4代）和單酰胺類（氨曲南）抗生素耐藥，而對碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）和頭霉烯類（頭孢西丁、頭孢米諾）較為敏感.,對產生不同 ?-內酰胺酶的菌株感染治療藥物不一樣,產 ESBLs：碳青霉烯類、復合制劑、頭霉素類等首選頭孢吡肟相當部分穩(wěn)定高產 AmpC（誘導酶） 酶：首選頭孢吡肟、碳青霉烯類產碳青霉烯類酶 (主要是金屬酶）：一般避開 ?-內酰胺類抗生素,如何開展多重耐藥菌的監(jiān)測？,常規(guī)臨床標本中MDR

17、O的監(jiān)測抗菌譜基于臨床標本的發(fā)生率監(jiān)測分子生物學監(jiān)測無癥狀患者的主動篩查：主動篩查重點科室病人的定植情況環(huán)境微生物監(jiān)測,,2024/2/8,31,革蘭陰性菌分布（華西）,革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）,74859株革蘭陰性菌分布,多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和報告,臨床科室：接診可疑或明確有感染者后，應送檢相應的病原學標本，

18、并追蹤檢驗結果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內報院感科。醫(yī)院感染突發(fā)事件： 短時間發(fā)生5例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體,可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，應立即電話報告醫(yī)務科、院感科，節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進行調查，同時向上級相關部門報告。,微生物室：,任何多重耐藥菌實驗室培養(yǎng)陽性的患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB

19、）耐萬古霉素腸球菌（VRE）泛耐銅綠假單胞菌（PDR-PA）——碳青霉烯類耐藥？耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌（CRE）ESBLs微生物實驗室使用標準的實驗方法判斷目標MDRO的耐藥性和新出現(xiàn)的MDRO,醫(yī)院感染管理科 院感專職人員每天到微生物實驗室了解多重耐藥菌監(jiān)測情況；到科室督導多重耐藥菌預防與控制工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導。,多重耐藥菌發(fā)病率的監(jiān)測,基于臨床標本的結果計算某科室或部門某特定MDRO的發(fā)生情況例

20、/1000病人日例/100入院病人例/月優(yōu)點：可監(jiān)控MDRO感染的趨勢，及時發(fā)現(xiàn)暴發(fā)評估防控措施的效果監(jiān)控臨床消毒隔離措施的執(zhí)行情況,?,35,百分率千日感染率分子：符合病例定義的新確認的MDRO患者數(shù)（包括定植和院內感染）某病房中監(jiān)測的病例限定：MDRO分離自轉入該病房48小時及更久后進行的培養(yǎng)，無感染史、且患者在轉入病房時非處于潛伏期分母：一定時間內被調查的醫(yī)療機構或病房的平均每日住院人數(shù)，通常以每1000患者住

21、院日計算,計算MDRO發(fā)生率,五、衛(wèi)生部關于MDRO相關文件,衛(wèi)生部辦公廳 關于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。（二）加強重點環(huán)節(jié)管理。（三）加大人員培訓力度。 二、強化預防與控制措施（一）加強

22、醫(yī)務人員手衛(wèi)生。（二）嚴格實施隔離措施。 （三）遵守無菌技術操作規(guī)程。（四）加強清潔和消毒工作。 三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。,“三級乙等”醫(yī)院達標三個核心條款*,《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2011版） *4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進 *4.20.5.2有多部門共同參與的

23、多重耐藥菌管理合作機制。 *4.20.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓。,六、預防和控制多重耐藥菌的傳播,抗菌藥物導向性管理 （藥劑科） Antimicrobial Stewardship少用治療感染而非定植或污染分離到多重耐藥菌≠感染≠抗菌藥物使用結合臨床表現(xiàn)和前期治療效果判斷,2. 標準預防多重耐藥菌感染/定植患者：培養(yǎng)不一定能找出MDRO針對所有病人都應采取的一套預防措施嚴格手衛(wèi)生、戴口罩帽子、必要

24、時戴手套、穿隔離衣、防護鏡嚴格無菌技術防護用品備床旁,首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間（集中隔離）。病房不足時才考慮進行床旁隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。（不能單間隔離的要安置在病室的一端，并于其他病人有實際隔離屏障--屏風）感染者較多時，應保護性隔離未感染者。,3、患者的隔離 ：,,患者的隔離--標識進行床邊隔離時，床邊懸掛藍色接觸隔

25、離標識。以提醒醫(yī)務人員、家屬及清潔工。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 。MDRO患者必須納入晨交班內容。（多重耐藥菌患者床號 、姓名、多重耐藥菌的名稱）白板有標識。（腕帶、病歷）,,,,,床頭卡藍色接觸隔離標識,,對產ESBL菌株定植/感染都進行接觸隔離？產ESBL菌株很常見，接觸隔離所有定植/感染者可操作性差，科室登記表不登記產ESBL菌株不進行接觸隔離，約1.5%的醫(yī)院內感染傳播率

26、關鍵還在于手衛(wèi)生,如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便其它科室作好準備，防止感染的擴散。在該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后進行清潔消毒。（檢查前：戴手套、戴口帽、必要時穿隔離衣、一次性治療巾；檢查后：手衛(wèi)生、清潔消毒）,4.手衛(wèi)生,接觸多重耐藥菌感染/定植者時戴手套,提高手衛(wèi)生依從性可以降低MDRO,手衛(wèi)生依從

27、性越高，MDRO越低國外有研究表明，通過加強手衛(wèi)生可降低30％的醫(yī)院感染,5. 消毒醫(yī)用物品表面環(huán)境,用含有效氯1000 mg/L的消毒劑每班消毒一次床單元，執(zhí)行人和監(jiān)控人簽名 抹布、拖布、消毒盆桶專用,6. 醫(yī)用物品專人專用,,醫(yī)用物品 非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫 表、輸液架）等應專用。 其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須用1