中西醫(yī)結(jié)合流產(chǎn)

1、流 產(chǎn),婦科教研室,學(xué)習(xí)要求,掌握：各種流產(chǎn)的特征及與中醫(yī)相對(duì)應(yīng)的病名。各種流產(chǎn)的診斷與鑒別診斷。先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)的辨證論治。熟悉：流產(chǎn)的中醫(yī)病因病機(jī)。各種流產(chǎn)的西醫(yī)治療、預(yù)后、預(yù)防與調(diào)理。,定義,流產(chǎn)：是指在妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。 早期流產(chǎn)：妊娠12周前終止者 。 晚期流產(chǎn)：妊娠12-28周終止者 。,流產(chǎn)分類(lèi),根據(jù)流產(chǎn)的過(guò)程中所表現(xiàn)的主要癥狀及其所處的不同階段分為:先兆流產(chǎn)

2、習(xí)慣性流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn),各種流產(chǎn)定義,先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血或（和）下腹痛，宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出，妊娠尚有希望繼續(xù)者。難免流產(chǎn)是指流產(chǎn)已不可避免，一般由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)。,各種流產(chǎn)定義,不全流產(chǎn)是指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，均由難免流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)。完全流產(chǎn)是指妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。,流產(chǎn)轉(zhuǎn)歸圖,先兆流產(chǎn),,,繼續(xù)妊娠,

3、難免流產(chǎn),,,完全流產(chǎn),不全流產(chǎn),,稽留流產(chǎn),分類(lèi)—特殊情況,習(xí)慣性流產(chǎn)是指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者?；袅鳟a(chǎn)是指胚胎或胎兒在宮內(nèi)已死亡尚未自然排出者。,中西醫(yī)病名對(duì)照,西醫(yī)病名 中醫(yī)病名先兆流產(chǎn)—胎動(dòng)不安、胎漏難免流產(chǎn)—胎墮難留、胎動(dòng)欲墮 不全流產(chǎn)—胎墮不全、殞墮不全完全流產(chǎn)—墮胎完全習(xí)慣性流—滑胎、數(shù)墮胎、屢孕屢墮 稽留流產(chǎn)—胎死不下,中醫(yī)病名定義,胎漏： 妊娠期，陰道少量出血，時(shí)下時(shí)止，或淋漓不斷，而無(wú)腰

4、腹痛者。胎動(dòng)不安：妊娠期，出現(xiàn)腰酸腹痛，胎動(dòng)下墜，或陰道少量流血者。滑胎： 凡墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次以上者。,中醫(yī)病名定義,墮胎：凡妊娠12周內(nèi)，胚胎自然殞墮者。小產(chǎn)：妊娠12~28周內(nèi)，胎兒已成形而自然殞墮者。胎死不下：胎死胞中，歷時(shí)過(guò)久，不能自行產(chǎn)出者。,中醫(yī)病因病機(jī),一、胎元方面因胎元有缺陷而胎不成實(shí)，所以引起胎漏、胎動(dòng)不安，最終多不可避免地導(dǎo)致墮胎、小產(chǎn)。二、母體方面母體方面的主要發(fā)病機(jī)理是沖任不固，不能攝氣血以載

5、胎養(yǎng)胎，以致胎元不固而發(fā)病。母體有腎虛、氣血虛弱、血熱、血瘀、外傷。,中醫(yī)病因病機(jī),（一）腎虛　腎虛則沖任不固，胎失所系。（二）氣血虛弱　氣虛則載胎無(wú)力，血少則胎失滋養(yǎng)。（三）血熱　熱擾沖任，沖任失固，故致胎漏、胎動(dòng)不安等。（四）血瘀 瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，以致沖任血少，以致胎元不固。（五）外傷 致氣血失和，氣亂不能載胎，血亂則不能養(yǎng)胎。或因外傷直接損傷沖任，擾動(dòng)胎氣，傷及胎元。,西醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制,1．遺傳基因缺陷

6、2．母體因素（1）全身性疾?。?）生殖器官異常（3）內(nèi)分泌失調(diào)（4）創(chuàng)傷刺激（5）不良習(xí)慣：過(guò)量吸煙，酗酒，飲咖啡，吸毒等均可引起流產(chǎn)。3．免疫功能異常 4．環(huán)境因素 5．生殖道感染因素,臨床表現(xiàn)—先兆流產(chǎn),癥狀 妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道出血或（和）下腹痛。體征 宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出，子宮增大與孕月相符。尚有希望繼續(xù)妊娠。若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。,臨床表現(xiàn)—難免流產(chǎn),癥狀

7、 陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（胎膜破裂）。體征 宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)尚可見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。,臨床表現(xiàn)—不全流產(chǎn),癥狀 妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，陰道流血持續(xù)不止，甚至因流血過(guò)多而發(fā)生休克。體征 宮頸口已擴(kuò)張，不斷有血液自宮頸口流出，有時(shí)可見(jiàn)胎盤(pán)組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍尚在宮腔內(nèi)。子宮小于停經(jīng)月份。,臨床表現(xiàn)—完全流產(chǎn),癥狀

8、 妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。體征 宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小，婦科B超檢查宮內(nèi)無(wú)組織物殘留。,臨床表現(xiàn)—稽留流產(chǎn),癥狀 早期妊娠可見(jiàn)早孕反應(yīng)消失，或有陰道出血；中期妊娠，孕婦不感腹部增大，胎動(dòng)消失。體征 子宮頸口未開(kāi)，子宮較停經(jīng)月份小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。胚胎或胎兒停止發(fā)育，不能自行排出。,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定 血中HCG值下降甚至低于正常同期妊娠值時(shí)要

9、考慮流產(chǎn)的發(fā)生。B型超聲檢查 B型超聲檢查對(duì)確診各種流產(chǎn)均有意義。B超檢查可見(jiàn)宮內(nèi)見(jiàn)孕囊、囊內(nèi)胚胎反射及胎心搏動(dòng)情況。以協(xié)助判斷胚胎或胎兒存活情況。,孕11周B超圖,孕5周,孕9周,不同妊娠時(shí)期B超圖,診斷,診斷依據(jù)：病史、停經(jīng)史、月經(jīng)史、基礎(chǔ)體溫測(cè)定，有無(wú)腹痛及陰道出血，有無(wú)典型的體征及體格檢查，尤其是盆腔檢查。病史：停經(jīng)史；癥狀：停經(jīng)后腹痛或陰道出血，或陰道排出組織物；體征：腹部平軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛；婦查可見(jiàn)宮

10、口閉或開(kāi)，有無(wú)組織物阻塞；實(shí)驗(yàn)室檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血HCG定量檢測(cè)婦科B超提示：宮內(nèi)孕；BBT體溫測(cè)定為高溫相，如難免流產(chǎn)則體溫下降。,各種流產(chǎn)的鑒別,鑒別診斷,功能失調(diào)性子宮出血異位妊娠 葡萄胎 子宮肌瘤,請(qǐng)你們指出它們的異同點(diǎn),鑒別診斷,1.異位妊娠 有停經(jīng)腹痛，陰道不規(guī)則出血癥狀，婦科檢查宮頸有舉觸痛，附件可觸及包塊、壓痛，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超檢查宮內(nèi)無(wú)胚胎，宮外有包塊或孕囊，后穹隆穿刺抽出不凝血。癥狀不典型者須通

11、過(guò)腹腔鏡檢查與之鑒別。2．葡萄胎 停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，惡心嘔吐等早孕反應(yīng)劇烈，子宮大于停經(jīng)周數(shù)，血、尿HCG檢查明顯升高（而流產(chǎn)時(shí)HCG上升不明顯），B超檢查宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊及胎兒結(jié)構(gòu)，只見(jiàn)子宮腔內(nèi)充滿(mǎn)彌散分布的雪花樣光點(diǎn)，又稱(chēng)“落雪狀”改變。3．功能失調(diào)性子宮出血 可引起不規(guī)則陰道出血，一般無(wú)停經(jīng)史，無(wú)早孕反應(yīng)，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超檢查無(wú)宮內(nèi)外妊娠跡象。4．子宮肌瘤 子宮增大可不均勻，且子宮硬，一般無(wú)停經(jīng)史，無(wú)早孕反應(yīng)，尿妊

12、娠試驗(yàn)陰性，可借助血HCG和B超檢查以鑒別。,中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn),安胎、保胎是治療先兆流產(chǎn)的主要原則。安胎之法應(yīng)以補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血為主。遣方用藥應(yīng)注意溫補(bǔ)不宜過(guò)于辛熱，調(diào)氣不宜過(guò)于辛燥，清熱不要過(guò)于苦寒，理氣不得過(guò)于耗散。,中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn),腎虛 妊娠早、中期，陰道少量出血，色淡紅或暗紅，質(zhì)稀。小腹隱痛，腰骶酸楚，頭暈耳鳴，或畏寒肢冷，小便頻數(shù)而清長(zhǎng)，或曾有墮胎、小產(chǎn)史。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉滑無(wú)力。治法：補(bǔ)腎安胎，益氣養(yǎng)血

13、。方藥：加味壽胎丸。 菟絲子30g，桑寄生30g，續(xù)斷20g，阿膠10g（烊化），黨參15g， 白術(shù)10g，焦艾葉6g，炙甘草6g，,中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn),氣血虛弱 妊娠早、中期，陰道時(shí)有少量出血，色淡紅，質(zhì)稀，小腹下墜隱痛。面色白或萎黃，神疲倦怠，心悸氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)滑無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎安胎。方藥：胎元飲加減。 黨參20g，黃芪15g，白術(shù)10g，當(dāng)歸6g，白芍藥15g，熟地黃12g，阿膠10g（

14、烊化），杜仲10g，陳皮6g，炙甘草6g,中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn),血熱——實(shí)熱 妊娠早、中期，陰道少量出血，色鮮紅，質(zhì)稠，小腹作痛，面赤唇紅，口干口渴，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱涼血、止血安胎。方藥：清熱安胎飲加減。 黃芩10g，黃連6g，側(cè)柏炭10g，椿根皮10g，阿膠10g（烊化），山藥15g。,中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn),血熱——虛熱 妊娠后，陰道少量出血，色深紅、質(zhì)稠，腰酸小腹墜痛，五心煩熱，口干咽燥，潮

15、熱盜汗，舌質(zhì)紅嫩，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)滑數(shù)。治法：滋陰清熱，養(yǎng)血安胎。方藥：保陰煎加減。 黃芩10g，黃柏10g，生地黃15g，白芍15g，山藥15g，續(xù)斷10g，桑寄生30g，甘草6g，苧麻根10g，女貞子15g，旱蓮草15g。,中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn),血瘀少腹宿有塊，妊娠期陰道不時(shí)少量下血，色紅或黯紅，質(zhì)粘稠，或伴小腹疼痛拒按，腰酸胎動(dòng)下墜。舌黯紅或邊尖有瘀斑，苔白，脈弦滑。治法：祛瘀消癥，固沖安胎。方藥：桂枝茯苓丸合壽胎丸加

16、減。,中醫(yī)治療—先兆流產(chǎn),外傷 妊娠期間外傷后小腹疼痛，腰酸，陰道出血，量少，色紅，舌質(zhì)正常，脈滑或滑而無(wú)力。治法：益氣和血，補(bǔ)腎安胎。方藥：圣愈湯合壽胎丸加減。 黨參15g，黃芪15g，當(dāng)歸6g，川芎3g，白芍15g，熟地黃10g，桑寄生30g，續(xù)斷10g，菟絲子15g，阿膠10g（烊化）。,中醫(yī)治療－難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn),治療應(yīng)以“下胎益母”為原則 1）胎墮難留妊娠早期陰道出血量逐漸增多，色暗紅有塊，或已排

17、出部分胎塊，小腹墜脹疼痛加重；妊娠中期，小腹陣痛加劇，腰酸下墜，會(huì)陰脹墜，或有羊水流出，繼而陰道出血，舌暗或邊有瘀點(diǎn)，脈滑或澀。治法：活血化瘀，下胎止血。方藥：脫花煎加減。 當(dāng)歸20g，川芎15g，紅花10g，生牛膝15g，車(chē)前子10g，枳殼15g，益母草30g，桃仁12g。,中醫(yī)治療－難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn),2）墮胎不全妊娠物排出后，仍見(jiàn)部分組織殘留于宮腔，陰道出血持續(xù)不止，甚至大量出血，腹痛加重，婦檢見(jiàn)宮頸口開(kāi)全，有

18、組織物嵌頓在宮頸口，并見(jiàn)血液從子宮溢出。治法：活血化瘀，益氣下胎。方藥：生化湯加味。同時(shí)應(yīng)盡快清宮。,中醫(yī)治療－難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn),3）血虛氣脫在墮胎、小產(chǎn)過(guò)程中，陰道突然大量出血，甚至暴下不止，面色蒼白，大汗淋漓，甚至神志不清，呼吸短促。唇舌淡白，脈微欲絕。治法：益氣固脫。方藥：人參黃芪湯。組織物殘留者應(yīng)盡早清宮。,中醫(yī)治療—完全流產(chǎn),“小產(chǎn)重于大產(chǎn)”，應(yīng)注意產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)氣血虛弱 因墮胎、小產(chǎn)過(guò)程中出血多，失

19、血傷氣，引起氣血不足，證見(jiàn)面色萎黃，神疲肢軟，腰膝酸軟，心悸氣短，惡露量較多，色淡、質(zhì)稀，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱者治宜益氣養(yǎng)血，佐以縮宮止血。人參生化湯加減?！?人參10g（另燉），當(dāng)歸10g，炮姜6g，川芎6g，益母草30g，炙甘草6g，大棗6枚，黃芪15g，枳殼15g。,中醫(yī)治療—稽留流產(chǎn),氣血虛弱 胎死腹中，歷久不下，小腹疼痛，或陰道有淡紅色血水或赤豆汁樣物流出，面色蒼白，精神疲倦，氣短懶言，食欲不振，口臭，舌淡黯，苔白膩，脈

20、虛大而澀。治法：益氣養(yǎng)血，活血下胎。方藥：救母丹加味。 黨參20g，當(dāng)歸15g，川芎10g，益母草30g，赤石脂30g，炒芥穗10g，川牛膝10g,中醫(yī)治療—稽留流產(chǎn),血瘀 胎死腹中，小腹疼痛，陰道出血, 色紫暗，或有瘀塊，面色青黯，口唇色青，口臭，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)，脈沉澀。治法：活血行滯，祛瘀下胎。方藥：脫花煎加味。 當(dāng)歸15g，川芎10g，肉桂6g，車(chē)前子10g，川牛膝15g，紅花10g，莪術(shù)10g，芒硝3g（

21、沖服），益母草30g。,中醫(yī)治療—習(xí)慣性流產(chǎn),腎氣虧虛 屢孕屢墮連續(xù)3次以上，精神萎靡，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)，眼眶黯黑或面有黯斑，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)腎安胎。 方藥：補(bǔ)腎固沖丸加減。 菟絲子30g，續(xù)斷15g，巴戟天15g，杜仲15g，熟地黃20g，鹿角霜12g，枸杞子12g， 阿膠12g（烊化），黨參15g，白術(shù)12g，黃芪15g，砂仁6g（后下）,中醫(yī)治療—習(xí)慣性流產(chǎn),氣血虛弱 屢孕屢墮連

22、續(xù)3次以上，身體虛弱，面色蒼白或萎黃，神疲乏力，頭暈心悸，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。治法：益氣補(bǔ)血安胎。方藥：泰山磐石飲加減 黨參15g，黃芪15g，白術(shù)10g，熟地黃20g，白芍藥15g，杜仲15g，砂仁3g，炙甘草6g，菟絲子20g，續(xù)斷15g，桑寄生15g,中醫(yī)治療—習(xí)慣性流產(chǎn),陰虛血熱 屢孕屢墮連續(xù)3次以上，兩顴潮紅，口干咽燥，手足心發(fā)熱，失眠多夢(mèng)，煩躁不寧，或形體消瘦，舌質(zhì)紅，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋

23、陰清熱，涼血安胎。方藥：加減一陰煎加減。 生地黃15g，熟地黃15g，白芍15g，麥冬10g，知母10g，地骨皮10g，炙甘草6g，山茱萸15g，女貞子15g,旱蓮草15g，桑寄生15g,中醫(yī)治療—習(xí)慣性流產(chǎn),瘀血內(nèi)阻 屢孕屢墮連續(xù)3次以上，或有小腹疼痛，皮膚粗糙，或小腹有包塊，舌質(zhì)黯，舌有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦或沉澀。治法：活血化瘀，養(yǎng)血安胎。方藥：桂枝茯苓丸加減。 桂枝10g，牡丹皮10g，桃仁15g，赤芍10g

24、，茯苓15g，當(dāng)歸12g，白芍15g，菟絲子15g，續(xù)斷15g。,中醫(yī)治療－流產(chǎn)感染,妊娠后陰道不規(guī)則出血，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅污穢，腥臭，小腹疼痛，發(fā)熱惡寒，全身不適，神疲乏力。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱解毒，活血化瘀。方藥：五味消毒飲合大黃牡丹皮湯。,西醫(yī)治療—先兆流產(chǎn),應(yīng)臥床休息，禁止性生活口服維生素E 50mg,每日1～2次。口服葉酸5mg每日3次。肌注黃體酮20mg，每日1～2次。HCG早期應(yīng)用，促進(jìn)孕酮合

25、成，HCG 2000IU，肌注，隔日一次。,西醫(yī)治療—難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn),難免流產(chǎn)：一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤(pán)組織完全排出。不全流產(chǎn)：尚有絨毛組織殘留，可進(jìn)行刮宮清除之。完全流產(chǎn)：不需處理，觀察1個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)情況。,西醫(yī)治療—稽留流產(chǎn),處理前，應(yīng)檢查血常規(guī)、凝血三項(xiàng)，并作好輸血準(zhǔn)備。若凝血功能正常，可口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日，以提高子宮肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性。子宮小于12孕周者，可行刮宮術(shù)。子宮大于12孕周者

26、行引產(chǎn)術(shù)。,想想為什么要這樣做？,專(zhuān)題： 談常用安胎藥,,R,滋陰益腎：女貞子 旱蓮草 桑寄生 ----平補(bǔ)肝腎熟地 石斛----性質(zhì)偏滋膩，常可配伍蘇梗、陳皮、 砂仁以醒脾和胃安胎山萸肉----補(bǔ)益肝腎，既能補(bǔ)精，又能助陽(yáng),溫腎助陽(yáng)：菟絲子----具有類(lèi)雌激素樣作用，并能增加下丘腦-垂體-卵巢的促黃體功能。川斷、杜仲 ----溫補(bǔ)肝腎益智仁----暖腎固精縮尿，溫脾開(kāi)胃攝唾肉蓯蓉----補(bǔ)腎助陽(yáng)，潤(rùn)腸通便仙茅

27、仙靈脾 巴戟天----補(bǔ)腎助陽(yáng)，驅(qū)寒除濕鹿角霜 鹿角膠 紫河車(chē)----血肉有情之品,健脾和胃白術(shù)----健脾安胎春砂仁----化濕行氣，溫中安胎，和胃止嘔 “非參”太子參----清補(bǔ)之品蘇梗，陳皮----醒脾和胃止嘔云苓----性偏滲利，用量不宜大,益氣黨參 太子參 白術(shù) 人參（紅參、吉林參）黃芪 淮山 大棗 炙草,養(yǎng)血 熟地 ----性質(zhì)偏滋膩，?？膳湮樘K梗、陳皮、砂仁醒脾和胃安胎 阿膠-

28、---養(yǎng)血止血白芍----養(yǎng)血柔肝黃精----歸脾、肺、腎經(jīng)，性平，三焦平補(bǔ)之品,清實(shí)熱：黃芩---- 歸肺、胃、膽、大腸經(jīng)，安胎，止血，清熱燥濕，瀉火解毒竹茹----歸肺、胃、膽經(jīng)，清熱化痰，除煩止嘔丹皮---用量宜少 清虛熱：生地 元參 麥冬 旱蓮草 苧麻根 知母,安神定志夜交藤 白芍 茯神 茯苓 酸棗仁 舒肝理氣白芍 陳皮 木香 砂仁 蘇梗 柴胡 香附 合歡皮 綠萼梅 郁

29、金,化濕陳皮 蒼術(shù) 白術(shù) 淮山 佩蘭 綿茵陳 芡實(shí) 白蔻 布渣葉 法夏 云苓 厚樸 扁豆止血阿膠 旱蓮草 地榆 側(cè)柏 炒大小薊 三七粉 仙鶴草 祈艾,慎用或忌用藥：凡大辛、溫燥、苦寒、宣通、滑利、消癥、破瘀、有毒之藥等。,病例分析,患者女性35歲，既往月經(jīng)正常，周期30-35天，訴近三個(gè)月月經(jīng)異常，15-19/12，量如常，夾小血塊，16/1曾自查尿妊娠（+），18-22/1陰道出血如經(jīng)量，夾較