甲狀腺腫護(hù)理查房

1、,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫護(hù)理查房,,2024/3/3,查房的目標(biāo)和內(nèi)容,目標(biāo)： 了解甲狀腺疾病的特點(diǎn)，治療以及手術(shù)方法 正確掌握圍手術(shù)期的護(hù)理 正確有效的實(shí)施健康教育內(nèi)容： 復(fù)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識(shí) 介紹查房病例 總結(jié)，討論,2024/3/3,相關(guān)知識(shí),什么是甲狀腺？ 甲狀

2、腺位于甲狀軟骨下方，氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成，峽部有時(shí)向上伸出一個(gè)椎體葉，兩側(cè)葉上級(jí)平甲狀軟骨，下級(jí)位于第5~6氣管環(huán)，約重30克。,,2024/3/3,甲狀腺的周圍神經(jīng),喉上神經(jīng),內(nèi)支——飲水嗆咳外支——聲帶松弛，聲調(diào)降低,單側(cè) 聲音嘶啞 雙側(cè) 失聲，呼吸困難 , 窒息,喉返神經(jīng),2024/3/3,甲狀腺的功能和作用,功能：合成，貯存和分泌甲狀腺素（T31 0% T4 90%）作用：1、增加全

3、身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量的產(chǎn)生。2、促進(jìn)蛋白質(zhì).碳水化合物和脂肪的分解。3、促進(jìn)人體的生長和組織分化，影響腦及智力的發(fā)育。,2024/3/3,在甲狀腺兩葉附有4個(gè)甲狀旁腺。維持血鈣和血磷的平衡。若甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。,2024/3/3,病因,,病因未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、促甲狀腺激素 （TSH）過度刺激等有關(guān)。,2024/3/3,臨床表現(xiàn),一般無不適癥狀，無意中發(fā)現(xiàn)多單發(fā)，呈圓形或橢圓形，表面

4、光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽活動(dòng)。若出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，要考慮腫瘤惡變可能。 少數(shù)病例可發(fā)生功能自主性甲狀腺腺瘤，出現(xiàn)甲亢癥狀。,注意腫塊特點(diǎn),,2024/3/3,輔助檢查,1.影像學(xué)檢查：（1）B超檢查：測定甲狀腺的大小，探測結(jié)節(jié) 的位置，大小，數(shù)目（2）X線檢查：頸部攝片可了解有無氣管受壓或移位2. 心電圖： 檢查心臟有無擴(kuò)大，雜音

5、，心律不齊等3. 喉鏡檢查： 確定聲帶功能4. 實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查：四大常規(guī)+甲狀腺功能（T3 T4 TSH） +血清電解質(zhì)+尿常規(guī)5組織病理6放射性核素掃描,2024/3/3,處理原則,因甲狀腺腺瘤可誘發(fā)甲亢（20%）和癌變（10%），早期要手術(shù)切除若惡變則按甲狀腺癌治療,2024/3/3,手術(shù)方式,單純的腺瘤（囊腫）摘除術(shù)：適用于孤立，較小的腺瘤及囊腫，有一定的復(fù)發(fā)率，

6、有惡病的可能部分切除或腺葉切除術(shù)：適用于單測多發(fā)或較大的腺瘤以及單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大部分或次全切除術(shù)：適用于甲亢，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,老專家說做一個(gè)甲狀腺掉一根頭發(fā),必須注意?。?！,2024/3/3,一、病史介紹,現(xiàn)病史：患者，包月琴，女，50歲。因“3年前偶然發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊”就診。約核桃大小，觸之無痛，半心悸，氣短，手顫，易怒，無吞咽困難，不伴多食消瘦，進(jìn)食量增加等癥狀，結(jié)節(jié)未覺疼痛，無聲音嘶啞，無聲調(diào)降低，進(jìn)一步行B超檢查提示

7、：左側(cè)甲狀腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)，患者平素未感頸前區(qū)不適，無咽部不適及吞咽困難，無心悸，無胸悶氣急，無怕熱多汗，無納亢消瘦等癥狀，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，來我院門診就診，門診擬“左甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？”收治入院。既往史：既往有高血壓病史，自服藥物控制（具體不詳），效果可。否認(rèn)藥物食物過敏史及輸血、中毒史。個(gè)人史：出生生長于原籍，家庭關(guān)系良好，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫源接觸史及疫區(qū)居住史，否認(rèn)吸煙飲酒等不良嗜好，否認(rèn)藥物不良嗜好，否認(rèn)工業(yè)毒

8、物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)兩系三代類似疾病史及家族性遺傳病史。,2024/3/3,體格檢查 ： T ：36.4℃, P :78次/分，R：19次/分，Bp：135/85mmHg，神清，精神可，步入病房，查體合作，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，頸軟，氣管居中，左甲狀腺葉可及直徑約1x2cm大小結(jié)節(jié)，表面

9、光滑，邊界清楚，質(zhì)中，隨吞咽上下滑動(dòng)。右甲狀腺未及明顯結(jié)節(jié)。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音；心界不大，心率78次/分，律齊，未及明顯病理雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音（—），腸鳴音無亢進(jìn)。脊柱四肢活動(dòng)正常，雙下肢不腫，NS（—）。輔助檢查：B超示左側(cè)甲狀腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)。入院診斷：左甲狀腺結(jié)節(jié)待查：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫考慮。診斷依據(jù)：1.患者，女性，52歲。2.因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)10月余”入院。 3.

10、查體：頸軟，氣管居中，左甲狀腺葉可及直徑約1x2cm大小結(jié)節(jié)，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)中，隨吞咽上下滑動(dòng)。右甲狀腺未及明顯結(jié)節(jié)。4. B超示左側(cè)甲狀腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)。,2024/3/3,治療計(jì)劃,1、外科二級(jí)護(hù)理，普食。2、行三大常規(guī)、T3T4、乙肝三系、凝血全套、肝腎功能及B超、EKG等相關(guān)檢查。3、擇期行左側(cè)甲狀腺全切+術(shù)中冰凍術(shù)。,2024/3/3,術(shù)前宣教,手術(shù)前2天需要練習(xí)頭頸過伸位 ，目的是可提高對(duì)手術(shù)體位的耐受性，同時(shí)可打

11、開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術(shù)順利進(jìn)行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習(xí)1.5---2.5小時(shí)，練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加時(shí)間。,2024/3/3,2024/3/3,2024/3/3,病人術(shù)前準(zhǔn)備,1.備皮 清除手術(shù)區(qū)域汗毛，減少傷口感染機(jī)會(huì)。2.藥物過敏試驗(yàn)，為術(shù)后用藥起指導(dǎo)作用3.術(shù)前8小時(shí)禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。4.術(shù)前練習(xí)

12、床上排尿排便5.術(shù)日晨更換病號(hào)服，取下首飾，并排空膀胱,2024/3/3,病情進(jìn)展,2013年10月28日7時(shí)56分 擬定于今日在麻醉下行左甲狀腺腺葉切除+術(shù)中冰凍。2013年10月28日11時(shí)30分 患者在全麻下行左側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，現(xiàn)由平車送回病房。回病房時(shí)患者神志清醒，面色少華，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，呼吸平穩(wěn)，自述頸部切口疼，痛，評(píng)分1分，無呼吸困難，無聲音嘶啞，無胸悶氣促。切口敷料包扎穩(wěn)妥，干潔，

13、帶回頸部引流管一根，接負(fù)壓引流球，引出血性液體5毫升。測T36.3℃，P65次/分，BP 133/77mmhg。醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，床邊備氣切包，予止血補(bǔ)液治療。2013年10月29日12時(shí)21分 測T38.0℃，患者自述無頭暈頭痛，主動(dòng)飲溫涼水150毫升。,2024/3/3,2013年10月30日10時(shí)29分 患者主訴頭暈不適，測血壓163/91mmhg，通知醫(yī)生。醫(yī)囑予心痛定10毫克舌下含服。

14、2013年10月30日11時(shí)45分 患者主訴頭暈緩解，復(fù)測血壓107/56mmhg2013年10月30日13時(shí)45分 今為術(shù)后第二天，患者生命體征平穩(wěn)無殊，現(xiàn)予拔出頸部引流管，切口處敷料包扎妥，干潔，予換藥一次。醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，囑患者可進(jìn)食稀飯、面條等清淡易消化食物，適當(dāng)左右活動(dòng)頸部。,2024/3/3,2024/3/3,2024/3/3,2024/3/3,2024/3/3,窒息者（48小時(shí)）立即床邊

15、搶救，去除血腫，喉頭水腫時(shí)大劑量的激素必要時(shí)氣管切開，抽搐發(fā)作時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，補(bǔ)充VD3,2024/3/3,術(shù)后并發(fā)癥,一、呼吸困難和窒息：原因：①切口內(nèi)出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。 ④痰液阻塞。 ⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、 煩躁、 紫紺，窒息。護(hù)理措施：床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用,2024

16、/3/3,,二、喉返神經(jīng)損傷： 臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個(gè)月內(nèi)可 逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對(duì)側(cè)代償，6個(gè)月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。 護(hù)理措施：做好解釋工作；給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。,2024/3/3,,三、喉上神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷， 飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳。護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)

17、半流質(zhì)飲食， 一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。,2024/3/3,四、手足抽搐：術(shù)后1～3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感； 重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至 喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護(hù)理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較 重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽

18、搐發(fā) 作時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸鈣。,2024/3/3,五、甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速 （>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷， 伴有嘔吐、水瀉。護(hù)理措施：應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)的變化， 6 h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超

19、 過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、 腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理 降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑 及冬眠合劑等,2024/3/3,健康教育,心理調(diào)適：甲狀腺病人術(shù)后存有不同程度的心理問題，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，多開導(dǎo)病人并且關(guān)心鼓勵(lì)病人與病人建立一種良好的

20、護(hù)患關(guān)系。功能鍛煉：為促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進(jìn)行頸部活動(dòng)，直至出院后3個(gè)月。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，并隨時(shí)保持患側(cè)上肢高于健側(cè)的體位，以防肩下垂。.,2024/3/3,治療：甲狀腺全切除者應(yīng)遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用甲狀腺素制劑，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后需行放射治療者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)治療，并保持良好的心態(tài)隨訪：教會(huì)病人頸部自行體檢的方法；病人出院

21、后須定期隨訪，復(fù)診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊或異常應(yīng)及時(shí)就診,2024/3/3,飲食指導(dǎo),1. 飲食營養(yǎng)均衡，進(jìn)食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃多餐到定時(shí)定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。 2. 手術(shù)后在放療時(shí)因?yàn)橛袗盒?、嘔吐、食量減少，可用旋復(fù)化、桂皮、薏米、沙參、蘆根、玉竹、云苓，每日一劑，水煮，分2次服，至癥狀消失或基本控制。同時(shí)，術(shù)后要在床上堅(jiān)持活動(dòng)，下床后堅(jiān)持全身鍛煉，提