癌痛控制指南

1、癌痛控制指南,腫瘤科 2016-12-25,癌癥相關(guān)疼痛定義,是指腫瘤直接引起的疼痛或是特殊治療帶來的疼痛。癌癥相關(guān)疼痛嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)斐芍委熤袛唷?統(tǒng)計(jì)顯示治愈性癌癥幸存者的疼痛患病率為 33%抗腫瘤治療中患者的患病率為 59%轉(zhuǎn)移性、晚期或末期癌癥患者的疼痛患病率為 64%,主要內(nèi)容,本文依據(jù)《癌癥疼痛臨床控制指南》對癌癥疼痛的病因、分級評估、藥物和治療手段選擇等多角度進(jìn)行了全面介紹。,癌癥疼痛的病因

2、,癌癥幸存者慢性疼痛進(jìn)展的主要影響因素包括： 化療源的周圍神經(jīng)性病變、輻射誘導(dǎo)性神經(jīng)叢病變、放射治療后繼發(fā)性慢性盆腔痛、術(shù)后疼痛。特定類型癌癥患者的疼痛率高：如胰腺癌（44%）、頭頸癌（40%）。,表 1. 癌癥患者的疼痛原因,癌癥疼痛的等級評估,疼痛的評估結(jié)果影響患者的治療方案。疼痛是患者因?yàn)檫M(jìn)行性組織損傷而產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)，例如軀體性、臟器性或神經(jīng)性。,表 2. 癌癥患者的疼痛全面評估指南,最常用的疼痛評估量表,癌癥疼痛的臨床控

3、制,1. 告知患者，哪些階段可能會(huì)出現(xiàn)何種程度的疼痛。2. 避免「按點(diǎn)服藥」，在治療充分考慮藥物的半衰期、生物利用度和作用時(shí)間。3. 藥物處方簡單易行，口服藥物最合適，應(yīng)作為首選。4. 爆發(fā)性疼痛包括中度到重度，發(fā)病迅速（幾分鐘）和持續(xù)期短（平均 30 分鐘）。5. 根據(jù)患者需要，調(diào)整藥物的劑量、類型和給藥途徑?；颊叩乃幬飫┝繎?yīng)該是常規(guī)的一日劑量。阿片類藥物應(yīng)避免口服攝入，可引發(fā)嘔吐、腸阻塞、吞咽困難等。,癌痛治療進(jìn)展--WH

4、O三階梯鎮(zhèn)痛,對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,NO Pain,輕度,疼痛,中度,重度,,,基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)2 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock3 “one”: One

5、 route, one drug,根據(jù) WTO 指南，阿片類止痛藥是止痛治療的主角，根據(jù)它們的疼痛緩解能力將其劃分為輕度、輕度 - 中度、中度 - 嚴(yán)重三個(gè)級別。,阿片類止痛藥可以與非阿片類藥物聯(lián)合使用，如撲熱息痛或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）,1. 輕度疼痛,止痛藥物：非阿片類止痛藥物（對乙酰氨基酚 / 撲熱息痛）或非甾體抗炎藥。尚無證據(jù)顯示某種非甾體抗炎藥的安全性或有效性優(yōu)于其他藥物。非甾體抗炎藥與 WHO 疼痛三階梯治療阿

6、片類藥物聯(lián)合可以提升疼痛緩解效果或減少阿片類藥物的劑量要求。如果長期使用非甾體類抗炎藥或環(huán)氧化酶 -2（COX-2）選擇性抑制劑藥物，需要進(jìn)行定期的監(jiān)測和給藥方案調(diào)整，因可發(fā)生胃腸道出血、血小板功能障礙和腎功能衰竭等嚴(yán)重毒性反應(yīng)。,2. 輕度 - 中度疼痛,聯(lián)合給藥方案：對乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾體抗炎藥，加上弱速阿片類藥物（如可待因、雙氫可待因、曲馬多或丙氧芬）。對大多數(shù)患者 WTO 梯度第二步治療的藥效一般僅能持續(xù) 30～

7、40 天，第三步治療開始往往由于第二步治療的止痛效果不理想，而非副作用的出現(xiàn)。其次，另一個(gè)限制弱阿片類藥物使用的因素是「天花板效應(yīng)」，即超過某個(gè)閾值劑量后不僅無法增加藥物的有效性，反而會(huì)促使副作用的出現(xiàn)。因此，大量醫(yī)務(wù)工作者建議廢除 WTO 梯度第二步治療，以便治療時(shí)更早地引入低劑量嗎啡。,3. 中度 - 重度疼痛,止痛藥物：強(qiáng)阿片類藥物。自 1977 年來，口服嗎啡成為慢性癌癥相同中度 - 重度疼痛治療的首選藥物，因?yàn)樗闹雇?/p>

8、效果好、耐受性好、使用簡單而且便宜。此外，嗎啡是 WTO 基本藥物目錄中唯一用于成人和兒童疼痛控制的阿片類鎮(zhèn)痛藥。嗎啡、美沙酮、羥考酮、二氫嗎啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙諾啡、海洛因、羥甲左嗎南、羥嗎啡酮是歐洲最常用的阿片類藥物。目前證據(jù)并不足以支持其他的阿片類藥物優(yōu)于嗎啡。,阿片類藥物副作用的控制,許多患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如便秘、惡心 / 嘔吐、尿潴留、瘙癢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）毒性（嗜睡、認(rèn)知障礙、困惑、幻覺、肌肉陣攣性抽搐、

9、阿片類藥物誘導(dǎo)性痛覺過敏 / 觸誘發(fā)痛）。減少阿片類藥物的用藥劑量可以降低患者不良反應(yīng)的發(fā)病率和嚴(yán)重程度。此外，可以通過使用共止痛藥物或替代性療法（神經(jīng)阻滯或放射治療）實(shí)現(xiàn)。其他策略包括，服用止吐藥治療惡心、瀉藥治療便秘、鎮(zhèn)靜劑治療困惑、精神刺激劑治療嗜睡等。減少用藥劑量或更換阿片類藥物類型是一種有效的方式，用于緩解精神錯(cuò)亂、幻覺、肌陣攣和痛覺過敏。阿片類藥物相關(guān)便秘的治療，建議定期服用瀉藥以預(yù)防和控制便秘。甲基納曲酮皮

10、下注射主要用于治療傳統(tǒng)瀉藥耐受性的阿片類藥物相關(guān)的便秘。納洛酮是一種短效的阿片類藥物拮抗劑，通過靜脈輸液治療逆轉(zhuǎn)阿片類藥物過量造成的嚴(yán)重不良反應(yīng)。胃復(fù)安和抗多巴胺藥物主要用于治療阿片類藥物相關(guān)的惡心 / 嘔吐。,爆發(fā)性疼痛（BTP）,爆發(fā)性疼痛尚無公認(rèn)的定義、分類和評估手段，發(fā)病率波動(dòng)范圍大 19%～95% ?？捎盟幬铮嚎谇火つ?、臉頰、口服速釋硫酸嗎啡（IRMS），鼻腔、皮下或靜脈注射阿片類藥物。速釋性阿片類藥物主要用于治療

11、加重期的可控爆發(fā)性疼痛。速釋性口服嗎啡用于治療可預(yù)測的爆發(fā)性疼痛癥狀（例如運(yùn)動(dòng)疼痛、吞咽疼痛），服藥需先于疼痛的發(fā)生至少 20 分鐘。相比口服嗎啡，靜脈注射阿片類藥物、芬太尼臉頰、舌下、鼻內(nèi)用藥主要用于緩解短期內(nèi)的爆發(fā)性疼痛癥狀。,癌癥相關(guān)骨痛,骨痛治療除了常規(guī)的止痛治療外，還可以采取將止痛藥物與放射治療、放射性同位素和靶向治療聯(lián)合（下圖）。,,放射治療,放射治療在治療骨轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移性脊髓壓迫癥（MSCC）相關(guān)的疼痛領(lǐng)域有特殊的功效，

12、可緩解 60%～80% 患者的疼痛癥狀。美國放射腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（ASTRO）對骨轉(zhuǎn)移相關(guān)疼痛治療，根據(jù)疼痛級別給出了不同的方案，包括 10×3 Gy、6×4 Gy、5×4 Gy 和 8-Gy 單劑量。立體定向放射治療已成為一種新的治療選擇，它一般采用單劑量（10～16 Gy）或低分割（3 × 9 或 5 × 6-8 Gy），避免過度照射腫瘤周圍的正常組織，例如椎骨或脊髓。,靶向治療,（1

13、）二膦酸鹽：癌癥患者高血鈣癥和骨相關(guān)事件（SREs）治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物之一。它不是一種疼痛緩解治療的替代性方案?？捎行Ь徑鈱?shí)體瘤和多發(fā)性黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移所帶來的骨痛。（2）狄諾塞麥：預(yù)防癌癥患者的骨相關(guān)事件。可以延緩乳腺癌或去勢治療耐受性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的出現(xiàn)。,神經(jīng)性疼痛,神經(jīng)性疼痛在癌癥患者中較為常見且難以治療，一般由腫瘤浸潤和副癌或治療誘導(dǎo)性多神經(jīng)病造成，可以借助阿片類藥物單獨(dú)±輔助藥物進(jìn)行治療。三環(huán)類抗抑郁藥

14、和抗痙攣的藥物可以有效治療神經(jīng)性疼痛。對伴有神經(jīng)性疼痛的癌癥患者來說，非阿片類藥物和阿片類止痛藥可以與三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥物聯(lián)合使用（圖 4）。,在治療過程中需要定期監(jiān)測藥物的的療效和耐受性。在神經(jīng)壓迫情況下，患者應(yīng)考慮使用類固醇。成人靜脈注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神經(jīng)性疼痛。,頑固性疼痛的侵入性控制,約 10% 伴有疼痛的癌癥患者無法通過口服或注射鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療。介入技術(shù)（神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)給藥）可以有效控

15、制常規(guī)策略無法治療和受副作用劑量限制的頑固性疼痛。,,,1. 鞘內(nèi)藥物輸送：通過硬脊膜外途徑給藥或鞘內(nèi)經(jīng)皮導(dǎo)管、植入性抽運(yùn)器途徑給藥（圖 5）。脊髓途徑可以降低阿片類藥物的用藥劑量。2. 周圍神經(jīng)阻滯：適用于周圍神經(jīng)疼痛、病理性骨折或血管閉塞等并發(fā)癥造成的疼痛，經(jīng)常與止痛藥聯(lián)合用來緩解是術(shù)后疼痛。靶向周圍神經(jīng)的神經(jīng)崩解劑會(huì)升高神經(jīng)炎的發(fā)病率。3. 神經(jīng)崩解阻滯：僅適用于那些預(yù)期壽命短的患者，因?yàn)樽铚r(shí)間一般持續(xù) 3～6 月。一般

16、作為輔助治療藥物以降低口服或腸外止痛劑的用藥劑量。上級下腹神經(jīng)叢阻滯、奇神經(jīng)節(jié)阻滯分別用來緩解骨盆疼痛或會(huì)陰部疼痛。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)主要用治療胰腺癌造成的內(nèi)臟疼痛。4. 腹腔神經(jīng)叢神經(jīng)松解術(shù)：主要用于因上腹部或胰腺癌癥所造成的內(nèi)臟疼痛。,臨終癌癥患者的疼痛控制,53%～70% 伴有癌癥相關(guān)疼痛的患者在死亡前的幾個(gè)月和幾小時(shí)需要更換另一種阿片類藥物給藥途徑。醫(yī)師需要充分評估疼痛，制定干預(yù)方案。在某些情況下（比如患者頻死），疼痛