消化性潰瘍教學(xué)整理

1、灤縣職業(yè)高級(jí)中學(xué)課件制作,消化性潰瘍,作者：楊政,主訴：上腹部隱痛不適反復(fù)發(fā)作6年，加重半月。病史：患者6年來(lái)勞累后反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、伴有反酸、噯氣、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐。近半個(gè)月因?yàn)楣ぷ鞣泵毫Υ?，再次出現(xiàn)上述癥狀，空腹時(shí)加重，進(jìn)食后緩解，有夜間疼痛，向后背放射，伴有反酸、燒心。發(fā)病來(lái)自覺(jué)容易饑餓，大便次數(shù)增多，不成形、色黃。常感全身乏力、頭暈，失眠多夢(mèng)，精神差。既往出現(xiàn)過(guò)勞累后解柏油樣大便3次伴上腹部不適，未重視，后自行緩解。入

2、院查體：查體：T36.6℃ ,P96次/分，R20次/分，BP126/78mmHg，形體瘦弱，面色稍蒼白，皮膚無(wú)出血，淺表淋巴結(jié)不大，腹部平坦，上腹偏右有輕壓痛，無(wú)反跳痛。Murphy征（–），闌尾點(diǎn)壓痛（–）。肝腎區(qū)叩擊痛（–）。腸鳴音6次/分。其他未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8×109/L，N62%，Hb100g/L；尿常規(guī)無(wú)異常；糞常規(guī)：隱血（+）；肝腎功能無(wú)異常。胃鏡檢查,李某，男，32歲，程序設(shè)計(jì)員，201

3、0年4月12日入院。,,1、胃竇粘膜充血、水腫，十二指腸降部可見0.4x0.5cm的潰瘍，附著灰黃苔，十二指腸球部變形。2、病理活檢3塊，快速尿素酶法HP(+++)。,思考問(wèn)題：1、該患者主要癥狀有哪些？2、體格檢查中有陽(yáng)性意義的體征3、輔助檢查中哪些項(xiàng)目存在異常情況？什么原因?qū)е碌模?消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastric ulcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，D

4、U)，因潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，不同于糜爛。,概 念,1.組成　 消化管　 消化腺2.分部　上消化道：口腔到十二指腸　下消化道：空腸以下,消化系統(tǒng)回顧：,,,潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，不同于糜爛,流行病學(xué),常見病，多發(fā)病，全球性分布男性多于女性十二指腸潰瘍（DU）多于胃潰瘍（GU）；3:1DU好發(fā)于青壯年，GU中老年人多見，約晚十年秋冬、冬春之交好發(fā)；南方發(fā)

5、病率大于北方,,,,十二指腸潰瘍,按潰瘍部位分類1,分 類,,,,胃潰瘍,,,,,球后潰瘍,幽門管潰瘍,,,,,按潰瘍部位分類2,胃底潰瘍,,病因和發(fā)病機(jī)制,(一)防御因子和攻擊因子失衡(二)幽門螺桿菌（HP）(三)非甾體抗炎藥(四)其他—非獨(dú)立因素,,,,上皮前,上皮細(xì)胞,上皮后,,防御因子,攻擊因子,胃酸/蛋白酶,粘液層,層,上皮細(xì)胞層,毛細(xì)血管層,前列腺素E 表皮生長(zhǎng)因子ECF,(一)防御因子和攻擊因子失衡,,天平學(xué)說(shuō)

6、,(二)幽門螺桿菌（HP）,無(wú)幽門螺桿菌無(wú)潰瘍,空泡毒素旦白 VacA,細(xì)胞毒素相關(guān)基因 CagA,,,,[十二指腸潰瘍],胃酸-胃蛋白酶 PH>4胃蛋白酶失活DU排酸BAO/MAO>正常GU伴萎縮性胃炎排酸BAO/MAO 正常或降低,無(wú)酸無(wú)潰瘍,Hp產(chǎn)NH3→胃壁細(xì)胞 →高胃泌素血癥→H+,,Hp –胃泌素-胃酸 學(xué)說(shuō)（協(xié)同作用）,結(jié)合發(fā)病機(jī)制為何DU多于年輕人？,[胃潰瘍]漏屋頂學(xué)說(shuō)：胃酸分泌在正常范

7、圍常偏低,Hp寄生導(dǎo)致胃竇炎粘膜抵抗力削弱十二指腸內(nèi)容物反流,(三)非甾體抗炎藥,1、局部直接損傷作用2、抑制環(huán)氧合酶，使前列腺素合成減少，粘膜防御作用下降長(zhǎng)期使用可誘發(fā)潰瘍，阻止?jié)冇?，增加潰瘍?fù)發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率,情緒應(yīng)激和心理障礙-誘因 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常遺傳吸煙飲食,(四)其他—非獨(dú)立因素,,獨(dú)立因素 + 其他—非獨(dú)立因素 幽門螺桿菌HP

8、 胃酸-胃蛋白酶↑ 粘液/HCO3-↓ PU,,,,病 理,一 部位與數(shù)目 GU 胃竇和胃體交界處，小彎，胃角附近 后壁多于前壁 DU 球部，少數(shù)球后，前壁多見 對(duì)吻潰瘍：球部前、后壁各見一潰瘍 吻合口潰瘍：

9、多發(fā)于不耐酸的腸側(cè)數(shù)目 多數(shù)單發(fā)，少數(shù)多發(fā),二 大小及形態(tài) 大小: DU d ＜ 1cm; GU d＜2cm 少數(shù) d ＞ 2cm d＞3-4cm 形狀：圓形或橢圓型；少數(shù)為線樣或霜降樣 三 深度 淺者累及黏膜肌層，深者達(dá)肌層，甚至漿膜層，少數(shù)穿破漿膜層而穿孔，邊緣光滑，底部潔凈，附灰白或灰黃苔,病 理,活動(dòng)性

10、潰瘍： 潰瘍周圍常有炎癥、水腫，底覆厚苔。侵犯血管時(shí)引起出血，穿破漿膜層時(shí)引起穿孔潰瘍愈合期： 周圍黏膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面，底部肉芽纖維組織增生形成瘢痕，瘢痕收縮周圍黏膜皺襞集中,病 理,四 愈 合 一般4-8周，短者2-3周，長(zhǎng)者12周以上。多次復(fù)發(fā)或破壞過(guò)多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收縮或與周圍組織粘連，引起病變部位畸形和幽門梗阻,病 理,正常胃體,胃體小彎黏膜皺襞比較平滑

11、。胃體前、后壁的黏膜皺襞呈分叉狀。胃體大彎黏膜皺襞較粗而多，常呈腦回,賁門在食管與胃連接處，淡紅色的食管黏膜與橘紅色的胃黏膜形成明顯的分界線，兩者互相交錯(cuò)，構(gòu)成齒狀線,胃竇的黏膜皺襞容易因充氣而消失，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤(rùn)平滑。幽門呈圓形，常處于收縮關(guān)閉狀態(tài)，也可呈松弛開放狀態(tài),男，49歲。賁門部可見一大小約0.4cm×1.2cm三角形潰瘍，內(nèi)附白苔,胃角中央可見一1.5cm×1.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附較厚的黃色壞死苔,

12、周邊充血水腫；經(jīng)兩次病理活檢,確診為良性潰瘍,胃體小彎可見一1.0cm×2.2cm潰瘍內(nèi)附灰褐色壞死苔，周邊高度充血水腫，呈環(huán)堤樣,十二指腸球部前壁可見0.5cm×0.8cm不規(guī)則潰瘍，內(nèi)附黃厚苔，周邊充血水腫，伴有十二指腸球腔變形、狹窄,,十二指腸球部前壁可見一不規(guī)則深潰瘍，大小約1.0cm×1.2cm，上附黃厚壞死苔，周邊充血水腫、隆起,主要癥狀 上腹痛－機(jī)理,（一）典型表現(xiàn)：,,Ul周圍炎: 局部感受

13、器對(duì)酸刺激敏感性↑,痛閾,局部平滑肌痙攣酸對(duì)潰瘍面刺激,,,臨床表現(xiàn),慢性過(guò)程 反復(fù)發(fā)作,疼痛有 節(jié)律性,周期性發(fā)作季節(jié)性,,上腹痛三大特點(diǎn)：,1、慢性過(guò)程反復(fù)發(fā)作： 起病隱匿（說(shuō)不清日期）緩慢，病程長(zhǎng)，半年以上，可達(dá)數(shù)年2、周期性性發(fā)作：反復(fù)發(fā)作，時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作期、緩解期交替,3、節(jié)律性：（1）DU基礎(chǔ)酸增高，夜間、空腹痛—餐后痛減，痛與進(jìn)食有一 定規(guī)律：　　 痛 進(jìn)食30`－60`緩解

14、 頻食（不是 食欲亢進(jìn)）（2）GU基礎(chǔ)酸正常，餐后↑（1/2－1h出現(xiàn)痛）　　持 續(xù)1－2h緩解 進(jìn)食30`－60`疼痛1－2h緩解 畏食（不是食欲不好）　 按近幽門部潰瘍，疼痛節(jié)律類似DU,,,,,4、局限（性）、固定性： 　 DU：劍突下偏右　　　 GU：劍突下偏左　　 5、程度不

15、同，性質(zhì)不一　 （1）多為隱痛，或饑餓樣不適感　 （2）部分呈灼、鈍、刺、絞、劇痛,（二）其它癥狀（伴隨癥狀）,反酸、噯氣：迷走N興奮表現(xiàn)，幽門痙攣，狹時(shí)更著惡心、嘔吐：反映ul較高的活動(dòng)性,發(fā)作期：,局限壓痛（劍突到臍之間壓痛點(diǎn)重要）后壁穿透ul:背8－12胸椎變壓痛點(diǎn)（Boas點(diǎn)）,靜止期：可無(wú)癥狀,（三）體 征,,（四）非典型表現(xiàn),（1）輕癥：上腹不適，壓迫感，饑餓感，僅反酸

16、 噯氣,有的似N衰弱（N官能癥）（2）特殊類型：癥狀多、重，有的可消瘦，貧血， 甚至惡病質(zhì)（不能工作學(xué)習(xí)）　①　痛節(jié)律消失?、凇“Y狀重，頑固?、邸∪頎顟B(tài)差（貧血、消瘦、甚至惡病質(zhì)）?、堋『喜Y多,1. 無(wú)癥狀潰瘍(15-25%),特殊類型的潰瘍,2.巨大潰瘍3.幽門管潰瘍4.線狀潰瘍5.對(duì)稱性潰瘍6.Dieulafoy潰瘍 7.吻合口潰瘍,3、有勞累等誘

17、因4、發(fā)作時(shí)上腹部隱痛、伴有反酸、噯氣、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐5、節(jié)律性—空腹時(shí)加重，進(jìn)食后緩解，有夜間疼痛，向后背放射，伴有反酸、燒心6、查體：上腹偏右有輕壓痛，無(wú)反跳痛。,1、男性，32歲（年輕人）2、慢性、季節(jié)性—冬春交替季節(jié)發(fā)病，病史6年，反復(fù)發(fā)作,病例回顧——臨床表現(xiàn),輔助診斷,胃鏡檢查和粘膜活檢 ——確診首選X線檢查Hp的檢查——常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目胃液分析,胃鏡,胃鏡,,,,,,正常胃十二指腸X線,,胃潰瘍X線,,

18、,胃潰瘍X線,快速尿素酶法,血清抗體 檢測(cè)法,14C-尿素呼 氣試驗(yàn),Hp培養(yǎng),組織切 片染色,,,,臨床常用的Hp檢查方法,第一印象發(fā)病臨床特征,1、臨床特征2、胃鏡和病理3、HP檢測(cè),,診斷依據(jù),,,初步診斷,診 斷,病例回顧——診斷依據(jù),臨床特征：1、男性，32歲。情緒易波動(dòng)，飲食不規(guī)律2、勞累為誘因，冬春交替季節(jié)發(fā)病，病史6年（慢性、季節(jié)性），上腹部隱痛、伴有反酸、噯氣、腹脹，空腹時(shí)加重，進(jìn)食后緩解，有夜間疼痛，

19、向后背放射，伴有反酸、燒心（節(jié)律性）3、查體上腹偏右有輕壓痛,輔助檢查1、胃竇粘膜充血、水腫，十二指腸降部可見0.4x0.5cm的潰瘍，附著白苔，十二指腸球部變形2、快速尿素酶法HP(+++),該患者入院診斷：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）,,鑒別診斷,功能性消化不良 酷似潰瘍，無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)胃癌 活體組織檢查鑒別意義大胃泌素瘤 胃泌素水平高，潰瘍多位于不典型位置，易并發(fā)出血、穿孔，難以治愈慢性膽囊炎和膽石癥

20、 典型病例與進(jìn)食油膩有關(guān)，位于右上腹，并向背部放射，伴發(fā)熱和黃疸，個(gè)別需借助B超鑒別,潰瘍病的并發(fā)癥,大量出血 是本病最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占本病患者的20%～25%。黑糞 、嘔血，貧血、低熱、 近期痛重，出血后痛緩解。 穿孔 急性穿孔: 突發(fā)劇烈的持續(xù)性刀割樣上腹痛, 迅速延及全腹板狀腹、全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消 失，休克，X線膈下游離氣體 亞急性穿孔： 穿孔小，并與周圍粘連，自行愈合

21、，局限炎癥 慢性穿孔： 至漿膜即與臨近臟器粘連，有劇痛，無(wú)腹膜炎癥 后壁穿孔：疼痛加劇,部位固定,放射背部,不易緩解 幽門梗阻 癌變,黑 便 50-100ml 柏油便 300ml 循環(huán)障礙 > 1000ml 休克 > 1500ml (半小時(shí)) 可致死 > 2000ml,表現(xiàn)

22、為早飽、 上腹痛節(jié)律改變、腹脹、惡心、 嘔吐酸酵宿食、脫水、鹼中毒、營(yíng)養(yǎng)不良 上腹部膨隆可見胃型、蠕動(dòng)波及振水音 水腫痙攣-----暫時(shí)（功能性） 疤痕收縮-----持久（器質(zhì)性）,男，51歲。十二指腸球部前壁可見一大小約1.2cm×1.4cm的紅褐色出血痂，周邊仍有鮮紅色血液溢出，球后環(huán)形皺襞清晰可見，未見病變及出血,十二指腸球部前壁有大小約0.3cm×0.5cm潰瘍，可見鮮血自病灶涌出

23、,通過(guò)幽門口流入胃腔以正腎冷鹽水噴灑后，出血暫時(shí)停止,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,穿孔,,酸、堿性腸內(nèi)容物,,腹腔,,化學(xué)性腹膜炎,,休克,,3~5h后刺激癥狀可減輕,,8~12h后細(xì)菌性腹膜炎,,彌漫性腹膜炎,,穿 孔,,,,由于幽門管潰瘍反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致幽門口瘢痕攣縮而狹窄，加上十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期，更使幽門口腫脹封閉，形成幽門梗阻,胃體部可見約3.0cm×5.0cm范圍內(nèi)多發(fā)性大小不等的不

24、規(guī)則結(jié)節(jié)隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅(jiān)硬如石,賁門口后壁處可見一1.2cm×1.8cm的菜花樣隆起，表面不平，充血水腫，伴有糜爛，脆易出血,,胃角部可見一2.5cm×2.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附的黃色壞死苔，周邊糜爛浸潤(rùn)，脆易出血，基底僵硬，蠕動(dòng)缺失,藥物治療制酸、抗菌、保護(hù)胃粘膜、（停用NSAID）,近期與遠(yuǎn)期治療相結(jié)合，整體與局部治療相結(jié)合近期消除癥狀、促進(jìn)愈合，遠(yuǎn)期鞏固療效、防止復(fù)發(fā),消除病因、控制癥狀

25、、促進(jìn)愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥,治療方法,治療,治　療,（一）避免外因，調(diào)整功能　1、避免精神刺激：生活規(guī)律，勞逸結(jié)合　2、避免飲食刺激：勿吃辛辣、油炸　3、調(diào)整皮層功能 （1）鎮(zhèn)靜安定劑：精神緊張、失眠者：安定、　 利眠寧 （2）抗抑郁藥：三甲丙咪嗪　25mg 3/日　4、調(diào)整胃腸功能 促胃腸運(yùn)動(dòng)，防膽汁返流:

26、 胃復(fù)安　嗎丁啉,,(二)緩解疼痛，促進(jìn)愈合,目的：對(duì)抗攻擊因子， ↑ 防御因子重點(diǎn)：制酸，抗菌 ，保護(hù)胃黏膜胃酸分泌抑制劑（四大阻斷劑） ①　抗膽堿藥（M1受體阻斷劑）：新合成的哌吡氮 平　50mg 3/日，比阿托品強(qiáng)10陪，無(wú)副作用 ② 組織胺H2受體阻斷劑（2－4W）:　 甲氰咪胍、 雷尼替丁 ③ 胃泌素受體阻斷劑：丙谷胺0.4　3/日（4－

27、 6W） ④ 泵阻滯劑：奧美拉唑,不同抑酸劑的作用機(jī)理,丙谷胺,雷尼替丁,哌侖西平,,,G,H2,M,,,,,PP,,H+,,K+,,,壁細(xì)胞,,奧美拉唑,胃粘膜壁細(xì)胞上有三種受體：胃泌素受體(G)、H2受體和M膽堿受體分 別受胃泌素、組胺和乙酰膽堿激動(dòng)，但最終都通過(guò)激動(dòng)質(zhì)子泵 分泌H+,奧美拉唑阻斷PP，因此對(duì)各種刺激引起的胃酸分泌都 有抑制作用,作用強(qiáng)于其它各藥。H2受體阻斷劑（雷尼替?。┖推渌幬镆蜃饔铆h(huán)節(jié)單一，其抑酸作

28、用均不及奧美拉唑強(qiáng)大。由于乙酰膽堿和胃泌素的泌酸作用部分是通過(guò)刺激胃壁細(xì)胞附近的腸嗜鉻 樣細(xì)胞)釋放組胺而產(chǎn)生的，故H2阻斷劑對(duì) 乙酰膽堿和胃泌素引起的胃酸分泌也 有部分抑制作用。,胃酸分泌抑制劑,H2 受體拮抗劑： 阻止組胺與H2 受體結(jié)合,減少壁細(xì)胞泌酸。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁 和法莫替丁。 服用方法: 一般早餐前及晚上8時(shí)服, 1粒，2次/日 療

29、程: 連服4-12周 效 果: DU愈合率為82-96%， GU為81-91%(8周) 副 作 用: 較安全,常見為腹瀉,便秘,嗜睡,肌痛。罕 見有男性乳房發(fā)育,性欲減退,陽(yáng)萎,中性 粒細(xì)胞減少, 轉(zhuǎn)氨酶升高等。,質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）： 阻斷壁細(xì)胞微泌管膜上的質(zhì)子泵,

30、 使H+排出細(xì)胞外受阻, 是目前作用最強(qiáng)的抑酸藥物。 常用藥為奧美拉唑、 蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。 用法: 奧美拉唑（埃索美拉唑）20或40mg, 1/日, 4~8周 蘭索拉唑 30mg, 1/日, 4~8周 泮托拉

31、唑 40mg, 1/日, 4~8周 雷貝拉唑 20mg, 1/日, 4~8周 療效: DU愈合率95~100%, GU43~81% 對(duì)HP的作用: 抑制HP表面排

32、氨離子的質(zhì)子泵, 破壞細(xì)菌 直接抑制細(xì)菌的尿素酶 提高胃內(nèi)pH5以上,以保持抗菌素殺菌活性,PPI或+鉍劑 抗生素 奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素 500~1000 mg/d 蘭索拉唑 60mg/d 阿莫西林1000~2000mg/d 泮托拉唑 80mg/d (或四環(huán)素1000 mg/d）

33、 雷貝拉唑 20mg/d 甲硝唑800mg/d 枸櫞酸鉍鉀480mg/d （或痢特靈200 mg/d） 選擇一種 選擇兩種 上述劑量分2次服，療程14天,根除Hp三或四聯(lián)療法方案,,,,凡Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍, 無(wú)論是初發(fā) 或復(fù)發(fā)、無(wú)論是活動(dòng)或靜止、無(wú)論有 無(wú)并發(fā)癥, 均應(yīng)予根除Hp治療,根除Hp治

34、療,PPI bid + 克拉霉素 500mg bid +阿莫西林 1000 mg bid 或 替硝唑 500mg bid, 療程最少一周,失敗,PPI bid + 鉍劑 120mg qid +痢特靈100 mgbid + 四環(huán)素 500mgbid療程最少一周,,推薦的根除Hp治療方案,一線治療,應(yīng)根據(jù)每一患者的具體情況處理,,再次失敗,二線治療,根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力選用最有效藥物,根除Hp一線抗生素對(duì)1個(gè)病人可以重復(fù)2次使用PPI

35、 （早餐前、睡前，空腹）bidX4w鉍劑（中晚餐前或三餐前、睡前)bid or qidX4w克拉霉素（早晚餐后）bidX2w（或替硝唑）阿莫西林（早晚餐后）bidX2w（可重復(fù)2次） 阿莫西林過(guò)敏才用克拉霉素+替硝唑,Hp再感染率很低,清除Hp常用方案,質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素 1.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d×2周 2.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝

36、唑0.4 2次/d×2周 3. PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d×2周,治療方案選擇的抗生素,,阿莫西林克拉霉素甲硝唑、替硝唑呋喃唑酮四環(huán)素左氧氟沙星、莫西沙星,(三)根除Hp治療后復(fù)查,?？笻p藥4周以上復(fù)查首選13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)有并發(fā)癥的消化性潰瘍、GU無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥需要胃鏡復(fù)查了解潰瘍是否愈合,NSAIDs潰瘍的防治,停用NSAID，予常規(guī)H2RA或PPI

37、治療不能停用NSAID者，予PPI治療, 且于潰瘍愈合后還要長(zhǎng)程維持治療Hp陽(yáng)性者，同時(shí)根除Hp (NSAID和Hp是引起潰瘍的兩個(gè)獨(dú)立因素),保護(hù)胃粘膜,膠體次枸櫞酸鉍 能在酸性胃液中, 與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)結(jié)合形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍，加強(qiáng)胃粘膜的粘液-HCO３-屏障,同時(shí)能殺滅HP。 1片，4/日 或2片，2/日 ×4周 硫糖鋁 在酸性環(huán)境下能離子化形成硫酸蔗糖復(fù)

38、合陰離子，可聚合成帶負(fù)電的不溶性膠體,與潰瘍面上帶陽(yáng)電的滲出蛋白質(zhì)結(jié)合,形成一覆蓋潰瘍的保護(hù)膜。 10ml, 3/日 × 4~12周。前列腺素 促進(jìn)粘液和HCO３-分泌和增加黏膜血流而加強(qiáng)胃粘膜屏障，同時(shí)可與壁細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，抑制胃酸分泌。1/3者腹部絞痛,腹瀉,不做首選.,1.抑制和中和胃酸的藥物一覽表,,2.增加保護(hù)因素的藥物,個(gè)體化用藥的原則,潰瘍類型: DU以制酸,解

39、痛為主 ＧＵ以保護(hù)胃粘膜為主 胃酸分泌: DU高酸, 用較強(qiáng)的制酸劑 GU酸正常或稍低, 弱制酸劑 HP 感染: 陽(yáng)性的潰瘍均采用抗菌治療 藥物耐藥: 選擇敏感藥物 藥物價(jià)格: 一線藥有 H2受體拮抗劑

40、 甲硝唑, 痢特靈 硫糖鋁,NSAID潰瘍的治療,1、可停用NSARD者：常規(guī) H2RA 或 PPI治療2、不能停NSARD者：PPI（用強(qiáng)抗酸劑）,預(yù)后,1、預(yù)后良好2、死亡率＜1%，僅見于合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者,多種內(nèi)鏡止血應(yīng)用,熱凝止血,熱探頭,腎上腺素鹽水,止血夾,藥物注射,機(jī)械止血,電 凝,微 波,APC,激

41、 光,硬化劑等,,注射止血,鈦夾止血,根據(jù)血管走行在出血灶前后行鈦夾結(jié)扎,大出血內(nèi)科治療無(wú)效急性穿孔瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍疑有癌變內(nèi)科治療無(wú)效的潰瘍,外科手術(shù)治療適應(yīng)癥,小 結(jié),PU是多發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍(粘膜缺損的深度超過(guò)粘膜肌層) 。損傷粘膜的侵襲力的增強(qiáng)與粘膜防衛(wèi)屏障的破壞是潰瘍形成的基本原因，HP感染和NSAIDs藥物攝入是其主要的病因。臨床上呈慢性病程、周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹部疼痛。Ｘ線鋇餐及胃鏡檢

42、查可明確發(fā)現(xiàn)潰瘍?？咕c制酸及保護(hù)胃粘膜是首選治療方式。,概念發(fā)病機(jī)理三大主要病因臨床表現(xiàn)：腹痛特點(diǎn)（慢性、周期性、節(jié)律性）診斷：HP,胃鏡，特殊X-ray,CT與超聲內(nèi)鏡（癌）并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變治療：清除HP(2W),抑酸保護(hù)胃黏膜至少4WHP感染停藥4W復(fù)查14C呼氣試驗(yàn),后續(xù)問(wèn)題,入院后病情稍為緩解，自行外出吃麻辣火鍋一次 ，回來(lái)后自覺(jué)頭昏乏力、有便意，去廁所排出黃色軟便，排便后起身，突然暈倒在地，家

43、屬發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，周身冷汗，無(wú)大小便失禁，神志很快恢復(fù)，被抬至床上。體溫36.5C,脈搏120次/分，血壓85/65mmHg,神志清楚，精神萎靡。結(jié)膜蒼白，四肢濕冷，肺心無(wú)異常。腹平軟，上腹輕度壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音13次/分，無(wú)氣過(guò)水聲。直腸指診：指套上有柏油樣黑糞。嘔吐咖啡渣樣物1500ml 出了什么問(wèn)題？,,病例線索,既往出現(xiàn)過(guò)勞累后解柏油樣大便3次伴上腹部不適，未重視，后自行緩解。

44、入院查體：面色稍蒼白，腸鳴音6次/分。其他未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC8×109/L，N62%，Hb100g/L；糞常規(guī)：隱血（+）,臨床病例分析,患者，男性，45歲。因反復(fù)上腹痛2年，再發(fā)1周入院?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因感上腹部疼痛，進(jìn)食后疼痛明顯緩解，常有夜間痛、空腹痛。伴反酸、噯氣，經(jīng)口服雷尼替丁后緩解。伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐、無(wú)嘔血、黑便。無(wú)明顯進(jìn)行性消瘦。 體檢：T、P、R、BP

45、正常。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺無(wú)異常。腹平軟，上腹部輕壓痛，余無(wú)異常。 輔助檢查：血、尿、便常規(guī)無(wú)異常，大便潛血陰性。肝腎功能、胸片、心電圖及腹部B超檢查：肝、膽、胰、脾、腎未見異常。 請(qǐng)簡(jiǎn)要回答： 1．  臨床特點(diǎn) 2．  初步診斷及進(jìn)一步檢查