急性st段抬高型心肌梗死-2017指南

1、,急 性 心 肌 梗 死,ESC2017—STEMI診斷與治療指南　心內(nèi)科 史二凱2018.03.09,定義,急性心肌梗死（AMI）的定義為：有心肌損傷的證據(jù)（定義為心肌肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過(guò)99%參考上限值），臨床癥狀與心肌缺血性相符?？紤]到要立即實(shí)施一些治療措施，如再灌注治療，有持續(xù)胸部不適或提示缺血癥狀，并且ECG至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高考慮診斷STEMI。,,胸疼！,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,,,→

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,破裂的斑塊,診斷標(biāo)準(zhǔn),200

3、7年ESC等4個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)布心肌梗死的全球統(tǒng)一定義 1.心肌生化標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）升高超過(guò)正常上限,至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺血癥狀;(2) ST段改變提示心肌缺血。(3)病理性Q波形成; (4)影像學(xué)提示新發(fā)的心肌活力喪失 或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。,老標(biāo)準(zhǔn)：胸痛、心電圖心肌缺血、心肌酶升高滿足任何兩個(gè)可診斷ＡＭＩ,ESC 2017,首先要明確STEMI的診斷。診斷通?；?/p>

4、于心肌缺血癥狀（如持續(xù)胸痛）和體征和檢查（12導(dǎo)聯(lián)心電圖） 以下情況ST段抬高（測(cè)量J點(diǎn)）提示發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞：40歲以下男性連續(xù)≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm，≧40歲男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3導(dǎo)聯(lián)抬高≥1.5mm或其他導(dǎo)聯(lián)抬高≥1mm。發(fā)生下壁心肌梗死的患者推薦記錄右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）觀察有無(wú)ST段抬高從而判斷是否存在右室梗死。同樣，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤其是終末T波高聳時(shí)（等同于ST

5、段抬高），V7-V9導(dǎo)聯(lián)持續(xù)存在ST段抬高≥0.5mm時(shí)提示后壁心肌梗死。不必因?yàn)镼波存在改變?cè)俟嘧⒅委煵呗浴?推薦急性期時(shí)常規(guī)檢測(cè)血漿標(biāo)志物水平，但是不應(yīng)因此延遲再灌注治療。不能確定是否存在進(jìn)展性的急性心肌梗死時(shí)，可行急診影像學(xué)檢查，從而保證患者可以及時(shí)開(kāi)始再灌注治療。,臨床分型,MI分為如下5型: 1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如斑塊侵蝕、破裂、夾層等相關(guān)。2型:繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌

6、需氧增加或供氧減少所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血 。3型:猝死型MI。4型: PCI相關(guān)MI 。 4a型：伴發(fā)于PCI的MI； 4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI。5型: CABG相關(guān)MI 。,分類,,誘因,6Am～12Am 交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等,,病理演變,心肌病變： 20~30min → 心肌開(kāi)始?jí)乃?

7、 1~2h → 心肌凝固性壞死 1~2 w → 開(kāi)始吸收、纖維化 6~8 w → 瘢痕愈合（陳舊性心梗）,臨床表現(xiàn)—典型表現(xiàn),先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛: 常位于胸骨后或左胸部，可有放射疼；胸痛持續(xù)＞10-20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗

8、和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。 應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)。,伴發(fā)癥狀,2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛4. 心律失常: 最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5. 低血壓和休克: 疼痛、出汗；右心室心梗；心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降。6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭、肺水腫 泵衰竭 （ Killip分級(jí) ）

9、 Ⅰ 級(jí) 無(wú)明顯心衰 Ⅱ 級(jí) 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 級(jí) 有急性肺水腫 ，啰音>50%肺野 Ⅳ 級(jí) 有心源性休克,1.心電圖：特征性改變（1）T波高尖（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）病理性Q波,心電圖,心電圖動(dòng)態(tài)演變,ECG定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 側(cè)壁—— Ⅰ aV

10、L V6 前壁 —— V2－4 前間壁——V1-3 廣泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R,心肌標(biāo)志物,肌鈣蛋白最特異和最敏感，因此首選；癥狀發(fā)生后2-4h開(kāi)始升高，10-24h達(dá)到峰值，持續(xù)7~14天?？砂l(fā)現(xiàn)小灶性梗死肌紅蛋白：敏感但特異性低，發(fā)病2h開(kāi)始升高，持續(xù)1~2天。CK-MB：發(fā)病4h開(kāi)始升高，16~24h達(dá)峰值。,鑒別診斷,主動(dòng)脈夾層 高血壓，持

11、續(xù)、劇烈、撕裂樣疼，腹部血管雜音急性肺動(dòng)脈栓塞 胸悶、胸痛，呼吸困難為主，靜脈血栓病史，D-二聚體陽(yáng)性，肺動(dòng)脈CTA急腹癥等 胰腺炎、胃十二指腸潰瘍、腸系膜栓塞等。,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大 保護(hù)和維持心臟功能,心肌梗死治療原則,心肌細(xì)胞不可再生,2017 ESC 診療推薦,,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,,,體溫管理是指積極的方法（如降溫導(dǎo)管，降溫毯，全身應(yīng)用冰塊）

12、以使患者在一定時(shí)間（≧24小時(shí)）獲得在32-36度的低溫環(huán)境。,再灌注治療,,再灌注策略,指南優(yōu)化了STEMI患者的救治流程，強(qiáng)調(diào)在FMC的10分鐘內(nèi)應(yīng)獲取患者心電圖、并做出STEMI的診斷，然后以此為“time 0”。若患者在救護(hù)車上或無(wú)PCI能力的醫(yī)院，如果預(yù)計(jì)120分鐘內(nèi)可以完成PCI，則首選直接PCI策略，力爭(zhēng)在90分鐘內(nèi)完成再灌注（導(dǎo)絲通過(guò)）；如果預(yù)計(jì)PCI時(shí)間大于120分鐘，則首選溶栓策略，力爭(zhēng)在10分鐘給予患者溶栓藥物。若

13、患者在可行PCI的醫(yī)院，則應(yīng)力爭(zhēng)在60分鐘內(nèi)完成再灌注（導(dǎo)絲通過(guò)）。,再灌注策略,值得強(qiáng)調(diào)的是，流程建議在無(wú)PCI能力醫(yī)院的患者行溶栓治療后盡快轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院，然后評(píng)估再灌注情況。如血管未再通，應(yīng)在60-90分鐘內(nèi)行補(bǔ)救PCI；如已再通，則應(yīng)在2-24小時(shí)內(nèi)行常規(guī)造影，酌情予以PCI治療（該項(xiàng)推薦由2012年的Ⅱa，提升為2017年的ⅠA）,新變化,指南摒棄了既往的“Door-to-balloon”、“ Door to door”等含義

14、模糊的概念，提出了“time 0”的概念，即：STEMI的診斷時(shí)間，也就是患者心電圖提示ST段抬高或其他同等征象的時(shí)間。指南還強(qiáng)調(diào)，對(duì)心電圖表現(xiàn)不典型、但出現(xiàn)缺血性癥狀的患者，如果表現(xiàn)為左、右束支傳導(dǎo)阻滯，心室起搏，高尖T波，前壁導(dǎo)聯(lián)孤立性的ST段壓低，或ST段廣泛壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)抬高，也應(yīng)該選擇直接PCI策略。另外還對(duì)首次醫(yī)療接觸（FMC）進(jìn)行了清晰的定義：醫(yī)生、護(hù)理人員、護(hù)士或急救人員首次接觸患者的時(shí)間。,直接PCI,適應(yīng)癥：

15、發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，并有持續(xù)性ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯的患者。發(fā)病大于12小時(shí)，但仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)。,直接PCI,轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,高危STEMI患者就診于無(wú)PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌癥的患者，可在抗栓治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院。,溶栓治療,若無(wú)法及時(shí)進(jìn)行急診PCI，溶栓治療是重要的再灌注策略。當(dāng)存在溶栓治療禁忌癥時(shí)，衡量溶栓治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)從而決定是否選擇替代治療（如延遲急診PCI）?！　∪羰苡?xùn)的醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療相關(guān)

16、人員能在現(xiàn)場(chǎng)分析ECG結(jié)果或?qū)CG結(jié)果送至醫(yī)院進(jìn)行分析，推薦在入院前開(kāi)始溶栓治療。開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間窗為確診STEMI10分鐘內(nèi)。　　開(kāi)始溶栓治療后推薦將患者送至PCI治療中心。在溶栓失敗、或者存在ST段抬高提示再閉塞或再梗死時(shí)，推薦立即行血管造影和補(bǔ)救性PCI。不推薦對(duì)再次入院患者進(jìn)行溶栓治療。即使溶栓成功的可能性大，若無(wú)禁忌癥推薦盡早行血管造影（溶栓后2-24小時(shí)）。 溶栓時(shí)間越早，

17、冠脈再通率越高。,溶栓禁忌癥,禁忌癥：既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管畸形、活動(dòng)性消化性潰瘍、3周內(nèi)大手術(shù)、癡呆、顱內(nèi)腫瘤、6個(gè)月內(nèi)腦卒中、抗凝治療、主動(dòng)脈夾層、大于10分鐘的心肺復(fù)蘇、感染性心內(nèi)膜炎等。,溶栓方案,溶栓方案,溶栓方案,溶栓再通指標(biāo),ST段2小時(shí)內(nèi)回落大于50%胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常CK－MB酶峰提前到發(fā)病14小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白T或I峰值提前到發(fā)病12小時(shí)內(nèi)冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）,溶栓并發(fā)癥,

18、主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(1.0%)。 65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)突然改變、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作等。部分病例可迅速死亡。一旦發(fā)生，應(yīng)采取積極措施。,補(bǔ)救PCI,溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段無(wú)明顯降低，應(yīng)盡快冠脈造影，行補(bǔ)救PCI。溶栓成功，實(shí)施冠脈造影的最佳時(shí)機(jī)是2~24小時(shí)。,指南新變化,和2012年STEMI指南相比，2017的新指南有如下新推薦：

19、        Ⅱa類推薦        1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者LDL＞1.8 mmol/L(70 mg/dl)，則可以不考慮最大耐受劑量而給予額外的降脂治療。        2、基于專家意見(jiàn)，合并休克的STEMI患者行首次直接PCI時(shí)可選擇完全血運(yùn)重建策略。,指南新變化,Ⅱb類推

20、薦 1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12 抑制劑，可給予坎格雷洛（cangrelor）。        2、基于專家意見(jiàn)，對(duì)行溶栓治療且同時(shí)服用氯吡格雷的患者，48小時(shí)后若擬行PCI，可更換為更強(qiáng)效的P2Y12 抑制劑（普拉格雷或替格瑞洛）。        3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，

21、對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，替格瑞洛治療可延長(zhǎng)至36個(gè)月。        4、基于FOCUS研究，可使用復(fù)方制劑增加患者的依從性。        Ⅲ類推薦        基于DANAMI 3-DEFER研究，不推薦采用延遲PCI策略。,冠心病、心梗的二級(jí)預(yù)防,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）

22、 Anti－anginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe– 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure－－控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬