早產(chǎn)極低出生體重兒的綜合治理

1、極低出生體重兒綜合治理,,1.早產(chǎn)兒,是指出生時(shí)胎齡<37周的新生兒其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒(VLBW)<1000g為超低出生體重兒(ELBW)在早產(chǎn)兒中, 胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問(wèn)題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。,背 景,背 景,2、極低出生體重兒(VLBW)存活率逐年上升 - 發(fā)生率與死亡率 發(fā)達(dá)國(guó)家 1–1.5%，卻占新生兒和嬰兒死亡率

2、的40–60% 美國(guó)1.4 %，但占新生兒死亡率的50 %、占?xì)埣矁旱?0% 澳大利亞1.1 %，占圍產(chǎn)兒死亡率的45 % 臺(tái)灣12家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)1.6 % 我國(guó)大陸發(fā)生率 0.1 – 3.0%，存活率在60–89.5％。 我院2002-2007年占住院新生兒的1.4–2.2%，占新生兒 死亡病例的17-39%。,背 景,3、并發(fā)疾?。憾喽?- 圍產(chǎn)期窒息 - 低體溫

3、- 呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停 - 動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA） - 腦室內(nèi)出血 - 胃食管反流、壞死性小腸結(jié)腸炎與營(yíng)養(yǎng) - 膽紅素腦病 - 敗血癥,背 景,4、存活的VLBW有較高的傷殘率 - 腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL） - 慢性肺疾病(CLD,BPD) - 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP),背 景,日本2005 ELBW 死亡率,相關(guān)因素特別提到：年收治 VLBW <10名的醫(yī)院

4、 無(wú)產(chǎn)前母親轉(zhuǎn)運(yùn) K Itabashi, pediatrics 2009;123(2):445-450,一、出生前和出生時(shí)處理,可能發(fā)生早產(chǎn)者，新生兒醫(yī)師要盡早參與了解病史： - 孕期母親和胎兒情況 - 早產(chǎn)的可能原因 - 有否促胎肺成熟的措施評(píng)估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況，作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備積極復(fù)蘇：產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對(duì)窒息兒出生時(shí)要積極復(fù)蘇,二、保暖,產(chǎn)房溫度 27～28℃出生后迅速

5、將全身擦干放在預(yù)熱棉毯中，盡量不讓患兒裸露，在復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的暖箱中暖箱相對(duì)濕度一般為60%～80%，胎齡和出生體重越低，暖箱濕度要高一些對(duì)ELBW暖箱濕度對(duì)維持體液平衡非常重要對(duì)出生體重較大（超過(guò)2000g）的早產(chǎn)兒也可以用開(kāi)放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進(jìn)行保暖。,表1 不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度（暖箱）,表2 超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度,三、呼吸管理,1.吸氧：,頭罩、鼻導(dǎo)管和暖箱吸氧 吸空氣時(shí)(S

6、pO2)<85%并有呼吸困難者 早產(chǎn)兒吸氧必須監(jiān)測(cè)SpO2 ，嚴(yán)格控制 FiO2，根據(jù)SpO2或血?dú)鈾z測(cè)調(diào)整 一般將SpO2維持在85%～93%左右 不宜高于95%。,2.持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)：,輕度或早期新生兒呼吸 窘迫綜合征(NRDS) 感染性肺炎 呼吸暫停 CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于 萎陷的肺泡重新張開(kāi) CPAP壓力4～6 cmH2O 吸入氧濃度根據(jù)SpO2 盡

7、快調(diào)整至<0.4 及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用,3．機(jī)械通氣：,如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高 >60～70Hg（1=133Kpa）、PaO2下降 <50㎜Hg），則改用機(jī)械通氣 一般先用常頻機(jī)械通氣，根據(jù)病情和血?dú)?分析調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù) 如常頻機(jī)械通氣效果不理想，可使用高頻 機(jī)械通氣,,4．肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用：,對(duì)診斷或疑診NRDS者應(yīng)給PS治療，要早期給藥 一旦

8、出現(xiàn)呼吸困難、呻呤，即可給藥，不必等到 X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。 如 FiO2>0.4 或 MAP> 8 cmH2O 可考慮重復(fù)給藥，有些重癥病例需給2～3次。 對(duì)輕度和早期NRDS可采用PS+ CPAP方法。 預(yù)防用藥：對(duì)胎齡小于28周(31w)和出生體重小于 1000g的早產(chǎn)兒，出生時(shí)可考慮,預(yù)防用藥體會(huì),女，31W，母親重度妊高征，高齡，珍貴兒產(chǎn)前胎心不好準(zhǔn)備珂立蘇BW1300g,在產(chǎn)房

9、生后15min氣管注入轉(zhuǎn)入NICU，上呼吸機(jī)，1天半成功撤機(jī)現(xiàn)1歲多，正常生活,5．呼吸暫停的防治：（1）頸部姿勢(shì)自然（2）刺激呼吸：托背、彈足底，出現(xiàn)青紫氣囊給氧（3）藥物治療：安茶堿：負(fù)荷量4～6mg/kg，靜脈 滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天2～3 次，保持血藥濃度在5～15μg/ml，療程5～ 7d。枸櫞酸咖啡因、納洛酮。（4）頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞

10、 CPAP。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病,6．支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持 （2）限制液體量 （3）利尿劑（4）支氣管擴(kuò)張劑（5）糖皮質(zhì)激素 （6）抗感染（7）營(yíng)養(yǎng)支持,四、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）的治療,心臟超聲檢查確定診斷，對(duì)合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。 1.限制液體量：一般每天80～100（ml/kg）。 2.消炎痛：一般靜脈滴注，也可口服或栓劑灌腸 3.布

11、洛芬：布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少。 4.手術(shù)治療：藥物使用2個(gè)療程不能關(guān)閉，并嚴(yán)重 影響心肺功能，可手術(shù),五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治,1.顱內(nèi)出血：,主要為室管膜下—腦室內(nèi)出血(PVH-IVH) 預(yù)防主要措施：維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹＃?保持安靜 生后常規(guī)用VitK 1mg靜脈滴注，給1次 影像學(xué)檢查是診斷的重要手段,對(duì)出生體重<1500g者在生后3～4d可進(jìn)行頭顱B 超檢查，生后第14天和30天隨訪B超，

12、以后還 要定期隨訪，必要時(shí)頭顱CT檢查,2．腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）：,PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、 低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān) 臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、 肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。 B超是診斷的重要手段，一般損傷4周左右軟化 灶明顯 PVL尚無(wú)有效的治療方法，要重視預(yù)防 強(qiáng)調(diào)在新生兒期開(kāi)始早期干預(yù)和康復(fù)治療， 盡可能減少后遺癥。,六、感染的防治,1.診斷：,

13、早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，感染部位以敗血癥 和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染 常發(fā)生院內(nèi)感染 早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型 對(duì)可疑感染者應(yīng)做檢查， 及時(shí)診斷。 - 全血像 - I/T ratio - CRP,2．預(yù)防：3．治療：,早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主 要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，盡可能減少接觸患 兒，減少侵襲性操作 每次檢查患兒或超作前，都必須認(rèn)真洗手 各種監(jiān)

14、護(hù)治療儀器（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等） 要嚴(yán)格消毒,根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物,七、保持血糖穩(wěn)定,1．低血糖癥：,血糖<2.6mmol/L,為低血糖癥 早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血糖，每天3～4次， 直到血糖穩(wěn)定 低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極防治： （1）早期喂養(yǎng)：對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1h 開(kāi)始喂5%葡萄糖，生后2～3h開(kāi)始喂奶。 （2）靜脈滴注葡萄糖： 血糖<2.6mmol/L,應(yīng)

15、10%葡萄糖6～8mg/(kg.min) 血糖<1.7mmol/L,應(yīng)10%葡萄糖8～10mg/(kg.min) 對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)積極查找病 因，進(jìn)行病因治療。,2．高血糖癥：,血糖>7 mmol/L為高血糖癥 如血糖持續(xù)>15 mmol/L,其他治療方法未奏效時(shí) 可應(yīng)用胰島素，開(kāi)始劑量每小時(shí)0.1U/kg，靜脈 滴注維持 密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量,八、消化問(wèn)題的處理,

16、1．胃食管反流的防治：,胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高 常伴有吸入和呼吸暫停 治療措施主要有： （1）體位：喂奶速度緩慢，喂奶后多抱一 會(huì)，頭部和上身抬高30度，右側(cè)臥位 （2）藥物：可以使用嗎叮林、小計(jì)量紅霉 素或西米替丁。,2．壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的防治：,早產(chǎn)兒易發(fā)生主要防治措施有：（1）禁食。胃腸減壓,腸外營(yíng)養(yǎng)，胃中有積乳（可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3 量來(lái)衡量）則

17、不加量或降至前一次量。（2）防治感染：可用第三代頭孢+滅滴靈（3）改善循環(huán)功能（4）外科治療,九、營(yíng)養(yǎng)支持,1．能量需求：生后第1天30kcal/kg.d)，以后每 天增加10kcal/(kg.d)，直至100～120kcal/(kg.d)2．喂養(yǎng)途徑和方法：（1）經(jīng)口喂養(yǎng)。（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小 早產(chǎn)兒，包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。（3）十二指腸喂養(yǎng)：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃

18、 食道反流的患兒。,3．乳類(lèi)選擇：母乳對(duì)早產(chǎn)兒有利，但需乳強(qiáng)化劑 可選用早產(chǎn)兒配方乳。4．腸道外營(yíng)養(yǎng)：脂肪和氨基酸用量，從1.0g/(kg.d) 開(kāi)始，一般最大劑量3.0～3.5g/(kg.d)。從PICC 輸注營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)注意非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。,九、營(yíng)養(yǎng)支持,建立動(dòng)靜脈通道,UVCUACPICC,33,幾種情況值得注意,生理性體重下降： 生后3～4天達(dá)最低水平，但7～10天內(nèi)可恢復(fù) 體重逐漸減輕，且恢復(fù)要

19、到第二、三周才能恢復(fù),體重下降幅度不能超過(guò)10%,新生兒勝利性體重下降與恢復(fù)的兩種類(lèi)型,十、保持液體平衡,十一、早產(chǎn)兒貧血的防治,急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生能夠在生后2～3周注意減少醫(yī)源性失血，每天記錄取血量。藥物治療：重組促紅細(xì)胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4～6周，維生素E10mg/d，分2次口服。1周后再給鐵劑。輸血：對(duì)急性貧血，失血超過(guò)血容量的10%，對(duì)慢性貧血，

20、如血紅蛋白低于80～90g/L。,十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療,1．積極防治早期黃疸，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒易發(fā)生膽 紅素腦病2．早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合征： 常在生后3～4周開(kāi)始出現(xiàn)阻塞。 防治措施包括： - 盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng) - 減少腸道外營(yíng)養(yǎng)的量和時(shí)間 - 防治感染,十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治,積極預(yù)防：要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥，減少對(duì)氧的需要。合理用氧，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，不宜超過(guò)95%，避免血

21、氧分壓波動(dòng)過(guò)大。早期診斷：ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開(kāi)展篩查，出生體重<2000g的早產(chǎn)兒，不論是否吸過(guò)氧都應(yīng)列為篩查對(duì)象。篩查時(shí)機(jī)：生后第4周或矯正胎齡32周開(kāi)始。早期治療：Ⅰ、Ⅱ期為早期，一密切觀察為主，Ⅲ期是早期治療的關(guān)鍵。,十四、聽(tīng)力篩查,早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間在NICU監(jiān)護(hù)治療，這些因素可促使發(fā)生聽(tīng)力障礙生后3d、30d各查1次如篩查未通過(guò)，需做腦干誘發(fā)電位檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。,十五、積