癌痛患者的護(hù)理

1、王守慧,江蘇省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部副主任，副主任護(hù)師，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)護(hù)理分會(huì)委員，江蘇省老年學(xué)學(xué)會(huì)腫瘤康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委，江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)基層護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，江蘇省腫瘤科質(zhì)控中心癌痛規(guī)范化治療專(zhuān)家組成員；三級(jí)公共營(yíng)養(yǎng)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理管理EMBA研修，首屆姑息治療與臨終關(guān)懷社會(huì)工作者資格培訓(xùn)證書(shū)；聘為CPAI疼痛管理學(xué)院護(hù)理學(xué)院講師。從事腫瘤護(hù)理32年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)靜脈通路護(hù)理、腫瘤內(nèi)科化療護(hù)理、癌痛護(hù)理等,

2、江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建培訓(xùn)材料,護(hù)理部分,江蘇省腫瘤醫(yī)院 王守慧,內(nèi)容提要,“有很多次，我怎么也寫(xiě)不下去了，身體的痛楚是如此的強(qiáng)烈，我必須不停地轉(zhuǎn)換姿勢(shì)，而每換個(gè)姿勢(shì)，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來(lái)分鐘才能平靜，十來(lái)分鐘后我又覺(jué)得需要下一次新的挪動(dòng)來(lái)讓我的身體感覺(jué)更舒服一點(diǎn)” 《死亡日記》陸幼青,疼痛 ！??！,“我是痛死的！” 一個(gè)癌癥患者的臨終遺言,“那種疼痛無(wú)語(yǔ)言狀，一會(huì)兒

3、像有刀子在肚子里割，一下一下，痛得入心入肺，一會(huì)兒又像有千萬(wàn)條蟲(chóng)子鉆進(jìn)了身體，又麻又酸。死亡只是一瞬間，而疼痛卻是沒(méi)完沒(méi)了。說(shuō)實(shí)在的，我真的不怕死，但我卻受不了疼?！?在“它”的折磨下溫馴的人變得暴躁堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱優(yōu)雅的人變得歇斯底里……,疼痛是第五生命體征，需要持續(xù)關(guān)注！癌痛是一定能夠控制的！癌痛需要盡早控制！癌痛需要“全人、全家、全程、全隊(duì)”照顧！,,護(hù)理人員全程參與癌痛管理,全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個(gè)新

4、的理念定義：在慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高（即：就是希望患者在一個(gè)合理的時(shí)機(jī)選擇一個(gè)合理的手段）從診斷－治療－副作用處理－隨訪－生命終結(jié)，制定系統(tǒng)長(zhǎng)期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪,全程管理的概念,9,,,慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病,,,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨,,,導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,,,加速腫瘤的發(fā)展 （影響睡眠、食欲下降、

5、免疫力下降）,癌痛對(duì)患者的影響,癌痛全程管理是必要的,護(hù)士在癌痛管理中的作用,癌痛狀態(tài)評(píng)估者,權(quán)益維護(hù)者,教育者指導(dǎo)者,專(zhuān)業(yè)人員協(xié)作者,鎮(zhèn)痛措施落實(shí)者,癌痛現(xiàn)狀、鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng),遵醫(yī)囑給藥、非藥物鎮(zhèn)痛技巧,溝通癌痛評(píng)估結(jié)果、護(hù)理配合、建議會(huì)診、醫(yī)患橋梁,疼痛及治療方面的教育、解除顧慮、提高依從性,保證和促進(jìn)疼痛控制的質(zhì)量及安全,,江蘇省“癌痛規(guī)范化治療病房”質(zhì)控督導(dǎo)表 （三級(jí)醫(yī)院）,,,,癌痛患者護(hù)理操作流程,癌痛篩查,作

6、標(biāo)識(shí),癌痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則,常規(guī)評(píng)估,主動(dòng)詢(xún)問(wèn)（就診/入院）,,列入護(hù)理常規(guī),,鑒別爆發(fā)痛的原因,病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染或腸梗阻等,發(fā)生爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)估,鎮(zhèn)痛治療過(guò)程疼痛評(píng)分≥4分至少每天或4—8小時(shí)評(píng)估一次（清醒狀態(tài)）,鎮(zhèn)痛措施后：靜脈注射鎮(zhèn)痛藥后15分鐘再評(píng)估,肌肉/皮下注射鎮(zhèn)痛藥后30分鐘再評(píng)估,口服鎮(zhèn)痛藥/非藥物鎮(zhèn)痛措施后60分鐘,疼痛評(píng)分≤3分每天評(píng)估一次,18,量化評(píng)估,根

7、據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）數(shù)字分級(jí)法（NRS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉評(píng)分法,采用量化評(píng)分法便于從不同的角度來(lái)定量和定性診斷癌痛，實(shí)現(xiàn)精確評(píng)估從而為癌痛治療提供基礎(chǔ),癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司,評(píng)估工具,,全面評(píng)估,,既往史,家庭及社會(huì)支持,心理精神,重要器官功能,止痛治療情況,疼痛發(fā)作情況,疼痛病因及類(lèi)型,患者于2011年12月開(kāi)始出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的持續(xù)性腹部脹痛，放射到背部，無(wú)伴惡心、嘔吐、發(fā)熱

8、、腹瀉等，在外院未得到明確診斷，服用奧施康定10mg、Q12h，疼痛得到較好緩解；2012年8月，患者出現(xiàn)疼痛加重，外院8月23日CT示肝占位性病變伴腹腔淋巴結(jié)腫大；2012年9月10日在我院B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺活檢，病理示：低分化腺癌；現(xiàn)為進(jìn)一步治療入住我科，起病以來(lái)，精神稍疲倦，食欲尚可，小便正常，偶有便秘，體重下降約7kg 既往史：DM史8年，長(zhǎng)期口服拜糖平；有“乙肝”病史 個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，嗜煙40Y，約1包/天，不

9、嗜酒 婚育史：已婚，育有2子2女，配偶及子女體健 護(hù)理評(píng)估：（基本信息略）自訴：上腹痛，牽連到背部， NRS評(píng)分為5，長(zhǎng)期服用奧施康定10mg、Q12h，過(guò)去24小時(shí)最痛評(píng)分為8，坐著、躺著、用暖水袋敷著、按摩都不緩解，昨晚11點(diǎn)自行加服了奧施康定10mg后睡到今早4點(diǎn)，4天無(wú)解大便。疼痛的感覺(jué)腹部是脹痛，背部是酸痛，無(wú)針刺樣、麻木樣、燒灼感，過(guò)電的感覺(jué)血生化 ：轉(zhuǎn)氨酶高，A/G比例失調(diào)，血糖高,該患者的疼痛病因

10、主要是腫瘤的直接侵犯引起的，包括軀體性和內(nèi)臟性疼痛，暫且沒(méi)有神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn),主訴疼痛是酸脹性，沒(méi)有其他加重或緩解的因素（藥物除外），中重度疼痛,主訴長(zhǎng)期口服奧施康定10mg Q12h，曾經(jīng)最痛評(píng)分為8分，自行加服奧施康定10 mg有所緩解，服用止痛藥物之后有較明顯的疲倦感，并出現(xiàn)便秘，飲用腸清茶緩解便秘。,通過(guò)對(duì)患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果的分析：目前主要存在肝臟功能的受損，血糖控制不好，需要進(jìn)一步的關(guān)注,通過(guò)與患者交談、觀察、使用（

11、SAS）（SDS）量表評(píng)定顯示患者目前無(wú)焦慮；有輕度的抑郁，對(duì)治療抱有較大希望，但缺少對(duì)自己的健康狀況的正確理解，詳細(xì)情況略,患者入院前仍堅(jiān)持做司機(jī)的工作，四個(gè)子女已出來(lái)工作，家里沒(méi)有其他的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者個(gè)性較強(qiáng)，在家里占據(jù)主導(dǎo)地位。評(píng)估結(jié)果：顯示患者有較好的家庭及社會(huì)支持，但仍較擔(dān)心治療疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,既往有“乙肝”病史；DM史8年，長(zhǎng)期口服拜糖平；吸煙史較長(zhǎng)，未戒煙,三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,如能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重

12、的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物或抗驚厥類(lèi)藥物等,口服給藥,是主要的，首選無(wú)創(chuàng)給藥途徑，是治療癌痛的優(yōu)勢(shì)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否有疼痛發(fā)作而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解,

13、個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量,注意具體細(xì)節(jié),密切觀察患者用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高止痛治療效果從小劑量開(kāi)始最適藥物最適劑量,,健康教育,健康教育,要點(diǎn)說(shuō)明,1、教會(huì)患者使用評(píng)估量表，在病房擺放癌痛知識(shí)資料,,,2、定期播放癌痛知識(shí)教育宣傳片,3、制定癌痛知識(shí)教育計(jì)劃

14、4、每月專(zhuān)題講座，講課互動(dòng)、有獎(jiǎng)競(jìng)猜，鼓勵(lì)患者積極參與,,5 、發(fā)放教育手冊(cè)，建立癌痛知識(shí)角體現(xiàn)專(zhuān)科特色,6.癌痛患者納入晨交班、護(hù)士長(zhǎng)查房重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容之一,發(fā)放院外指導(dǎo)卡講解藥物相關(guān)知識(shí)建立腫瘤內(nèi)科醫(yī)患交流群，便于及時(shí)交流告知中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)疼痛患者咨詢(xún)熱線,患者出院時(shí),1、成立回訪小組，遠(yuǎn)程監(jiān)控，體現(xiàn)全程化管理,隨 訪,保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛治療和護(hù)理,,2、制定回訪內(nèi)容模板，全面掌握癌痛患者疼痛管理情