甲狀腺護(hù)理查房新

1、關(guān)注甲狀腺健康,普外二科,1,四月份護(hù)理查房,2014年我院職工健康查體結(jié)果: 共參加查體人數(shù)1314人，甲狀腺結(jié)節(jié)294例，發(fā)病率22.3％。,前　言,甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.6%,1.滕衛(wèi)平. 2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議大會(huì)報(bào)告.,3,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）,流行病學(xué)抽樣調(diào)查研究：中國(guó)10城市15,181例社區(qū)居民（≥20歲）接受調(diào)查。10城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率為18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%

2、）。,甲狀腺疾病流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)　　全球有超過(guò)2億人患有各種甲狀腺疾病，其中女性的甲狀腺疾病發(fā)病率高于男性6～10倍。在全球超過(guò)兩億的各種甲狀腺疾病患者中，有九千八百萬(wàn)在亞洲。甲狀腺疾病目前已成為除糖尿病外內(nèi)分泌領(lǐng)域的第二大疾病。不過(guò)，目前公眾對(duì)甲狀腺疾病的關(guān)注度和認(rèn)知度并不高。,前　言,國(guó)際甲狀腺知識(shí)宣傳周,6,2014年1月3日 - “醫(yī)療健康教育工程”啟動(dòng)，關(guān)注甲狀腺健康。,甲狀腺健康教育在行動(dòng),,1.普及甲狀腺疾病知識(shí),,2.了解

3、甲狀腺疾病防治,建立科學(xué)認(rèn)知.,,,目　的,主 要 內(nèi) 容,二.甲狀腺結(jié)節(jié),三.甲狀腺的健康管理,一.甲狀腺的解剖、生理及調(diào)節(jié)機(jī)制,,,,位置、形態(tài)、毗鄰,1,血 供,2,神 經(jīng),3,淋 巴,4,甲狀腺的解剖,第一篇.甲狀腺的解剖、生理及調(diào)節(jié)機(jī)制,,,1,位置、形態(tài)、毗鄰,形態(tài),甲狀腺的解剖,血 供,2,血 供,甲狀腺的解剖,甲狀腺的血供：甲狀腺上動(dòng)脈——發(fā)自頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈——發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺動(dòng)

4、脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合,甲狀腺的靜脈： 甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈 甲狀腺下靜脈——匯入無(wú)名靜脈,血 供,3,神經(jīng),甲狀腺的解剖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,神經(jīng),甲狀腺的解剖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血 供,4,淋巴,甲狀腺的解剖,,區(qū)域性淋巴結(jié)：甲狀腺周?chē)?/p>

5、巴結(jié)(Ⅲ、Ⅳ)頸內(nèi)靜脈前面及側(cè)面上、中、下淋巴結(jié)(Ⅵ)頸后三角區(qū)、前上縱膈、頜下、刻下淋巴結(jié)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ),操縱新陳代謝甲狀腺組織生產(chǎn)、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素生長(zhǎng)發(fā)育能量代謝和氧消耗蛋白質(zhì)和碳水化合物代謝脂代謝骨代謝心血管系統(tǒng)肌肉系統(tǒng)腦及神經(jīng)系統(tǒng)生育系統(tǒng),甲狀腺的功能,T4,T3,rT3,,,,,,~100 µg/d,~10 µg/d,~1 µg/d,,,,,,,外周組織的轉(zhuǎn)化,活

6、性激素,非活性激素,~26 µg/d,~35 µg/d,甲狀腺激素的產(chǎn)生,垂體,血液中: fT3, fT4,下丘腦,升高,甲狀腺,降低,,,甲狀腺激素的負(fù)反饋環(huán),第二篇.甲狀腺結(jié)節(jié),炎癥 急性、亞急性、慢性缺碘 青春期 地方性腫瘤（結(jié)節(jié)） 良性 惡性機(jī)能亢進(jìn) 原發(fā) 繼發(fā) 高功能腺瘤機(jī)能減退 原發(fā)

7、 中樞 甲狀腺激素抵抗癥,甲狀腺疾病分類(lèi),,,,,,,,,主要內(nèi)容,甲狀腺結(jié)節(jié)的定義,甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi),甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估及處理,1,3,2,,甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。,１.甲狀腺結(jié)節(jié)的定義,２.甲狀腺結(jié)節(jié)的分類(lèi),22,56 名專(zhuān)家,歷時(shí) 1 年,《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》,共同 編撰中國(guó)首部,23,３.甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估及處理,甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估與處理主要推薦條款,指南推薦級(jí)別介紹,

8、甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。,推薦1-1,推薦級(jí)別：A,３.甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估,26,（１）甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別,27,28,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：病史,家族史,性別,既往史,甲狀腺結(jié)節(jié),男性甲狀腺結(jié)節(jié)者,年齡小于20歲大于70歲 增長(zhǎng)迅速，直徑超過(guò)2cm,甲狀腺癌家族史,放射性物質(zhì)接觸史、放射治療史,29,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：臨床表現(xiàn),結(jié)節(jié)大小不是判斷其是否有侵犯性的指標(biāo),（１）甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別,30,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別

9、：輔助檢查,31,實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲檢查 FNAB 核素顯像 其他檢查,32,實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容,甲狀腺功能（T3/T4、TSH）,甲狀腺球蛋白（Tg）,降鈣素（Ct）,33,實(shí)驗(yàn)室檢查1：TSH,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平。,推薦1-2,推薦級(jí)別：A,甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平≥5.0mU/L時(shí)，DTC風(fēng)險(xiǎn)增加4.5倍,指南推薦：超聲檢查有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,34,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。,推薦1-

10、5,推薦級(jí)別：A,超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。,推薦1-6,推薦級(jí)別：C,良性結(jié)節(jié)的超聲改變,35,純囊性結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積,呈海綿狀改變，99.7%為良性結(jié)節(jié),36,實(shí)性低回聲結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富,甲狀腺癌的超聲征象,結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則,微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化,37,FNAB是鑒別良惡性結(jié)節(jié)敏感度和特異度最高的方法,術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)N

11、AB是敏感度和特異度最高的方法。,推薦1-9,推薦級(jí)別：A,38,FNAB診斷DTC的敏感度達(dá)83%,特異性為92%,39,,術(shù)前FNAB減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù),40,什么情況下適合行核素顯像？,40,直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。,推薦1-7,推薦級(jí)別：A,41,熱結(jié)節(jié),溫結(jié)節(jié),冷結(jié)節(jié),正常甲狀腺顯像,核素顯像可顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)、放射性分

12、布狀況,指南推薦：其他輔助檢查,42,不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。,推薦1-8,推薦級(jí)別：E,經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物檢測(cè)。,推薦1-11,推薦級(jí)別：C,43,甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程圖,病史、體格檢查、TSH測(cè)定、超聲,TSH正常或升高,TSH降低,確診或懷疑為甲狀腺癌,甲狀腺核素顯像評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)自主攝取功能,良性結(jié)節(jié),臨床評(píng)估,FNAB

13、,隨訪觀察為主，少數(shù)采取其他處理手段（如手術(shù)、131I等）,手術(shù),131I治療或其他處理手段,“熱結(jié)節(jié)”,非“熱結(jié)節(jié)”,甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估小結(jié),44,5%～15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）,85%～95%良性甲狀腺結(jié)節(jié),45,甲狀腺結(jié)節(jié)的分類(lèi),（2）良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,46,指南推薦：甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個(gè)月,47,多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個(gè)月。,推薦1-12,推薦級(jí)別：C,隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變征象、FNAB的

14、適應(yīng)證,48,體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。,推薦1-13,推薦級(jí)別：B,隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變的征象,49,良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪小結(jié),50,指南推薦：良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療,符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。,推薦1-14,推薦級(jí)別：B,良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證,51,52,良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療原則,切除范圍,在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織,手術(shù)徑路,應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，避免非Ⅰ類(lèi)切口

15、入路,53,良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)方式,54,指南推薦：甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后甲減及時(shí)給予L-T4,手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。,推薦1-15,推薦級(jí)別：A,良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療,55,TSH抑制治療,131I治療,56,良性甲狀腺結(jié)節(jié)處理小結(jié),甲狀腺癌的構(gòu)成比,88%乳頭狀癌,9%濾泡狀癌,3% 分化不良癌，（髓樣癌和未分化癌）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2

16、164-2167.,（3）惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,（3）惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,58,,分化型甲狀腺癌治療三步曲,59,1.手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié),61,影響DTC預(yù)后,影響DTC治療,學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴的主要原因,甲狀腺癌的多灶性,甲狀腺癌多灶性發(fā)生率為42.4％～92.0％對(duì)側(cè)病灶發(fā)現(xiàn)率約為28.8％～43.0％PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20％～90％,甲狀腺癌的去分化,甲狀腺癌的預(yù)后甲狀腺癌的副損傷,1.手術(shù)是DTC治療中最為重要的

17、環(huán)節(jié),63,手術(shù)方式,全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證,64,指南推薦：甲狀腺腺葉切除術(shù)適應(yīng)證,65,新進(jìn)展：內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺癌,綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn) 目前內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的指征 術(shù)前或術(shù)中診斷的乳頭狀微小癌(瘤體直徑<1cm,未侵及包膜) 且臨床頸淋巴結(jié)陰性者,能否達(dá)到要求,引起腫瘤播散,切除范圍,67,68,術(shù)后131I治療,,131碘,,131氙,β射線(99%) + γ射線(1%),口服,術(shù)后1

18、31I治療：清甲與清灶,指南對(duì)DTC 131I清甲治療建議,71,72,TSH抑制治療定義,73,TSH抑制治療機(jī)制,（-）,外源性L-T4,TSH,癌腫,（-）,TSH抑制治療,手術(shù),1年,2年,3年,n年,時(shí)機(jī)的選擇、目標(biāo)的確立、藥物的選擇、劑量的確定與調(diào)整,75,指南推薦：DTC術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療,DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。,推薦2-24,推薦級(jí)別：B,推薦級(jí)別：B,L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情

19、況而異， L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。,推薦2-25,76,初治期TSH抑制治療,治療時(shí)機(jī)：DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。治療目標(biāo)： ? DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者TSH＜0.1mU/L。 ? DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者TSH 0.1～ 0.5mU/L。 ? 應(yīng)將TSH抑制至最大可耐受程度。藥物選擇：DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。給藥劑量：L-T4劑量需根據(jù)

20、TSH抑制目標(biāo)調(diào)整。L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。,TSH抑制治療,手術(shù),1年,2年,3年,n年,隨訪期治療則主要強(qiáng)調(diào)：TSH抑制治療持續(xù)時(shí)間及隨訪期TSH控制目標(biāo)。,分化型甲狀腺癌初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在

21、初治后10年內(nèi)。,,TSH抑制治療,手術(shù),1年,2年,3年,n年,DTC患者TSH抑制治療需持續(xù)5 ～ 10年,80,甲癌患者TSH 抑制目標(biāo),<0.1,0.1 to 0.4,0.5 to 1,低至測(cè)不到,抑制但測(cè)得到,正常低限,無(wú)疾病證據(jù)的大多數(shù)患者,持續(xù)或復(fù)發(fā)狀態(tài)高?；颊?極低?；颊唛L(zhǎng)期生存者,TSH,mIU/L,患者,,,,最佳 TSH,TSH抑制治療的隨訪,82,TSH抑制治療對(duì)骨骼系統(tǒng)的影響,TSH抑制治療的心血管

22、系統(tǒng)影響,84,4.特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,兒童甲狀腺結(jié)節(jié),妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié),第三篇.甲狀腺的健康管理,三.甲狀腺的健康教育,１.甲狀腺疾病與碘鹽的關(guān)系,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）,１.甲狀腺疾病與碘鹽的關(guān)系,2001年，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)和國(guó)際防治碘缺乏病委員會(huì),6歲以下兒童每日90μg 6-12歲者每日120μg,12歲以上以及成人 每日150μg,妊娠或哺乳期婦女每日需要量200μg,１.甲狀腺疾病與碘鹽的

23、關(guān)系,碘適宜狀態(tài)(碘足量) ：MUI在100-199μg/L之間；碘不足：小于99μg/L，容易引起碘缺乏??；碘超足量：200-299μg/L，容易引起甲亢；碘過(guò)量：大于300μg/L，容易引起甲亢和自身免疫性甲狀腺疾??；碘與甲狀腺癌： 缺碘與高碘似乎與甲狀腺癌均有關(guān)。,90,海帶(干) ：240000微克/千克 紫菜(干)：18000微克/千克 發(fā)菜(干)：11800微克/千克 藍(lán)圓鲹(鮮)：180微克/千克 鮐魚(yú)(鮮

24、)：135微克/千克 魚(yú)肚(干)：480微克/千克 蚶干：2400微克/千克 蛤干：2400微克/千克 蟶干：1900微克/千克 干貝：1200微克/千克 淡菜：1200微克/千克 海參(干)：6000微克/千克 海蜇(干)：1320微克/千克 龍蝦(干)：600微克/千克 帶魚(yú)(鮮)：80微克/千克,高碘食物的碘含量,２.甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的原因,病因分析,３.甲狀腺癌發(fā)病率升高的原因分析,甲狀腺癌的發(fā)病與放射線輻射