原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

1、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理,概念：指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫，為我國(guó)常見惡性腫瘤之一。,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理措施。2.熟悉原發(fā)性肝癌的癥狀、體征、輔助檢查和治療原則。3.了解原發(fā)性肝癌的病因和病理生理。4.熟練掌握原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理評(píng)估方法，能對(duì)原發(fā)性肝癌病人實(shí)施整體護(hù)理。,流行病學(xué),死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位 胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范圍內(nèi)，我國(guó)為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬(wàn)死于肝癌，我國(guó)約有11萬(wàn)

2、人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，高發(fā)于東南沿海地區(qū)。男女之比為2～5：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以40～50歲為最多。,病因及發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全肯定。發(fā)病可能與多種因素的綜合作用有關(guān)。1.病毒性肝炎在我國(guó)，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性肝炎史。乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌發(fā)生的促癌因素。,病因及發(fā)病機(jī)制,2.肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50％～90

3、％，多數(shù)為乙型或丙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。3.黃曲霉毒素：被黃曲霉菌（黃曲霉素B1（AFB1）污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。4.其他因素：飲用水污染、遺傳、酒精中毒、寄生蟲等。,病理生理,（一） 大體病理類型（1）結(jié)節(jié)型：多見，多伴有肝硬化，惡性程度高，預(yù)后較差。 （2）

4、巨塊型 ：常為單發(fā)，直徑較大常有假被膜，易出血、壞死；肝硬化程度較輕，手術(shù)切除率高，預(yù)后較好。 （3）彌漫型：少見，常伴有肝硬化，病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差。,病理生理,（二）腫瘤直徑大?。?）微小肝癌（≤2cm） （2）小肝癌（>2cm,≤5cm)（3）大肝癌（>5cm,≤10cm ） （4）巨大肝癌（>10cm）（三）組織學(xué)類型（1）肝細(xì)胞癌（占91.%） （2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（3）混合型肝癌,病

5、理生理,（四）轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延：2.血行轉(zhuǎn)移：門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血行轉(zhuǎn)移是最常見的途徑，多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；肝外血行轉(zhuǎn)移常見于肺，其次為骨、腦等。3.淋巴轉(zhuǎn)移4.種植轉(zhuǎn)移,護(hù)理評(píng)估,【護(hù)理評(píng)估】,健康史一般資料：飲食和生活習(xí)慣，有無(wú)進(jìn)食被黃曲霉素污染的食物史，有無(wú)亞硝胺類等致癌物接觸史。家族史：有無(wú)肝癌或其他腫瘤病人。既往史：有無(wú)肝炎、肝硬化、其他部位腫瘤史輸血史,【護(hù)理評(píng)估】,2.身體狀況（1）癥狀肝區(qū)疼痛：最主要，半數(shù)病

6、人首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重；累及膈肌可致右肩放射痛；癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)，引起大出血，表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹劇痛，腹膜刺激征等，如出血量大，則引起昏厥和休克。②消化道癥狀：食欲減退、腹脹，也可有惡心、嘔吐、腹瀉等。,【護(hù)理評(píng)估】,③全身癥狀：乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良，晚期病人呈惡病質(zhì)等。④伴癌綜合征 ：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等,【護(hù)理評(píng)估】,⑤轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯

7、血和血性胸水骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移，可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高及腦局灶性損害的癥狀,【護(hù)理評(píng)估】,（2）體征①肝大與腫塊：中、晚期常見體征，肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，有壓痛。②黃疸與腹水：晚期出現(xiàn)，膽道梗阻所致。③肝硬化征象：肝功能減退的表現(xiàn)。門靜脈高壓的表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)） 如腹水則多為難治性、血性腹水、漏出液,【護(hù)理評(píng)估】,（3）并發(fā)癥：肝性

8、腦?。菏歉伟┙K末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡。上消化道出血：約占肝癌死亡原因的15%，原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%的肝癌病人因癌結(jié)節(jié)破裂致死。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等,【護(hù)理評(píng)估】,3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查①甲胎蛋白（AFP）：肝癌血清標(biāo)志物，是診斷肝細(xì)胞癌最特異性的標(biāo)志物，是早期診斷肝癌的重要方法之一 可用于普查；AFP持續(xù)陽(yáng)性或定量

9、≥400ug／L，排除妊娠、活動(dòng)性肝病等，應(yīng)高度懷疑肝細(xì)胞肝癌。②血清酶測(cè)定：輔助指標(biāo)。,【護(hù)理評(píng)估】,（2）影像學(xué)檢查：①B超檢查：診斷肝癌的首選檢查方法，適用于普查可顯示直徑為1-3cm左右的腫瘤有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測(cè)，已廣泛用于肝癌普查,【護(hù)理評(píng)估】,②CT和MRI檢查：可顯示直徑為1cm左右的腫瘤，陽(yáng)性率在90%以上。結(jié)合肝動(dòng)脈造影對(duì)1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的

10、最佳方法。③X線檢查：一般不作為肝癌的診斷依據(jù)。④放射性核素肝掃描⑤選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影,【護(hù)理評(píng)估】,（3）介入治療1.肝穿刺活檢：有一定的局限性和危險(xiǎn)性陽(yáng)性者可確診超聲或CT引導(dǎo),細(xì)針穿刺癌 結(jié)節(jié)比盲目穿刺提高了安全 性和準(zhǔn)確性。2.腹腔鏡探查,【護(hù)理評(píng)估】,4.心理-社會(huì)狀況：焦慮、恐懼、抑郁晚期悲觀、絕望自殺傾向,【處理原則】,治療的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。1.手術(shù)治療：目前根治原發(fā)性肝

11、癌的最好方法。肝切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎，肝動(dòng)脈栓塞，冷凍等肝移植2. 非手術(shù)治療肝動(dòng)脈化療栓塞治療首選。放射治療、化療、中醫(yī)中藥、生物治療、基因治療,常見護(hù)理診斷,常 見 護(hù) 理 診 斷,1.恐懼：與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期有關(guān)。2.疼痛：與腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加，或化療、放療后不適，手術(shù)有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、腹瀉及腫瘤導(dǎo)致的代謝異常和消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、腫瘤破裂出血

12、、感染等。,護(hù) 理 措 施,護(hù) 理 措 施,（一）術(shù)前護(hù)理：1.改善營(yíng)養(yǎng)狀況：鼓勵(lì)病人進(jìn)食，增加病人食欲；高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食；疼痛劇烈時(shí)暫停進(jìn)食，待疼痛減輕再進(jìn)食；惡心、嘔吐時(shí)，于服用止吐劑后進(jìn)少量食物，增加餐次；有肝性腦病傾向時(shí)，減少蛋白質(zhì)攝入；晚期病人，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,護(hù) 理 措 施,2.疼痛的護(hù)理：遵醫(yī)囑予以止痛劑或采用鎮(zhèn)痛治療。3.預(yù)防腫瘤破裂出血：避免誘因：劇烈咳嗽、用力排便等改善凝血

13、功能：術(shù)前3天補(bǔ)充維生素K密切觀察腹部情況：突發(fā)腹痛加重，伴有腹膜刺激征積極做好術(shù)前準(zhǔn)備晚期采用補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)?護(hù) 理 措 施,4.心理護(hù)理：充分認(rèn)識(shí)病人的心理-社會(huì)反應(yīng)：給予正確的心理疏導(dǎo)，使病人盡快接受疾病診斷事實(shí)，并配合治療與護(hù)理。建立良好的護(hù)患關(guān)系：多與病人交談，深入了解病人內(nèi)心活動(dòng)，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心感受，給予適當(dāng)?shù)慕忉尅p輕病人的恐懼臨終護(hù)理：安慰和關(guān)心家屬；在有限時(shí)間內(nèi)，多給病人親情、溫情，使病人積極配合

14、治療和護(hù)理。,護(hù) 理 措 施,（二）術(shù)后護(hù)理：1.一般護(hù)理：不鼓勵(lì)早期活動(dòng)，防術(shù)后肝斷面出血術(shù)后24h內(nèi)平臥休息，避免劇烈咳嗽半肝切除者，間歇給氧3-4天2.病情觀察：重要臟器功能變化、生命體征、血清學(xué)指標(biāo)的變化。,護(hù) 理 措 施,3.維持體液平衡：靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)腹水者，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入記錄24h出入水量，每天測(cè)體重及腹圍并記錄檢測(cè)電解質(zhì),護(hù) 理 措 施,4.引流管的護(hù)理：妥善固定，避免受壓、扭曲和折疊，保

15、持引流通暢嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每日更換引流瓶準(zhǔn)確記錄引流液的量、色、質(zhì)引流液為血性且持續(xù)增加，警惕腹腔內(nèi)出血；引流液含有膽汁，考慮膽瘺5.合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,護(hù) 理 措 施,6.肝性腦病的預(yù)防和護(hù)理：避免誘發(fā)因素：上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥及手術(shù)等。禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液，使腸道pH值保持酸性?？诜旅顾兀种颇c道細(xì)菌繁殖，減少氨的產(chǎn)生使用降血氨藥物谷氨酸鉀或谷氨酸鈉

16、給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液，糾正支鏈／芳香族氨基酸比例失調(diào)。肝性腦病者限制蛋白質(zhì)攝入減少血氨來(lái)源便秘可口服乳果糖，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出,護(hù) 理 措 施,（三）肝動(dòng)脈插管化療病人的護(hù)理：1.插管前：解釋目的及注意事項(xiàng)。2.導(dǎo)管的護(hù)理：妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則防導(dǎo)管堵塞密切觀察生命體征和腹部體征3.拔管后：加壓壓迫穿刺點(diǎn)15min并臥床休息24h，防局部血腫,,,,,,導(dǎo)管,股動(dòng)脈,腹主動(dòng)脈腹腔干,肝癌,導(dǎo)

17、管,腹主動(dòng)脈腹腔干,肝癌,股動(dòng)脈,導(dǎo)管,腹主動(dòng)脈腹腔干,肝癌,TACE示意圖,護(hù) 理 措 施,（四）健康指導(dǎo)：積極治療肝炎、肝硬化；有肝硬化病史者定期行AFP監(jiān)測(cè)、B超；不吃發(fā)霉糧食和食品，戒煙酒；保護(hù)水源，防止污染；肝切除術(shù)后加強(qiáng)護(hù)肝，定期復(fù)查ＡFP、B超；按醫(yī)囑服藥，忌服損肝藥物。,課堂小結(jié),1.原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，為我國(guó)常見惡性腫瘤之一。2.發(fā)病可能與多種因素的綜合作用有關(guān)，如病毒性肝炎

18、、肝硬化、黃曲霉毒素污染等。3.原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早，最常見；淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多見；種植轉(zhuǎn)移：少見。4.常見臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、消化道癥狀及進(jìn)行性消瘦，晚期呈惡病質(zhì)；肝腫大是重要體征。,課堂小結(jié),5.常見并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染。6.甲胎蛋白（AFP）：是診斷肝細(xì)胞癌最特異性的標(biāo)志物，是早期診斷肝癌的重要方法之一 ，廣泛用于肝癌的普查。7.手術(shù)治療：目前根治