臨床不合理用藥處方點(diǎn)評

1、2024/2/28,合理用藥,臨床不合理用藥處方點(diǎn)評,安遠(yuǎn)縣婦女兒童醫(yī)院藥劑科,龔蘭花,2016-11-11,2024/2/28,合理用藥,什么是不合理處方？,醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號,不合理處方包括： 不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。,2024/2/28,合理用藥,不規(guī)范處方,（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不

2、一致的；（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；,2024/2/28,合理用藥,不規(guī)范處方,（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句

3、的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；,2024/2/28,合理用藥,不規(guī)范處方,（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的

4、；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,2024/2/28,合理用藥,用藥不適宜處方,（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；,2024/2/28,合理用藥,用藥不適宜處方,（六）聯(lián)合用藥不適宜

5、的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。,2024/2/28,合理用藥,超常處方,1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。,2024/2/28,合理用藥,超常處方,某患者：臨床診斷：頭暈待查。醫(yī)師用藥：注射用頭孢哌酮舒巴坦。不合理用藥處方點(diǎn)評：屬無適應(yīng)癥用藥。,2024/2/28,

6、合理用藥,用藥不適宜處方,（一）藥品劑型或給藥途徑不適宜：1、硝酸甘油片：口服。不合理用藥處方點(diǎn)評：硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度為80%，而口服因肝臟首過效應(yīng)，在肝內(nèi)被有機(jī)硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%。血漿蛋白結(jié)合率為60%。舌下給藥2-3分鐘起效，5分鐘達(dá)最大效應(yīng)。,2024/2/28,合理用藥,用藥不適宜處方,2、化痰片霧化吸入： 不合理用藥處方點(diǎn)評：化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦為白色結(jié)晶性粉末，

7、在熱水中略溶，在水中極微溶。（略溶：1g:30—100ml,極微溶：1g:1000~10000ml）本品溶解度太小，不可能溶于20ml霧化液中；其次片劑的不溶性輔料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉積于肺部，隨霧化液到達(dá)患者的肺部，可能造成器官損害。,2024/2/28,合理用藥,用藥不適宜處方,3、患兒肌肉注射安定注射液： 某2歲癲癇患者，醫(yī)師處方為其開具安定注射液，肌肉注射。 不合理用藥處方點(diǎn)評：該藥含有苯甲醇，

8、可引起臀肌攣縮癥。出生30天—5歲，靜注為宜。禁止用于兒童肌肉注射。,2024/2/28,合理用藥,用藥不適宜處方,4、甲鈷胺注射液（彌可保）靜滴： 不合理用藥處方點(diǎn)評：甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，見光易分解，要求現(xiàn)取現(xiàn)用，且使用過程中避光，不能采用靜脈滴注的給藥方法，只能肌肉注射或者靜脈注射。臨床曾有將其溶于250ml生理鹽水中，靜脈滴注。將導(dǎo)致藥物在輸液過程中大量分解，起不到治療作用。,2024/2/28,合理用藥,用藥不適宜

9、處方,5、卡孕栓舌下含服或直腸給藥：不合理用藥處方點(diǎn)評：該藥正確用法為陰道置入。不同腔道，PH環(huán)境不同，卡孕栓專門針對陰道粘膜PH環(huán)境設(shè)計(jì)，從而有效釋放藥物。改變給藥途徑，影響藥物的生物利用度。,2024/2/28,合理用藥,（二）聯(lián)合用藥不適宜：,,1、配伍禁忌2、相互作用,2024/2/28,合理用藥,配伍禁忌,1、多巴胺注射液+速尿注射液：不合理用藥處方點(diǎn)評：兩藥合用，利尿作用增強(qiáng)，但二者配伍后產(chǎn)生理化配伍禁忌，藥液呈現(xiàn)

10、黑棕色（鹽酸多巴胺是一種酸性物質(zhì)，分子中帶有2個酚羥基，易被氧化為醌類，形成黑色聚合物，在堿性條件下更為明顯。呋塞米呈堿性， 與多巴胺配伍后溶液呈堿性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）。如確需聯(lián)用，分瓶滴入，或者二藥之間間隔一組液體。,2024/2/28,合理用藥,相互作用,1、頭孢曲松與鈣劑并用：不合理用藥處方點(diǎn)評：國家藥監(jiān)局2007年2月15日發(fā)布了《關(guān)于修訂頭孢曲松鈉說明書中警示語和注意事項(xiàng)的通知（急件）》，通知中要求，頭孢曲松不能加

11、入哈特曼氏及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。,2024/2/28,合理用藥,相互作用,2、地高辛與鈣鹽注射液： 不合理用藥處方點(diǎn)評：地高辛與抗心律失常藥、鈣鹽注射劑、可卡因、泮庫溴胺、琥珀膽堿或擬腎上腺素類藥同用時，可因作用相加而導(dǎo)致心律失常。,2024/2/28,合理用藥,用法用量不適宜,1、硝苯地平控釋片：30mg×7片，30mg,Po,每日二次. 不合

12、理用藥處方點(diǎn)評：該藥應(yīng)為每24小時一次，每次30mg,口服，能平穩(wěn)降壓。每日二次，血壓波動較大，忽高忽低。,2024/2/28,合理用藥,用法用量不適宜,2、0.9% 氯化鈉注射液250ml+奧西康（注射用奧美拉唑鈉）40mg。不合理用藥處方點(diǎn)評：藥品說明書要求溶媒應(yīng)為100ml5%GS或100ml0.9NS%。奧美拉唑鈉的重組溶液的PH值必須在8.8—9.2時最穩(wěn)定，5%GS的PH為3.2-5.5,一般控制在4，0.9NS%PH 在

13、4.5—7.0,一般在6，溶媒量過高，重組溶液的PH更低。就易引起降解、失效、變色，醫(yī)囑所用溶媒應(yīng)為100ml0.9NS%。,2024/2/28,合理用藥,用法用量不適宜,3、 100ml0.9NS%+左克（左旋氧氟沙星注射液0.2g）不合理用藥處方點(diǎn)評：藥品說明書要求溶媒應(yīng)為5%GS或0.9%NS250—500ml.滴注時間：每250ml不得少于2小時，500ml不得少于3小時。滴速過快或濃度過高易引起靜脈刺激或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。,

14、2024/2/28,合理用藥,其它用藥不適宜情況,（一）特殊人群禁用：（二）藥物使用未按皮試要求：（三）藥物溶媒選擇不當(dāng)。,2024/2/28,合理用藥,特殊人群禁用,1、未成年人使用喹諾酮類藥物如氟哌酸膠囊： 不合理用藥處方點(diǎn)評：本品在嬰幼兒及18歲以下青少年的安全性尚未確立，但本品用于數(shù)種幼齡動物時，可致關(guān)節(jié)病變，本品不宜用于18歲以下的小兒及青少年。,2024/2/28,合理用藥,特殊人群禁用,2、妊娠13周高血壓患者使

15、用硝苯地平控釋片： 不合理用藥處方點(diǎn)評：該藥懷孕20周以內(nèi)的孕婦禁用。因?yàn)樵撍帉τ谠袐D尚無足夠的研究。動物試驗(yàn)顯示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性。,2024/2/28,合理用藥,特殊人群禁用,3、一妊娠婦女，子宮附件炎，醫(yī)師用藥，左旋氧氟沙星注射液。 不合理用藥處方點(diǎn)評：該藥妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。,2024/2/28,合理用藥,特殊人群禁用,4、某2歲兒童，上感，醫(yī)師為其開具頭孢呋辛酯片。 不合理用藥處方

16、點(diǎn)評：該藥不宜用于5歲以下的小兒，因藥片一旦咬碎，生物利用度會有所下降。,2024/2/28,合理用藥,藥物使用未按皮試要求,1、患者青霉素皮試陽性，使用頭孢哌酮舒巴坦。不合理用藥處方點(diǎn)評：已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。藥師提示：使用青霉素藥物時，一定要做皮試，不要忽略口服制劑。頭孢類藥物做皮試時，要用藥物原液做皮試。,2024/2/28,合理用藥,藥物使用未按皮試要求,2、患者有磺胺類藥物過敏史

17、，醫(yī)師給予壽比山。不合理用藥處方點(diǎn)評：對磺胺類藥物過敏者，不能服用含有磺胺化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，如吲噠帕胺（壽比山）、磺脲類降糖藥、乙酰唑胺、速尿（呋噻米）。,2024/2/28,合理用藥,藥物使用未按皮試要求,3、很多藥物在使用時忽略做藥物皮試，如降纖酶、胸腺肽、鮭降鈣素、甘露聚糖肽等。藥師提示：藥物是否做皮試，一定要看藥品說明書的提示，如提示中要求做皮試，一定要按要求去做。,2024/2/28,合理用藥,藥物溶媒選擇不當(dāng),胺碘酮注射劑

18、選擇生理鹽水。不合理用藥處方點(diǎn)評：胺碘酮注射劑的溶媒應(yīng)選擇5%葡萄糖，如果選用了生理鹽水，溶液的外觀雖然沒有改變，但是其PH值和含量都會下降，從而增加不良反應(yīng)的發(fā)生，并且使治療效果下降。,2024/2/28,合理用藥,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。（四）抗菌藥

19、物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。,2024/2/28,合理用藥,合理使用藥物相關(guān)建議,1、建議臨床醫(yī)師使用藥物時，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，用藥前詳細(xì)詢問藥物過敏史，過敏體質(zhì)者慎用。 2、嚴(yán)格按說明書中的用法、用量（包括用藥次數(shù)和給藥途徑）使用，除必須輸液外，盡量選擇口服或肌肉注射方式給藥。 3、靜脈給藥注意避免劑量過大、滴注速度過快、濃度過高。 4、避免配伍禁忌，確需聯(lián)合使用其他藥物時