心理因素生理相關(guān)障礙概述

1、內(nèi)科學(xué),,內(nèi)科學(xué)（第7版）,主編 王庸晉 宋國華,第十篇 精神疾病第七章 心理因素相關(guān)生理障礙,鄧雪松 重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校,內(nèi)容提要,概述進食障礙睡眠障礙,概 述,心理因素相關(guān)生理障礙指在病因上以心理社會因素為主要原因，臨床上以生理障礙為主要表現(xiàn)形式的一組疾病 常見的是進食障礙、睡眠障礙、性功能障礙,,第一節(jié) 進食障礙,學(xué)習目標,掌握：進食障礙的診斷和治療原則熟悉：進食障礙的臨床表現(xiàn)了解：進食障礙的病

2、因、發(fā)病機制和預(yù)后情況,內(nèi)容提要,概述神經(jīng)性厭食 神經(jīng)性貪食神經(jīng)性嘔吐,概 述,進食障礙：是指在心理因素、社會因素與特定的文化壓力等因素交互作用下導(dǎo)致的進食行為異常，包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食和神經(jīng)性嘔吐等,一、神經(jīng)性厭食,神經(jīng)性厭食：是指有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常標準的一種進食障礙。青少年女性多見，男性患者少見發(fā)達國家發(fā)病率高于其他國家我國的發(fā)病率不詳,病 因,神經(jīng)性厭食的病因目前仍不明確。目前研究認為主要有以下

3、幾個方面,臨床表現(xiàn),其特征為病人自己故意限制飲食，甚至極端限制飲食，尤其排斥高能量飲食，致使體重降到明顯低于正常的標準也仍然認為自己瘦得不夠。雖已嚴重消瘦，病人仍強烈地認為自己太胖，害怕體重增加。為避免發(fā)胖常主動采用一些方式故意減輕體重,臨床表現(xiàn),部分病人常常用胃脹不適，食欲下降等理由來解釋其限制飲食的行為病人常有營養(yǎng)不良，繼發(fā)性內(nèi)分泌和代謝紊亂有的病人可有間歇發(fā)作性暴飲暴食,診斷要點,診斷依據(jù)以臨床癥狀為主1.明顯的體重減輕，比

4、正常平均體重減輕15%以上，或者Quetelet體重指數(shù)（體重千克數(shù)/身高米數(shù)的平方）為小于或等于17.5，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發(fā)育延遲或停止2.常有怕胖的超價觀念3.癥狀至少持續(xù)3個月,鑒別診斷,1.軀體性疾病 軀體疾病的病人很少有怕胖的超價觀念及體像障礙2.抑郁癥 抑郁癥的病人沒有對體重增加的過分恐懼，單純改善體重后仍會有抑郁發(fā)作,治 療,治療的一般原則是首先糾正營養(yǎng)不良，同時或稍后開展心理治療

5、以及輔助的藥物治療,病程與預(yù)后,病程常為慢性遷延性，有周期性緩解和復(fù)發(fā)約50%的病人治療效果較好，20%的病人時好時壞反復(fù)發(fā)作，25%的病人始終達不到正常體重遷延不愈，約5%～10%的病人死于極度營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥或心境障礙所致的自殺等,二、神經(jīng)性貪食,神經(jīng)性貪食是指具有反復(fù)發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望，及多食或暴食行為，進食后又因擔心發(fā)胖而采用各種方法以減輕體重，使得體重變化并不明顯的一種疾病多見18～20歲女性，男性少見多數(shù)病人

6、是神經(jīng)性厭食的延續(xù)者，發(fā)病年齡較神經(jīng)性厭食晚,病 因,目前病因不明。多數(shù)研究認為心理社會因素為主、生物學(xué)因素為輔1.心理因素現(xiàn)代社會“瘦為美”的審美趨勢和目標在神經(jīng)性貪食中與神經(jīng)性厭食中一樣起作用，在青少年女性中其影響特別明顯?；颊咄^分關(guān)注自己的體形，特別害怕肥胖，以致于形成暴食-恐肥-關(guān)注-誘吐-暴食的惡性循環(huán),病 因,目前病因不明。多數(shù)研究認為心理社會因素為主、生物學(xué)因素為輔2.生物學(xué)基礎(chǔ)研究表明單卵孿生子中的同病率比雙

7、卵孿生子中的同病率高；中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在單胺類神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常及多巴胺能系統(tǒng)和內(nèi)啡肽等失調(diào)等,臨床表現(xiàn),1.患者常常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，一次進食大量食物，吃得又多又快，故稱為暴食；多數(shù)人喜歡選擇食用高熱量的松軟甜食，并有不能控制的飲食感覺，自己明知不對卻無法控制2.患者往往過分關(guān)注自己的體重和體形，存在擔心發(fā)胖的恐懼心理3.患者常伴有情緒低落,診斷要點,本癥主要為臨床診斷1.病人存在一種持續(xù)的難以控制的進食和渴求食物的優(yōu)勢觀念，并且屈從

8、于短時間內(nèi)攝入大量食物的貪食發(fā)作。攝食后會因后悔而采用一些方式以防發(fā)胖2.常有神經(jīng)性厭食既往史，兩者間隔數(shù)月至數(shù)年不等3.發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個月,鑒別診斷,1.間腦病變除貪食外，還可有嗜睡、體溫調(diào)節(jié)障礙、水鹽代謝紊亂或伴有精神癥狀2.顳葉癲 常有抽搐史及腦電圖或CT的特殊改變3.精神分裂癥繼發(fā)的暴食以精神病性癥狀為首發(fā)癥狀。與神經(jīng)性厭食的區(qū)別在于本病患者的體重常在正常范圍內(nèi)及患者主動尋求幫助，愿意求治,治 療,治

9、療的基本過程是糾正營養(yǎng)狀況，控制暴食行為，打破惡性循環(huán)，建立正常進食行為,病程與預(yù)后,本病的自然病程和預(yù)期后果目前沒有流行病學(xué)研究資料,三、神經(jīng)性嘔吐,神經(jīng)性嘔吐指一組自發(fā)或故意誘發(fā)反復(fù)嘔吐的心理障礙。神經(jīng)性嘔吐不影響下次進食的食欲，常與心情不愉快、心理緊張、內(nèi)心沖突有關(guān)，無器質(zhì)性病變，可有害怕發(fā)胖和減輕體重的想法，但由于總的進食量不減少，所以體重無明顯減輕。部分病人具有癔病性人格，表現(xiàn)為自我中心、好表演、易受暗示等,三、神經(jīng)性嘔吐,臨

10、床診斷以自發(fā)的或故意誘發(fā)的反復(fù)發(fā)生于進食后的嘔吐為主要依據(jù)，嘔吐物為剛吃進的食物。體重減輕不顯著（體重保持在正常平均體重值的80%以上）。可有害怕發(fā)胖或減輕體重的想法。嘔吐幾乎每天發(fā)生，并至少持續(xù)1個月。排除軀體疾病導(dǎo)致的嘔吐以及癔癥或神經(jīng)癥治療常采用認知行為療法,,第二節(jié) 睡眠障礙,學(xué)習目標,掌握：睡眠障礙的診斷和治療原則熟悉：睡眠障礙的臨床表現(xiàn)了解：睡眠障礙的病因、發(fā)病機制和預(yù)后情況,內(nèi)容提要,概述失眠癥 嗜睡癥 睡眠

11、-覺醒節(jié)律障礙 睡行癥 夜驚 夢魘,概 述,睡眠障礙：指各種心理社會因素引起的非器質(zhì)性睡眠與覺醒障礙。包括失眠癥、嗜睡癥、睡眠-覺醒周期障礙和某些發(fā)作性睡眠異常（睡行癥、夜驚、夢魘等）,一、失眠癥,失眠癥是指睡眠發(fā)生障礙致使睡眠的質(zhì)和量不能滿足個體正常需要的一種狀況失眠的表現(xiàn)有多種形式，包括難以入睡、易醒、睡眠不深、醒后不易再睡、多夢早醒、醒后疲乏、不適感，或白天困倦失眠可引起病人焦慮、抑郁或恐怖心理，并導(dǎo)致精神活動效率下降

12、，妨礙社會功能患病率為10%～20%,病 因,臨床表現(xiàn),失眠的表現(xiàn)有多種形式，包括難以入睡、易醒、睡眠不深、醒后不易再睡、多夢早醒、醒后疲乏、不適感，或白天困倦失眠往往引起患者白天不同程度地感到未能充分休息和恢復(fù)精力，因而軀體困乏，精神萎靡，注意力減退，思考困難，反應(yīng)遲鈍,診斷要點,1.主要癥狀是失眠，并往往伴有極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念。對睡眠數(shù)量、睡眠質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損2.至少每周發(fā)生3次，持續(xù)1個月,治

13、 療,二、嗜睡癥,嗜睡癥：指白天睡眠過多目前病因不明,臨床表現(xiàn),1.主要表現(xiàn)為白天睡眠過多，或為不分場合、不同程度、不可抗拒的入睡2.過多的睡眠引起患者顯著痛苦或社會功能受損,診斷要點,1.診斷的主要根據(jù)是白天睡眠過多，或有睡眠發(fā)作2.病人明顯感到痛苦或影響社會活動功能3.幾乎每天發(fā)生，并至少1個月4.不是由于睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙的癥狀組成部分,治 療,三、睡眠-覺醒周期障礙,睡眠-覺醒周

14、期障礙：指睡眠-覺醒周期與所要求的不符，導(dǎo)致對睡眠質(zhì)量的持續(xù)不滿狀況，病人對此有憂慮或恐懼心理，并引起精神活動效率下降，妨礙社會功能本病多見于成年人，兒童期或青少年期發(fā)病者少見,病 因,主要由生活節(jié)律失常和心理社會壓力引起1.生活節(jié)律失常 長期特定的環(huán)境形成的習慣與本病的發(fā)生有關(guān)，常出現(xiàn)于夜間工作和生活無規(guī)律的人群中2.心理社會的壓力 約1/3的患者發(fā)病前存在生活事件造成的壓力如人際關(guān)系、工作求職、學(xué)習負擔、環(huán)境變化等,臨床

15、表現(xiàn),表現(xiàn)為在主要的睡眠時段失眠，而在應(yīng)該覺醒的時段出現(xiàn)嗜睡有的睡眠時相延遲，比如患者常在凌晨入睡，次日下午醒來，在常人應(yīng)入睡的時候不能入睡，在應(yīng)覺醒的時候需要入睡,臨床表現(xiàn),有的入睡時間變化不定，總睡眠時間也隨入睡時間的變化而長短不一；有時可連續(xù)2～3天不入睡，有時整個睡眠時間提前，過于早睡和過于早醒病人多伴有憂慮或恐懼心理，并引起精神活動效率下降，妨礙社會功能,診斷要點,患者的睡眠-覺醒節(jié)律與所要求的節(jié)律不一致；使病人在主要的睡

16、眠時段內(nèi)失眠，在應(yīng)該清醒時段出現(xiàn)嗜睡病人感到苦惱或社會功能受損幾乎每天發(fā)生，并至少持續(xù)1個月排除軀體疾病或精神障礙（如抑郁癥）導(dǎo)致的繼發(fā)性睡眠-覺醒節(jié)律障礙,治 療,治療主要是少量藥物調(diào)整夜間睡眠、逐步訓(xùn)練睡眠節(jié)律、養(yǎng)成良好的生活習慣,四、睡行癥,睡行癥：過去習慣稱為夢游癥。指一種在睡眠過程中起床在室內(nèi)或戶外行走，或做一些簡單活動的睡眠和清醒的混合狀態(tài)發(fā)作時難以喚醒，剛醒時意識障礙，警覺性下降，定向障礙，反應(yīng)遲鈍本癥在兒童中

17、發(fā)病率較高可達1%～15%，成人低于1%，男孩多見，可伴有夜驚癥及遺尿癥目前病因仍不明確,臨床表現(xiàn),患者在入睡后不久，突然從床上起來四處走動，常雙目向前凝視，一般不說話，詢問也不回答患者還可有一些復(fù)雜的行為，如能避開前方的障礙物，倒水、開抽屜等多能自動或在他人引導(dǎo)下安靜地回到床上繼續(xù)入睡睡行癥常發(fā)生于睡眠前三分之一段的深睡期，歷時數(shù)分鐘至半小時不論是即刻蘇醒或次晨醒來均不能回憶,診斷要點,1.反復(fù)發(fā)作的睡眠中起床行走2.發(fā)作

18、時睡行者表情茫然、目光呆滯，對別人的招呼或干涉行為相對缺乏反應(yīng)，要使病人清醒相當困難；發(fā)作后自動回到床上繼續(xù)睡覺或躺在地上繼續(xù)睡覺；發(fā)作后的清醒初期，可有短暫意識和定向障礙，但幾分鐘后，即可恢復(fù)常態(tài)3. 完全遺忘4.不明顯影響日常生活和社會功能,治 療,一般情況下兒童患者隨著年齡的增長此病可不治自愈成年患者應(yīng)進一步檢查以明確病因，嚴重者可使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或抗抑郁藥,五、夜驚概述,夜驚：指一種常見于幼兒的睡眠障礙，主要為睡眠中突

19、然醒來并驚叫 通常發(fā)生在睡眠前三分之一階段，大約在入睡后15～30分鐘；發(fā)生于NREM睡眠時段,夜驚臨床表現(xiàn),1.主要表現(xiàn)為患兒反復(fù)出現(xiàn)在睡眠中驚叫、哭喊，伴有表情驚恐、兩眼直視和手足亂動，同時心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴大等自主神經(jīng)興奮癥狀2.通常在夜間睡眠后較短時間內(nèi)發(fā)作，每次發(fā)作約持續(xù)1～10分鐘3.難以喚醒，當時意識呈朦朧狀態(tài)4.醒后有意識和定向障礙，不能說出夢境內(nèi)容，對發(fā)作不能回憶,夜驚診斷要點,1.患兒反復(fù)

20、發(fā)作地驚叫一聲從睡眠中醒來，伴有強烈的焦慮、軀體運動及植物神經(jīng)功能亢進2.對別人試圖平息夜驚發(fā)作的活動缺乏反應(yīng)，其后出現(xiàn)至少幾分鐘的定向障礙和持續(xù)動作3.事后遺忘，即使能回憶，也極有限4.排除器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性夜驚發(fā)作,夜驚治療,安排兒童的生活要有規(guī)律，避免白天過度勞累、過于興奮睡前讓兒童充分放松，在輕松愉快的心情下安然入睡。必要時也可少用些安定類藥物,六、夢魘概述,夢魘：指在睡眠中被噩夢突然驚醒，引起恐懼不安、心有余悸的睡

21、眠行為障礙通常在夜間睡眠的后期發(fā)作，發(fā)生于快動眼睡眠階段發(fā)病率兒童為20%，成人為5%～10%,夢魘臨床表現(xiàn),1.夢境多為危險場景，危及患者生命安全，使之感到恐懼、緊張，伴有驚叫、呻吟或動彈不得直到驚醒2.醒后迅速達到完全清醒，能清晰回憶恐怖夢境，并仍處于驚恐當中3.通常在夜間睡眠的后期發(fā)作，發(fā)生于快眼動睡眠階段,夢魘診斷要點,1.從夜間睡眠或午睡中驚醒，能清晰和詳細地回憶起強烈恐懼的夢境，這些夢境通常危及生存、安全或自尊2.