2016急性st段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南

1、(2016版),急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),主要內(nèi)容,ST 段抬高型心肌梗死定義與發(fā)病機(jī)制ST 段抬高型心肌梗死救治原則ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程并發(fā)癥診斷及處理二級(jí)預(yù)防,紅色血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶(纖溶酶）. 溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類(lèi)似

2、物，其發(fā)展經(jīng)歷從非特異性纖溶酶原激活劑到特異性纖溶酶原激活劑，從靜脈持續(xù)滴注藥物到靜脈注射藥物.,溶栓藥物及分類(lèi),溶栓治療機(jī)制,激活物（溶栓劑） ↓ 纖溶酶原→→ → → → →纖溶酶 纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)物,,溶栓藥物及分類(lèi),非特異性纖溶

3、酶原激活劑,鏈激酶和尿激酶（第一代溶栓劑） 鏈激酶（SK）進(jìn)入機(jī)體后與纖溶酶原按1∶1的比率結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物(SK-PLG)而發(fā)揮纖溶活性，SK并不具有纖維蛋白特異性，可出現(xiàn)全身性纖溶激活帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。SK具有抗原性，部分患者輸注SK時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。 尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w溶酶，不具有

4、纖維蛋白特異性，可出現(xiàn)全身性纖溶激活狀態(tài)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)，價(jià)格便宜。,特異性纖溶酶原激活劑,第二代溶栓劑 --組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）（阿替普酶） --單鏈激酶型纖溶酶原激活劑（scu-PA）第三代溶栓劑 --替奈普酶（tnk-tPA） --瑞替普酶（r-PA）,第二代溶栓劑,組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）（阿替普酶） --t-PA最初是從人黑色素瘤細(xì)胞培養(yǎng)液

5、中提取的，生理情況下t-PA具有較弱的纖溶酶原激活作用，與纖維蛋白結(jié)合后可致構(gòu)型改變，使t-PA與纖溶酶原結(jié)合力增加600倍，因此t-PA具有相對(duì)纖維蛋白特異性，溶栓時(shí)不引起全身全身纖溶酶激活狀態(tài)。阿替普酶具有較強(qiáng)的局部溶栓作用，無(wú)抗原性，但由于半衰期短，需要持續(xù)靜脈給藥。單鏈激酶型纖溶酶原激活劑（scu-PA） --也稱(chēng)尿激酶原或前尿激酶，可由人尿或腎胚細(xì)胞培養(yǎng)液提取，也可人工合成。具有酶原和酶的雙重性，他在血漿中是惰性的，當(dāng)血

6、栓栓塞前部分產(chǎn)生纖維蛋白Y/E片段時(shí)，尿激酶原與Y/E片段的C末端結(jié)合，激活纖溶酶原誘導(dǎo)血栓溶解，同時(shí)激活的纖溶酶將血栓附近的尿激酶原轉(zhuǎn)化為尿激酶，致血栓大量溶解，尿激酶原誘導(dǎo)的溶栓具有相對(duì)血栓專(zhuān)一性，scu-PA無(wú)抗原性，過(guò)敏反應(yīng)少。,第三代溶栓劑,替奈普酶（TNK-tPA） --TNK-tPA是t-PA的突變體，血漿清除率呈雙向性，起初半衰期為20-24分鐘，終末期半衰期為90-130分鐘，臨床上可單次靜推給藥。TNK-tPA

7、對(duì)纖維蛋白特異性較t-PA強(qiáng)，對(duì)血凝塊有較大的親和力，拮抗纖溶酶原激活抑制劑的能力也較t-PA強(qiáng)。瑞替普酶（r-PA） --瑞替普酶 運(yùn)用遺傳工程修飾的一種非糖基化組織纖溶酶原激活劑，是 t-PA 的單鏈缺失突變體，能自由地?cái)U(kuò)散到血栓中，促使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖維蛋白溶解酶，以降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。瑞替普酶具有半衰期較長(zhǎng)（14～18min）、血漿清除率低、纖溶作用強(qiáng)、無(wú)抗原性、在體內(nèi)對(duì)纖維蛋白的結(jié)合具有選

8、擇性、出血并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是一種長(zhǎng)效、專(zhuān)一性強(qiáng)的溶栓藥，在臨床上應(yīng)用廣泛。,溶栓藥物比較,注：a.體重90kg，最大劑量為50mg.,時(shí)間就是心肌,,,,,院內(nèi)溶栓,院前溶栓,急救車(chē)上有內(nèi)科醫(yī)生良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備， 能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程的醫(yī)療指揮負(fù)責(zé)醫(yī)生,溶栓的適應(yīng)證禁忌證和注意事項(xiàng)溶栓與PCI的選擇,溶栓治療,,,,,,,,,適應(yīng)癥,禁忌癥和注意事項(xiàng),,或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬

9、高≥0.1mV,STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV,,或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者,,STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高,溶栓與PCI選擇,STEMI 溶栓治療,溶栓治療,心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），無(wú)條件或明顯延遲,右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，如不能行PCI,出血性卒中或原因不

10、明的卒中,3個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤,近期(3周內(nèi))的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷,近期（1個(gè)月）胃腸道出血,主動(dòng)脈夾層,出血性疾病,難以壓迫的穿刺(內(nèi)臟活檢、腔室穿刺),3個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),口服抗凝藥物,血壓控制不良,感染性心內(nèi)膜炎,活動(dòng)性肝腎疾病,心肺復(fù)蘇無(wú)效,不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院,不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院,具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀

11、持續(xù)≤3h），而且直接PCI明顯延遲,具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)>3h，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過(guò)60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90min,絕對(duì)禁忌癥,相對(duì)禁忌癥,,,瑞替普酶,,,,,阿替普酶,尿激酶,鏈激酶,90min加速給藥法首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg,鏈激酶150萬(wàn)單位，3

12、0～60min靜脈滴注,150萬(wàn)單位（2.2萬(wàn)單位/kg）溶于100ml注射用水，30～60min內(nèi)靜脈滴入,10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，靜脈推注時(shí)間大于2min，30min后重復(fù)上述劑量,溶栓藥物,3h給藥法首先靜脈推注10mg，隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg／30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg,常用溶栓藥物的劑量和用法,溶栓開(kāi)始后60～180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST抬高程

13、度及演變和心律的變化。冠狀動(dòng)脈造影TIMI Ⅱ或Ⅲ級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功。 臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。,療效評(píng)估,,,,,3.,2.,4.,1.,療效評(píng)估,溶栓治療開(kāi)始后60～90min 內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min進(jìn)

14、行臨床評(píng)價(jià)）,患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷,心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病14h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi),溶栓治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓,普通肝素（UFH）低分子肝素 Ⅹa抑制劑—磺達(dá)肝癸鈉直接凝血酶抑制劑,,,,,,抗凝治

15、療,普通肝素（UFH）,低分子肝素,Ⅹa抑制劑,,直接凝血酶抑制劑,溶栓的輔助治療,,,阿司匹林 ADP受體拮抗劑糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑,,,,,,抗血小板治療,阿司匹林,ADP受體拮抗劑,糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑,,溶栓的輔助治療,,,溶栓后的處理流程,藥物治療 --抗凝：在溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)ACT或APTT，并根據(jù)ACT或APTT繼續(xù)應(yīng)用肝素12 U/ (kg*h)靜脈滴注，維持ACT或APTT至對(duì)照值的1.5一2.0倍(APTT為5

16、0一70秒)，通常需維持48小時(shí)左右。48小時(shí)后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依諾肝素有臨床應(yīng)用證據(jù)與效果。依諾肝素用法:年齡<75歲，1 mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次，可使用8天;≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷劑量，直接0.75 mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次，可使用8天。無(wú)論年齡，肌酐清除率<30 ml/min者，給予1 mg/kg皮下注射，每24小時(shí)1次。但仍需強(qiáng)調(diào)的是，在急性心肌

17、梗死早期溶栓救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。 --抗血小板 --雙重抗血小板：對(duì)于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮使用吲哚布芬100mg ，一日兩次 --β受體阻滯劑 --ACEI/ARB --他汀類(lèi)藥物,溶栓后的處理流程,溶栓后的轉(zhuǎn)診--溶栓是再灌注治療的開(kāi)始而不是結(jié)束。STEMI患者溶栓治療后，3一24小時(shí)內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查;溶栓后再通指標(biāo)不明確者或溶栓失敗者，更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上

18、級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查和(或)PCI。當(dāng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥(如頻發(fā)惡性室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)/交感風(fēng)暴、心力衰竭、心源性休克、機(jī)械性并發(fā)癥等)時(shí)，應(yīng)迅速聯(lián)系上級(jí)PCI醫(yī)院，采取相應(yīng)措施，將患者盡早盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI醫(yī)院以便進(jìn)一步處理。,并發(fā)癥的診斷及處理,心室顫動(dòng)--①應(yīng)立即予以非同步直流電除顫(雙相波200 J，單相波360 J)，在未恢復(fù)有效的自主心臟搏動(dòng)之前，應(yīng)堅(jiān)持持續(xù)有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸，爭(zhēng)

19、取盡早再灌注治療;②應(yīng)靜脈使用β受體阻滯劑:a.美托洛爾:稀釋或不稀釋2.5一5.0 mg靜脈注射，繼以25一50 μg/ （kg*min)靜脈滴注維持，如病情需要，間隔5一15分鐘可再次予以2.5一5.0 mg靜脈注射;b.艾司洛爾:負(fù)荷劑量0.5 mg/kg靜脈注射，繼以50μg/ (kg*min)靜脈滴注維持，如療效不滿(mǎn)意，間隔4分鐘，可再次予以0.5 mg/kg靜脈注射，靜脈維持劑量可按50一100μg / （ kg*min）的

20、間距逐漸遞增;③若無(wú)靜脈β受體阻滯劑可予以利多卡因等其他抗心律失常藥物。可酌情使用利多卡因及胺碘酮，④由于早期STEMI心室顫動(dòng)患者大多合并急性絕對(duì)或相對(duì)血鉀降低，故同時(shí)應(yīng)積極予以靜脈補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平>4.5 mmol/L,并發(fā)癥的診斷及處理,交感風(fēng)暴--①電除顫/電復(fù)律:應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫/電復(fù)律以期恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的心肺腦復(fù)蘇后治療;②抗心律失常藥物:應(yīng)首選靜脈β受體阻滯劑，用法用量同上，

21、根據(jù)病情可增加劑量并重復(fù)給藥;③應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀治療;④應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時(shí)可行冬眠療法;⑤應(yīng)盡快開(kāi)通血管，恢復(fù)灌注，維持心電生理及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,并發(fā)癥的診斷及處理,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速--①對(duì)于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速不能自行終止或演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)者，應(yīng)予最大能量非同步直流電除顫(雙相波200 J，單相波360 J);②應(yīng)靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，用法用量同上;③補(bǔ)鉀:尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速往往與低鉀血癥相關(guān)，故應(yīng)積極靜脈補(bǔ)

22、鉀，將血鉀水平維持在4.5一5.0 mmol/L。,并發(fā)癥的診斷及處理,持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速--有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者可使用抗心律失常藥物（β 受體阻滯劑、利多卡因或胺碘酮），無(wú)效者也可使用電復(fù)律。室性期前收縮--室性期前收縮 多源、多形性室性期前收縮或 R on T 型期前收縮等高危室性期前收縮可為心室顫動(dòng)先兆，常發(fā)生于高交感狀態(tài)、嚴(yán)重心肌缺血、低鉀血癥時(shí)，應(yīng)立即給予靜脈 β 受體阻滯劑或利多

23、卡因及靜脈補(bǔ)鉀治療，以提高心室顫動(dòng)閾值，避免惡化發(fā)展為室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。同時(shí)應(yīng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療以降低交感張力。,并發(fā)癥的診斷及處理,非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（持續(xù)時(shí)間＜ 30 秒）和加速性室性自主心律通常不需預(yù)防性使用抗心律失常藥物，但需嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，保持除顫器處于備用狀態(tài)。緩慢性心律失?！≡诟]性心動(dòng)過(guò)緩合并低血壓、二度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏 2 型）或三度房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，應(yīng)給予阿托品 0.5～ 1 mg 靜脈注射，必要

24、時(shí)可重復(fù)給藥，總量一般不超過(guò) 3 mg。也可靜脈應(yīng)用山莨菪堿 30 ～ 60 μg/min 提升心率。藥物治療無(wú)反應(yīng)、伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重緩慢性心律失常患者，建議行臨時(shí)心臟起搏治療,并發(fā)癥的診斷及處理,急性左心衰竭、肺水腫　心源性休克機(jī)械性并發(fā)癥,1.?? ??,,選擇,,,溶栓后PCI適應(yīng)癥,3. 溶栓成功者,2. 溶栓失敗者,1. 易化PCI,沒(méi)有減少梗死面積或改善預(yù)后，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加,積極進(jìn)行補(bǔ)救性PCI：補(bǔ)救性PCI對(duì)高危

25、患者有益，但仍有風(fēng)險(xiǎn),無(wú)禁忌癥者,3～24h內(nèi)進(jìn)行血管造影,根據(jù)結(jié)果結(jié)合患者臨床情況,進(jìn)一步?jīng)Q定后續(xù)的治療,判斷溶栓失敗或不確定立即行補(bǔ)救性PCI缺血復(fù)發(fā)或再閉塞立即行PCI血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常立即行PCI心源性休克*立即行PCI存在大量缺血的心肌立即行PCI嚴(yán)重充血性心力衰竭和(或)肺水腫(Killip Ⅲ)立即行PCI臨床判斷溶栓成功3～24h內(nèi)進(jìn)行造影,溶栓治療后的PCI,再次溶栓治療,如果有證據(jù)顯示梗死相關(guān)