慢性心力衰竭鄒院長(zhǎng)

1、2024年3月2日,1,CHF的基礎(chǔ)與臨床,廣東省中醫(yī)院鄒旭,2024年3月2日,2,心力衰竭的概念,綜合征多種心臟疾患引起心臟泵出的血量不能滿足組織代謝需要，或必需充盈壓升高方能維持其功能的一種病理生理狀態(tài)ESC的推薦標(biāo)準(zhǔn)：①靜息或勞力時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀；②靜息時(shí)心功能不全的客觀依據(jù)；③對(duì)心衰治療有反應(yīng),2024年3月2日,3,心力衰竭的概念特點(diǎn),是一種癥狀性疾病NYHA以癥狀作為心臟功能的分級(jí)是一種不斷發(fā)展的疾病左室功能

2、不良來(lái)自心肌損傷或應(yīng)激反應(yīng)，是不斷發(fā)展的過(guò)程，甚至在沒(méi)有新的心臟損害時(shí)也會(huì)惡化,2024年3月2日,4,心力衰竭已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,,美國(guó)資料心力衰竭人數(shù)：500萬(wàn)人每年新診斷心力衰竭人數(shù)：55萬(wàn)人每年因心力衰竭門(mén)診：12-1500萬(wàn)人每年因心力衰竭住院日：650萬(wàn)天2001年主要死于心力衰竭者：5.3萬(wàn)人,心力衰竭是老年疾病,,美國(guó)資料年齡超過(guò)65歲：心力衰竭患病率1%心力衰竭是老年醫(yī)療保險(xiǎn)最常見(jiàn)的診斷疾病

3、心力衰竭診治費(fèi)用是老年醫(yī)療保險(xiǎn)中耗資最高的疾病,2024年3月2日,6,中國(guó)成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查,城市 鄉(xiāng)村 P 1.1% 0.8% 0.054 北方 南方 P 1.4% 0.5% < 0.01

4、 女性 男性 P 1.0% 0.7% < 0.05,Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.,2024年3月2日,7,心力衰竭,?住院率 同期心血管病的20％?病死率占40％? 2年死亡率37%? 5年死亡率82%,2024年3月2日,8,,心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場(chǎng) Braunwald,2

5、024年3月2日,9,心衰的病理生理學(xué),心臟收縮功能障礙心臟舒張功能障礙心肌能量代謝障礙心室肥厚－心室重構(gòu)血液動(dòng)力學(xué)變化腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)功能變化內(nèi)分泌改變自分泌及旁分泌系統(tǒng)的變化,2024年3月2日,10,心衰的病理生理學(xué)－心臟收縮功能障礙,心肌收縮蛋白的改變心肌收縮蛋白的破壞，肌原纖維的減少，肌球蛋白ATP酶減少心肌調(diào)節(jié)蛋白的改變興奮-收縮耦聯(lián)及鈣運(yùn)轉(zhuǎn)的異常心肌每搏Ca2＋量減少SR攝取鈣減少鈣釋放通道障

6、礙鈉/鈣交換障礙,2024年3月2日,11,心衰的病理生理學(xué)－心臟舒張功能障礙,心室的松馳性(relaxation)改變－減慢心室的僵硬度(Stiffness)改變－增加單位容積變化下的壓力改變(dp/dv)相反概念－心室順應(yīng)性(compliance)(dv/dp)心室順應(yīng)性改變－下降心室充盈性改變－充盈壓升高,next,2024年3月2日,12,心室順應(yīng)性的影響因素,降低：心肌肥厚.心室腔變小或形狀改變.心包縮窄.對(duì)側(cè)

7、心室擴(kuò)大.胸腔內(nèi)壓增高.心室纖維化.心肌梗塞或浸潤(rùn).心肌弛緩不完全增高：心室腔增大.對(duì)側(cè)心室以縮小.心包切除.胸腔內(nèi)壓降低,,2024年3月2日,13,心衰的病理生理學(xué)－心臟能量代謝障礙,心肌能量產(chǎn)生障礙－缺血缺氧影響三羧酸循環(huán)及氧化磷酸化，ATP生成減少能量貯備及轉(zhuǎn)運(yùn)障礙能量貯備減少能量轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,2024年3月2日,14,心衰的病理生理學(xué)心室肥厚－心室重構(gòu),心室肥厚是負(fù)荷增加時(shí)代償機(jī)制之一早期變化是線粒體及肌原纖維的

8、數(shù)量增多心室重構(gòu)(ventricular remodeling)心肌質(zhì)量心室容量增加， 心室形狀改變心室?guī)缀螛?gòu)形發(fā)生變化，出現(xiàn)肥厚與擴(kuò)張（橫徑增加呈球狀）心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。,2024年3月2日,15,心衰的病理生理學(xué)－血流動(dòng)力學(xué)變化,每搏量(SV)及心輸出量(CO)減少→激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)→外周阻力增高→加重后負(fù)荷→減少SV和CO左室順應(yīng)性下降→殘余血量增多→左室舒張末

9、期壓力及PCWP升高→肺靜脈壓升高→肺淤血.肺水腫,2024年3月2日,16,心衰的病理生理學(xué)腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)功能變化,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高→動(dòng)脈血管收縮，外周阻力增加，血壓升高→靜脈血管收縮，回心血量增多，血壓升高→心率加快，舒張期縮短，心肌供血減少→冠脈收縮，心肌血供減少B受體下調(diào)→對(duì)B激動(dòng)劑的收縮反應(yīng)顯著降低（B阻滯劑可逆轉(zhuǎn)）去甲腎上腺耗竭（晚期心衰）副交感神經(jīng)功能變化→對(duì)竇房結(jié)自律性抑制作用顯著減弱→對(duì)全身

10、血壓增高引起的心率減慢反應(yīng)降低,2024年3月2日,17,心衰的病理生理學(xué)－內(nèi)分泌改變,腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活腎素活性(PRA).血管緊張素I(AngI).血管緊張素II(AngII).醛固酮增高→血管收縮. 鈉水潴留.排鉀. →前后負(fù)荷增加.低鉀精氨酸血管加壓素(抗利尿激素)(ADH)鈉水潴留→前負(fù)荷增加.稀釋性低鈉血癥.水腫鈉利尿肽心鈉素(ANP)增多→排鈉利尿腦鈉素(BNP)與ANP相似（心室） →血管擴(kuò)

11、張.排鈉利尿C鈉素(CNP)（血管），作用不明,2024年3月2日,18,心衰的病理生理學(xué)自分泌及旁分泌系統(tǒng)的變化,局部組織腎素－血管緊張素系統(tǒng)內(nèi)皮素－已知的體內(nèi)最強(qiáng)大的血管收縮物質(zhì)－心衰時(shí)增高，其濃度與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)細(xì)胞因子炎性細(xì)胞因子.腫瘤壞死因子TNF-а 水平增高，后者可誘導(dǎo)心肌功能不全NO－一種血管擴(kuò)張物質(zhì)，心衰時(shí)減少,2024年3月2日,19,心衰的常見(jiàn)誘因,感染 (45-48%)心肌缺血(10-16%)

12、心律失常(4-9%)過(guò)勞(2-20%)血壓升高(5-6%)情緒激動(dòng)(3-9%)排便困難(1.2%)不明原因(6-10%),2024年3月2日,20,中國(guó)慢性心力衰竭病因?qū)W的變化,數(shù)據(jù)取自中國(guó)不同城市的 42 個(gè)中心Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454,例數(shù)=10,714,,冠心病,高血壓,,風(fēng)濕性瓣膜病,其他,2024年3月2日,21,心力衰竭的臨床分類(lèi),急性或慢性心衰收縮性或舒張性心衰收

13、縮性心衰是指因心肌收縮力下降引起心臟泵血功能的低下舒張性心衰是因心室松馳和充盈的異常導(dǎo)致心室接受血液的能力受損，表現(xiàn)為心室充盈壓升高，肺靜脈或體循環(huán)靜脈淤血和心室容量減少致心搏量降低。,2024年3月2日,22,心衰的臨床分期,1.無(wú)癥狀性心衰靜息LVEF低于50％，但無(wú)臨床“充血”癥狀2.充血性心衰臨床上有肺淤血，進(jìn)而影響體循環(huán)3.難治性心衰心衰的終末階段,無(wú)癥狀

14、 癥狀性,心力衰竭分類(lèi)及其死亡危險(xiǎn),,,,,冠心病 高血壓 瓣膜病原發(fā)性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心梗糖尿病合并高血壓既往心衰住院史,臨床穩(wěn)定期,臨床上難治性、反復(fù)住院治療的心衰,死亡率 無(wú)癥狀－輕度 中度 嚴(yán)重 20% /

15、5 年 25% / 2.5 年 50% / 1年,NYHA,,2024年3月2日,24,臨床評(píng)價(jià)－心衰就醫(yī)原因,1.運(yùn)動(dòng)耐力下降的癥狀：呼吸困難和/或乏力2.體液潴留癥狀：腿部或腹部水腫3.沒(méi)有癥狀或其他心臟病或非心臟病所致的癥狀：在評(píng)價(jià)心衰以外的其他疾病時(shí)，發(fā)現(xiàn)這些病人有心臟擴(kuò)大或功能不全的表現(xiàn),2024年3月2日,25,心衰的常見(jiàn)臨床表現(xiàn),呼吸困難－左心衰的突出癥狀：勞力性

16、呼吸困難.陣發(fā)性夜間呼吸困難（左心衰的早期表現(xiàn)）.端坐呼吸.急性肺水腫（急性左心衰的主要表現(xiàn)）右心衰：周?chē)[,2024年3月2日,26,心衰病人的診斷,病史和體檢：詳細(xì)的病史（包括家族史）與體檢有助于疾病的診斷和預(yù)后判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī).尿常規(guī).電解質(zhì).血脂.肝腎功能.胸部X線.12導(dǎo)EKG.甲功.超聲心動(dòng)圖.SPECT.核磁共振.左室造影.心肌活檢.ANP、BNP,2024年3月2日,27,心功能不全程度的評(píng)估,紐約心臟病學(xué)會(huì)

17、心功能分級(jí)（NYHA）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)六分鐘步行試驗(yàn),2024年3月2日,28,心功能不全程度的評(píng)估 NYHA心功能分級(jí),I級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)不受限制，一般的體力活動(dòng)不引起過(guò)度的疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（A級(jí)，無(wú)心血管疾病的客觀證據(jù)）II級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)稍受限，休息時(shí)舒適。一般的體力活動(dòng)上述癥狀（B級(jí)：有輕度心血管疾病的客觀證據(jù)）III級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)明顯受限。一般體力即會(huì)引起上述癥狀（C:有中度心血管病變的客

18、觀證據(jù)）IV級(jí)：體力活動(dòng)能力完全喪失，休息進(jìn)仍可存在心衰癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)都使癥狀加重（有重度病變的客觀證據(jù)）,2024年3月2日,29,心功能不全程度的評(píng)估 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),Weber根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)峰耗氧量[Peak VO2(ml/kg.min)]和無(wú)氧酵解閾值[AT(mlO2/kg.min )]將心衰分為四級(jí)：A級(jí)：PVO2 >20,AT>14，無(wú)或輕度心功能不全B級(jí)： PVO2 ：16－20,AT:11-14

19、，輕中度心功能不全C級(jí)： PVO2 ：11－15,AT:8-11，中重度心功能不全D級(jí)： PVO2 <10,AT<8，嚴(yán)重心功能不全該運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證為慢性穩(wěn)定性心衰患者，穩(wěn)定情況至少持續(xù)2周以上。,2024年3月2日,30,心功能不全程度的評(píng)估 6min步行試驗(yàn),要求病人在走廊里盡可能行走，測(cè)定6分鐘內(nèi)的步行距離。嚴(yán)重心衰:步行距離<150m中度心衰：步行距離150-425m輕度心衰：步行距離426-5

20、50m6分鐘步行試驗(yàn)的結(jié)果是獨(dú)立預(yù)測(cè)心衰致殘率和死亡率的因子，可用于評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和藥物治療的療效,2024年3月2日,31,心衰的發(fā)展階段（ACC/AHA）－ New,A:處于發(fā)展為心衰的高度危險(xiǎn)中，但有HT、CHD、DM、風(fēng)濕病史、心肌病家族史、酒精濫用史、心臟毒性藥物治療史B:有導(dǎo)致心衰的心臟結(jié)構(gòu)異常，但未出現(xiàn)心衰癥狀：左室肥厚或纖維化、左室擴(kuò)張或收縮力減弱、無(wú)癥狀的瓣膜疾病、曾發(fā)生心梗C:有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并有曾經(jīng)有心衰癥

21、狀：左室收縮功能不良所致的呼吸困難或乏力、曾經(jīng)出現(xiàn)心衰癥狀而經(jīng)治療癥狀消失的病人D:有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟疾病，經(jīng)充分治療，休息時(shí)有明顯的心衰癥狀，需要特殊治療：反復(fù)住院不能安全出院.等待心臟移植.持續(xù)在家中接受輸液治療以緩解癥狀或使用機(jī)械循環(huán)輔助設(shè)備.接受臨終關(guān)懷的病人,2024年3月2日,32,心衰的治療,有發(fā)展為左室功能不良高度危險(xiǎn)的病人（A階段）功能不良而沒(méi)有癥狀的病人（B階段）具有或曾有癥狀的左室功能不良的病人（C階段）終末

22、期頑固性心衰的治療（D階段）,2024年3月2日,33,心衰的治療－A階段,糾正心衰的危險(xiǎn)因素，防止心肌的初始損傷，早期干預(yù)心室重構(gòu)的始動(dòng)環(huán)節(jié)，減少心衰的發(fā)病率：I.控制危險(xiǎn)因素治療HT治療DM治療動(dòng)脈粥樣硬化疾病控制心臟損害：煙.酒.藥物運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)（III類(lèi)證據(jù)C）II心室功能不良的早期發(fā)現(xiàn)接受超聲心動(dòng)圖的檢查,2024年3月2日,34,心衰的治療－B階段,對(duì)有器質(zhì)性心臟病和左室功能低下者，主要目的是逆轉(zhuǎn)和阻斷心室重構(gòu)

23、，防止進(jìn)展到癥狀性心衰：I.心血管事件的預(yù)防AMI病人（溶栓.PCI.ACEI. Β阻滯劑）OMI但左室功能完好的病人（HT和DM的控制.ACEI和B阻滯劑）無(wú)癥狀的慢性左室收縮功能不良的病人（ACEI. Β阻滯劑.房顫復(fù)律和控制房顫時(shí)心室率）（地高辛IIIC）無(wú)癥狀的嚴(yán)重瓣膜病病人（瓣膜置換.血管擴(kuò)張劑）II.心衰的早期發(fā)現(xiàn)，特別注意運(yùn)動(dòng)耐量的下降,2024年3月2日,35,心衰的治療－C階段,首要目的- 逆轉(zhuǎn)和阻斷心室重

24、構(gòu)的進(jìn)程，其次改善癥狀，提高生活質(zhì)量，降低致殘率和住院率，降低死亡率：一般措施常規(guī)藥物治療部分病人使用的干預(yù)治療正在進(jìn)展的未成熟的藥物或方法未經(jīng)證實(shí)的或不推薦的藥物治療,2024年3月2日,36,心衰的治療－C 階段（續(xù)）一般措施,病因和誘因的治療休息與活動(dòng)心功能I級(jí)避免劇烈活動(dòng)，II級(jí)限制日?；顒?dòng)量，III級(jí)短時(shí)間全休，IV級(jí)應(yīng)完全休息－新觀點(diǎn)鼓勵(lì)病人運(yùn)動(dòng)，增加運(yùn)動(dòng)耐量：重度心衰者可在床邊小坐，其他程度的心衰患者可每日

25、多次步行，每次5－10分鐘，也可進(jìn)行力所能及的有氧運(yùn)動(dòng)鈉與飲食限鹽（排鈉利尿劑時(shí)可放寬）高蛋白.高鉀.多維生素.易消化.少食多餐,2024年3月2日,37,心衰的治療－C 階段（續(xù)）常規(guī)藥物治療,利尿劑正性肌力藥物－洋地黃－地高辛血管擴(kuò)張劑-ACEIβ受體阻滯劑,Back,2024年3月2日,38,利尿劑在心力衰竭治療中的地位,?利尿劑緩解癥狀較其他藥物迅速，能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消

26、退?利尿劑是惟一能夠可以控制心力衰竭液體潴留的藥物?合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。?利尿劑已成為癥狀期心衰治療的基石。?利尿劑對(duì)心衰患者的死亡率的影響不明,2024年3月2日,39,利尿劑（續(xù)）,種類(lèi)及作用：袢利尿劑：丁尿胺和呋塞米，鈉濾過(guò)增加20-25%，增加自由水清除率，維持利尿功能作用于腎小管遠(yuǎn)端的利尿劑－噻嗪類(lèi).美托拉宗.保鉀利尿劑。噻嗪類(lèi)的鈉濾過(guò)增加5-10%，減少自由水清除率,202

27、4年3月2日,40,利尿劑（續(xù)）使用注意事項(xiàng),1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇利尿劑2.不能單獨(dú)用于心衰的治療，單獨(dú)使用不利于心衰病人的長(zhǎng)期穩(wěn)定3.注意利尿劑抵抗（其最常見(jiàn)原因?yàn)楹嫌苗摅w類(lèi)抗炎藥和血管擴(kuò)張劑）4.注意鉀、鈉、氯的異常和低血容量5.高尿酸血癥、氮質(zhì)血癥、高血糖、直立性低血壓、聽(tīng)力障礙、乳房發(fā)育,Back,2024年3月2日,41,洋地黃制劑－正性肌力藥物？,?長(zhǎng)期以來(lái)，洋地黃對(duì)心力衰竭的治療僅歸因于正性肌力作用。?

28、洋地黃對(duì)心力衰竭并非只是作為正性肌力藥物，另外還通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起治療作用。?地高辛是惟一經(jīng)過(guò)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估的洋地黃制劑，也是惟一被美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）確認(rèn)能有效地治療慢性心力衰竭的洋地黃制劑，目前應(yīng)用最為廣泛。,2024年3月2日,42,洋地黃－地高辛,通過(guò)抑制Na+-K+-ATP酶而增強(qiáng)心肌收縮力低中濃度的地高辛（0.5-1.9ng/ml）降低心房和房室結(jié)細(xì)胞的自律性抑制腎臟Na+-K+-ATP酶

29、可以減少腎小管對(duì)鈉的重吸收→鈉向遠(yuǎn)曲小管排泄從而抑制腎素的分泌小劑量的地高辛不增加心衰患者的死亡率,2024年3月2日,43,洋地黃的應(yīng)用要點(diǎn),?應(yīng)用地高辛的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況。應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用?地高辛沒(méi)有明顯的降低心力衰竭患者病死率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者?在開(kāi)始使用ACEI或β受體阻滯劑治療心衰而尚未能改善癥狀時(shí)，盡早使用洋地黃可減少

30、病人癥狀?使用ACEI和β受體阻滯劑有效的病人，不急于使用洋地黃并僅用于使用了神經(jīng)體液拮抗劑仍有癥狀的病人,2024年3月2日,44,洋地黃的應(yīng)用要點(diǎn)（續(xù)）,?長(zhǎng)期房顫的心衰病人常規(guī)使用洋地黃，合用β受體阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率更好?地高辛的起始劑量和維持劑量為0.125-0.25mg/d，低劑量（0.125mg qd或qod）用于70歲以上、腎功能減退或瘦小的患者，開(kāi)始治療時(shí)無(wú)需負(fù)荷量? 有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測(cè)定指導(dǎo)選擇

31、地高辛的合適劑量，但證據(jù)不足?大劑量的地高辛并不一定比小劑量更有效?與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好,2024年3月2日,45,洋地黃的禁忌癥,心動(dòng)過(guò)緩II－III度房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征頸動(dòng)脈竇綜合征預(yù)激綜合征肥厚梗阻性心肌病低鉀血癥和高鈣血癥,2024年3月2日,46,洋地黃的副作用,心律失常（早搏、折返性心律失常、傳導(dǎo)阻滯）胃腸道癥狀（食欲不振、惡心、嘔吐）神經(jīng)系統(tǒng)（視力障礙、定向力障礙、昏迷、頭痛

32、、頭暈、嗜睡、中毒性精神?。┑馗咝恋臐舛瘸８哂?ng/ml，在低鉀、低鎂、甲減時(shí)易發(fā)，同時(shí)使用奎尼丁.維拉帕米.螺內(nèi)酯.氟卡胺.普羅帕酮.胺碘酮可以增加血清地高辛水平而增加洋地黃的毒性,Omit and Back,2024年3月2日,47,DIG試驗(yàn)Digitalis Investigation Group tria1,?以病死率作為主要終點(diǎn)的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，次要終點(diǎn)是觀察地高辛是否降低因心力衰竭惡化的住院率。?竇性心律患者680

33、1例，平均LVEF 28 ％，NYHA心功能Ⅱ級(jí)患者占50％、Ⅳ級(jí)2％。?在標(biāo)準(zhǔn)治療（ACE抑制劑和利尿劑）的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為安慰劑組和地高辛組，標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.25 mg/d(70％患者)，最大劑量0.5 mg／d，治療28～58個(gè)月（平均37個(gè)月）。,2024年3月2日,48,DIG試驗(yàn),?地高辛對(duì)總病死率的影響為中性，在3.5年的隨訪中，兩組的心血管病病死率均為30％（P=0.80），因心力衰竭惡化而死亡的危險(xiǎn)性在地高辛組有降低趨勢(shì)

34、?地高辛顯著降低因心力衰竭住院的危險(xiǎn)性（28％，P≤0.001），但所有原因的住院危險(xiǎn)性僅降低6％。?地高辛還可改善運(yùn)動(dòng)耐量和左室功能，進(jìn)一步的分析表明，高?；颊撸↙VEF 0.55）的危險(xiǎn)性降低更明顯。?患者對(duì)地高辛的耐受性良好，治療組與對(duì)照組的毒性反應(yīng)為12％和8％，治療組中僅2％因毒性反應(yīng)住院。,2024年3月2日,49,DIG試驗(yàn),?雖然地高辛對(duì)病死率的影響是中性，但它是正性肌力藥中惟一的長(zhǎng)期治療不增加病死率的藥物。?肯

35、定了地高辛的長(zhǎng)期臨床療效，特別是對(duì)重癥患者；還進(jìn)一步確定了它對(duì)竇性心律患者的療效。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛應(yīng)用安全、耐受性良好。?不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量應(yīng)用時(shí)，但治療心力衰竭并不需要大劑量。,,Back,2024年3月2日,50,ACEI的作用機(jī)制,?抑制RAS，ACE抑制劑不僅抑制循環(huán)的RAS，而且也抑制組織的RAS，組織RAS在心肌重塑中起關(guān)鍵作用?作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，緩激肽降解減少可引起擴(kuò)血管

36、的前列腺素生成增多和抗增生的效果。,2024年3月2日,51,ACEI部分臨床試驗(yàn),依那普利-SOLVD(Studies Of Left Ventrcular Dysfunction)　　研究對(duì)象 2569例缺血性或非缺血性心肌病伴輕、中度心力衰竭患者（NYHA心功能Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)）平均隨訪41個(gè)月，結(jié)果證實(shí)，依那普利可降低總病死率16％（一級(jí)終點(diǎn)，P=0.0036），降低因心力衰竭住院或死亡危險(xiǎn)的26％依那普利-V-HeFTⅡ(Ve

37、terans Heart Failure Trial Ⅱ) 　研究對(duì)象：804例NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)心衰患者平均隨訪2.5年，依那普利組死亡的危險(xiǎn)性降低28％（P=0.016）依那普利－CONSENSUS(cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study)　研究對(duì)象：253例NYHA心功能IV級(jí)心衰患者，觀察20個(gè)月，依那普利組死亡的危險(xiǎn)性降低27％,2024年3月2

38、日,52,ACEI臨床試驗(yàn)結(jié)論,?心衰死亡危險(xiǎn)下降24％(95％可信限13%-33%)?亞組分析進(jìn)一步表明，ACE抑制劑能延緩心室重塑? ACEI降低心肌再梗死率、心率住院率，成為心力衰竭治療的基石和首選藥物?緩解癥狀，改善臨床狀態(tài)，提高心衰病人的一般狀態(tài),2024年3月2日,53,ACEI適應(yīng)證,?所有左心室收縮功能不全（LVEF< 40％）的患者，均可應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌證或不能耐受；無(wú)癥狀的左室收縮功能不全（N

39、YHA心功能Ⅰ級(jí)）患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩發(fā)生心力衰竭；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用。?適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）患者的長(zhǎng)期治療，不能用于搶救急性心力衰竭或難治性心力衰竭正在靜脈用藥者，只有長(zhǎng)期治療才有可能降低病死率。,2024年3月2日,54,ACEI的禁忌證,?禁忌證或須慎用ACEI的情況： 曾出現(xiàn)致命性不良反應(yīng)的患者，曾有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭或妊娠哺乳婦女?以下情況須慎用：?雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄?血肌酐水平

40、顯著升高[>225.2 μmol/L(3 mg/dl)]?高血鉀癥（>5.5 mmol/L）?低血壓（收縮壓< 90 mmHg）,2024年3月2日,55,ACEI應(yīng)用方法,?起始劑量和遞增方法：從很小劑量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔3～7天劑量倍增1次。?目標(biāo)劑量和最大耐受劑量 ?維持應(yīng)用，在治療前調(diào)整好利尿劑的劑量?開(kāi)始治療后1－2周監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期監(jiān)測(cè),2024年3月2日,56,

41、ACEI常用藥物與用量,,2024年3月2日,57,ACEI不良反應(yīng),?與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)低血壓和頭暈?zāi)I功能惡化－氮質(zhì)血癥鉀潴留?與激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)咳嗽－喉癢、干咳、無(wú)痰血管性水腫,Back,2024年3月2日,58,β受體阻滯劑對(duì)心衰患者的作用機(jī)制,,心肌受損,急性期（代償）,心功能下降,慢性期（心肌重塑）,刺激ANS、RAS、ANP、炎性物質(zhì)增加、細(xì)胞因子分泌增加,,,,,,,2024年3月2日,5

42、9,β受體阻滯劑對(duì)心衰患者的作用機(jī)制,抑制心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良作用減慢心率→改善心臟作功→改善整體心臟功能降低收縮壓降低心率－血壓乘積→改善心肌耗氧量減少心肌缺血降低心律失?！?心衰時(shí)合并的室性或室上性心律失常降低心室張力,2024年3月2日,60,β受體阻滯劑種類(lèi),?選擇性β受體阻滯劑?美托洛爾（倍他樂(lè)克） （25、50mg/片）?比索洛爾（康可、博蘇）（5mg/片）?兼有β1、β2和α1受體阻滯作用的制劑

43、 ?卡維地洛（金絡(luò)）（10mg/片）,2024年3月2日,61,β受體阻滯劑的使用方法,所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，LVEF<40％，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑。除非有禁忌證或不能耐受。呈量－效關(guān)系，量越大，受益越大：從小劑量開(kāi)始，緩慢加量，美托洛爾5-6.25mgBid開(kāi)始，靶劑量50mgTid，每1-2W加量一次，4-8W后加至最大量。比索洛爾1.25mgQd，卡維地洛3.125mgBid。

44、最大耐受量：HR：活動(dòng)時(shí)60bpm，靜息時(shí)50bpm，睡眠：40bpm，起搏器后再用時(shí)：HR：50bpm 一旦達(dá)到了靶劑量，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期合用。除非不能耐受，否則不用小劑量,2024年3月2日,62,使用β受體阻滯劑的注意事項(xiàng),因有體液潴留的副作用，病人必須每天稱重應(yīng)避免突然撤藥，以防引起病情顯著惡化不與CCB（非二氫吡啶類(lèi)）合用不與I類(lèi)抗心律失常藥合用慎與胺碘酮合用在充分使用ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎(chǔ)上使用基本控制了A

45、HF有4種不良反應(yīng)，應(yīng)引起注意：1.低血壓，2.液體潴留與心力衰竭，3.心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯，4.乏力,2024年3月2日,63,β受體阻滯劑的禁忌癥,禁用II－III度房室傳導(dǎo)阻滯病竇顯著的心動(dòng)過(guò)緩AHF心源性休克慎用孕婦和哺乳期婦女支氣管哮喘II型糖尿病周?chē)懿?Omit and back,2024年3月2日,64,β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)美托洛爾MERIT-HF,? MERIT－HF（Metoprolol

46、 CR/XL Randomised Intervention Trial in Heart Failure）?3991例缺血性或非缺血性心肌病、NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者,EF≦0.40，平均隨訪12個(gè)月?總病死率顯著降低34％而提前結(jié)束試驗(yàn)。此外，心血管病病死率降低38％，心力衰竭引起的死亡降低49％，特別是猝死下降了41％。?亞組分析顯示，795例LVEF<25％,美托洛爾緩釋片組（399例）與安慰劑組（396例）的年病

47、死率分別為11.7％和19.1％，死亡危險(xiǎn)性降低39％，猝死率降低45％,2024年3月2日,65,β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比索洛爾- CIBIS Ⅱ,CIBISⅡ(Cardiac Insufficiency Bisoprolo1 StudyⅡ)?2647例缺血性或非缺血性心肌病伴中、重度心力衰竭患者（主要是NYHA心功能Ⅲ級(jí)),平均隨訪16個(gè)月?總病死率降低34％(P<0.001），任何原因的住院率降低20％(P<0

48、.001)，心力衰竭惡化的住院率降低36％(P<0.001)，猝死降低44％（P=0.001),該試驗(yàn)亦提前結(jié)束,2024年3月2日,66,β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)  卡維地洛-COPERNICUS,COPERNICUS（Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival trial）? 2289例休息或輕微活動(dòng)時(shí)有心力衰竭癥狀、LVEF< 25％（平均1

49、9.8％）的嚴(yán)重心力衰竭患者,平均隨訪10.4個(gè)月?總死亡率用藥組11.4%，安慰劑組19.7％，相對(duì)危險(xiǎn)減少35％（P=0.0014），提前結(jié)束試驗(yàn),2024年3月2日,67,β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 布新洛爾－BEST,BEST試驗(yàn)（Beta－blocker Eva1uation Survival Tria1）?2708例NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，以NYHA心功能Ⅲ級(jí)為主（占92％）?布新洛爾降低病死率1

50、0％，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.13）。二級(jí)終點(diǎn)心血管病死率降低14％（P=0.04），心力衰竭的住院率降低22％ （P<0.001）。?總病死率無(wú)顯著降低而提前結(jié)束。,2024年3月2日,68,β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 臨床試驗(yàn)結(jié)果,?已有20個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，超過(guò)1萬(wàn)例心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療。?所有入選患者均是收縮功能障礙（LVEF<45％)，NYHA心功能分級(jí)主要是Ⅱ、Ⅲ級(jí)。?長(zhǎng)期應(yīng)用β受體

51、阻滯劑治療慢性心力衰竭，能改善臨床情況、左室功能，降低病死率和住院率。?β受體阻滯劑并用ACE抑制劑的薈萃分析中，死亡危險(xiǎn)性下降36％（95％ CI為25％～45％），提示同時(shí)抑制二種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可產(chǎn)生相加效應(yīng)。,Back,2024年3月2日,69,心衰的治療－C階段（續(xù)）部分病人使用的干預(yù)治療,在部分病人使用的干預(yù)治療醛固酮血管緊張素受體拮抗劑肼苯噠嗪和二硝酸異山梨醇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,2024年3月2日,70,部分病人使用的干預(yù)

52、治療醛 固 酮,醛固酮對(duì)心臟的結(jié)構(gòu)和功能有害，并增加血管緊張素II的不良作用螺內(nèi)酯是FDA唯一一種醛固酮拮抗劑使用地高辛、利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑后不能緩解，可以增加小劑量的螺內(nèi)酯治療　開(kāi)始治療前，病人的血鉀<5.0mmol/L,Cr<2.5mg/dL，治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)此二項(xiàng)指標(biāo)副作用：高鉀血癥、疼痛性乳腺增生、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂20mg　Bid,2024年3月2日,71,部分病人使用的干預(yù)治療血管緊張素受

53、體拮抗劑ARB,作用特點(diǎn)：干擾RAS，但不抑制激肽酶在抗心衰的治療中，ARB沒(méi)有顯示出同等于或優(yōu)于ACEI的作用，對(duì)于以往沒(méi)有使用過(guò)ACEI的患者，不宜首先使用ARB，可以耐受ACEI的病人也不宜使用ARB替代。適用于因血管性水腫或頑固性咳嗽而不能耐受ACEI的患者其他副作用與ACEI同ARB與ACEI的合用還未有肯定性結(jié)論,2024年3月2日,72,常用的ARB,氯沙坦(Losartan)（科素亞）50mg/#　qd纈沙坦

54、(Valsartan)（代文）80mg/# 160mg/# qd伊貝沙坦(Irbesartan)（安博維）150mg/# qd,2024年3月2日,73,部分病人使用的干預(yù)治療肼苯噠嗪和二硝酸異山梨醇,硝酸鹽可抑制心肌和血管的生長(zhǎng)，從而減少了心室重塑，肼苯噠嗪可以干擾與心衰有關(guān)的生化和分子機(jī)制，也可引起硝酸鹽的耐受二者在擴(kuò)張周?chē)芊矫婢哂谢パa(bǔ)作用，因此將其合用。聯(lián)合使用二者不能代替ACEI用于可以耐受其治療的病人，也不能用于

55、沒(méi)有使用過(guò)ACEI的病人。在腎功能不全和低血壓的病人不能耐受ACEI時(shí)可考慮使用。單獨(dú)作用二者治療心衰沒(méi)有得到證實(shí)肼苯噠嗪：10mg 25mg50mg /#,25-50mgBid二硝酸異山梨醇20mgBid,2024年3月2日,74,部分病人使用的干預(yù)治療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,Old ideal:休息新發(fā)現(xiàn)：體力活動(dòng)的減少，導(dǎo)致體力的去適應(yīng)，加重CHF病人的癥狀并使其對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受性減弱運(yùn)動(dòng)可降低神經(jīng)體液的活性，減緩心室重塑，運(yùn)動(dòng)可減緩心

56、衰的進(jìn)程每次運(yùn)動(dòng)20－45min,每周3-5次，每個(gè)療程8-12W，逐漸達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)的40-70%.,back,2024年3月2日,75,心衰的治療－C階段（續(xù)）正在進(jìn)展的未成熟的藥物或方法,血管肽酶抑制劑:omapatrilat,在實(shí)驗(yàn)室及小規(guī)模的臨床試驗(yàn)中，可改善心功能，降低死亡和心衰惡化危險(xiǎn)，其療效優(yōu)于ACEI細(xì)胞因子拮抗劑：兩種腫瘤壞死因子用于非心血管病的治療，在評(píng)價(jià)其在心衰治療中的作用，etanercept顯示出劑量相關(guān)

57、的射血分?jǐn)?shù)的提高、左室容量的降低和臨床狀態(tài)的改善，但另一個(gè)有關(guān)此藥的試驗(yàn)因無(wú)療效而終止，在無(wú)明確結(jié)論前不宜用內(nèi)皮素拮抗劑：bosentan有益于心臟的臨床表現(xiàn)和臨床狀況,2024年3月2日,76,心衰的治療－C階段（續(xù)）正在進(jìn)展的未成熟的藥物或方法,雙心室同步起搏：同步激動(dòng)左室和右室，消除了CHF時(shí)心室電活動(dòng)的不同步，從而提高心室收縮力，減少由于室間隔傳導(dǎo)障礙而引起的二尖瓣繼發(fā)性返流體外反搏：采用可充氣的裝置包裹病人的下肢，在心臟

58、舒張時(shí)給肢體加壓，模仿IABP呼吸支持技術(shù)：心衰病人常有呼吸模式的改變?nèi)珀愂虾粑退吆粑鼤和＃褂靡归g氧氣裝置提供連續(xù)呼吸道正壓可改善這種呼吸異常，從而改善癥狀,Back,2024年3月2日,77,心衰的治療－C階段（續(xù)）未經(jīng)證實(shí)的或不推薦的藥物治療,營(yíng)養(yǎng)品（如輔酶Q10.肉堿.?；撬?抗氧化劑）和激素（生長(zhǎng)激素.甲狀腺激素）治療間斷使用靜脈正性肌力藥物（長(zhǎng)期治療并不改善癥狀和臨床狀態(tài)，且明顯增加死亡率）心肌成形術(shù),END C

59、 class andto therapy,2024年3月2日,78,終末期心衰的治療,終末期概念：指經(jīng)過(guò)正規(guī)治療仍處于NYHA　IV級(jí)的病人：休息時(shí)或很小運(yùn)動(dòng)量時(shí)也有癥狀；不能進(jìn)行日常生活中的大多數(shù)活動(dòng)；經(jīng)常有心臟惡液質(zhì)的表現(xiàn)；需要反復(fù)和/或延長(zhǎng)住院以強(qiáng)化治療。處于心衰的嚴(yán)重階段，需要采用特殊的治療，持續(xù)使用正性肌力藥物，考慮心臟移植或臨終關(guān)懷。適用于階段ABC的也可用于終末期心衰的病人,2024年3月2日,79,終末期心衰的治療,

60、體液潴留的治療需要不斷增加袢利尿劑劑量，并需要增加第二種利尿劑。有時(shí)需要住院進(jìn)行大劑量靜脈利尿劑治療，單獨(dú)使用或與增加使用腎血流的藥物使用（靜脈使用多巴胺）。根據(jù)體重調(diào)整劑量，并嚴(yán)格限鹽液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 每次隨診時(shí)應(yīng)記錄患者的體重注意頸靜脈充盈的程度及肝頸靜脈回流征肺和肝充血的程度（肺部啰音、肝臟腫大）檢查下肢和骶部水腫腹部移動(dòng)性濁音以發(fā)現(xiàn)腹水,2024年3月2日,80,終末期心衰的治療,神經(jīng)體液抑制劑的

61、使用晚期病人使用ACEI更易出現(xiàn)低血壓和腎功能不全，使用β受體阻滯劑更易使心衰惡化。靜脈血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物一般靜脈使用正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)）和血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油或硝普鈉）以改善心臟功能、穩(wěn)定癥狀。多巴酚丁胺2～5 μg/kg/min/；米力農(nóng)50 μg/kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.750 μg/kg/min。機(jī)械和外科方法－心臟移植,2024年3月2日,81,心力衰竭治療評(píng)估,疾病進(jìn)展的評(píng)估?病

62、死率：病死率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)?綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括： ?死亡 ?猝死 ?癥狀?lèi)夯??因心力衰竭加重需要增加藥物劑量或 增加新藥治療 ?因心力衰竭或其他原因需住院治療,2024年3月2日,82,心力衰竭的預(yù)防,?防止初始的心肌損傷?防止心肌進(jìn)一步損傷 ?防止心肌損傷后的惡化,2024年3月2日,83,防止初始的心肌損傷,積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙

63、? 4S（Scandinavian Simvastatin Surviva1 Study）降低膽固醇后，總死亡率降低30％，發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性亦降低了20％? SHEP（Systolic Hypertension in the Elder1y Program）試驗(yàn)，降低血壓 心力衰竭危險(xiǎn)性降低49％，特別是以往有心肌梗死史者，發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性降低達(dá)81％? HOPE（Heart 0utcomes Prevention Eva

64、luation study）試驗(yàn)，雷米普利，心血管事件的復(fù)合危險(xiǎn)性降低22％;心力衰竭的危險(xiǎn)性亦降低16％。,2024年3月2日,84,防止心肌進(jìn)一步損傷,?溶栓治療或冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，使有效再灌注的心肌節(jié)段得以防止缺血性損傷?？山档筒∷缆屎桶l(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性?對(duì)近期從心肌梗死恢復(fù)的患者，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（ACE抑制劑或β受體阻滯劑），可降低再梗死或死亡的危險(xiǎn)性，特別是心肌梗死時(shí)伴有心力衰竭的患者。? ACE抑制劑和β受體阻

65、滯劑合并應(yīng)用可有互補(bǔ)效益。?急性心肌梗死無(wú)心力衰竭的患者，應(yīng)用阿司匹林可降低再梗死的危險(xiǎn)而有利于防止心力衰竭,2024年3月2日,85,防止心肌損傷后的惡化,已有左室功能不全，應(yīng)用ACE抑制劑均可降低發(fā)展成嚴(yán)重心力衰竭的危險(xiǎn)性? SAVE （Survival And Ventricular Enlargement study）試驗(yàn)? AIRE（Acute Infarction Ramipril Efficacy study）試驗(yàn)

66、? TRACE（Trando1april Cardiac Evaluation）試?均入選心肌梗死后患者，應(yīng)用ACE抑制劑分別使總病死率降低19％、27％和22％；心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)性降低22％、23％和29％。,2024年3月2日,86,心力衰竭伴心律失常的治療要點(diǎn),?無(wú)癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常藥物治療。?持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、曾經(jīng)猝死復(fù)蘇、或室上性心動(dòng)過(guò)速伴快速心室率或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)給

67、予治療?Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥不宜用于心力衰竭患者，除非是短期應(yīng)用于難治性、致死性心律失常。?Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危險(xiǎn)性,推薦應(yīng)用?胺碘酮對(duì)預(yù)防心力衰竭猝死或延長(zhǎng)生存尚無(wú)確切有效的證據(jù)，且有一定的毒性，因而不推薦預(yù)防性應(yīng)用?任何心力衰竭并心律失?；颊?，均應(yīng)注重尋找和去除各種可能引起心律失常的原因,2024年3月2日,87,心力衰竭抗凝抗血小板治療,?心力衰竭伴房顫及心力衰竭有血栓栓塞史的患者，

68、必須長(zhǎng)期抗凝治療，可常規(guī)方法口服華法林，并調(diào)整劑量使INR保持在2～3之間。?極低LVEF值、左室室壁瘤、顯著心臟擴(kuò)大、心腔內(nèi)有血栓存在?抗血小板治療常用于預(yù)防心力衰竭患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件，而對(duì)心力衰竭本身的適應(yīng)證尚未建立。,2024年3月2日,88,心力衰竭氧氣治療,?慢性心力衰竭并非氧氣治療的適應(yīng)證，重度心力衰竭患者氧療可能使血液動(dòng)力學(xué)惡化?對(duì)心力衰竭伴嚴(yán)重睡眠低氧血癥患者，夜間給氧可減少cheyne－stokes呼吸，減少低