結(jié)直腸癌指南講課

1、結(jié)直腸癌診療指南 (2017版),結(jié)腸癌診斷,a.已知患者存在臨床顯性腸梗阻，原則上禁止行結(jié)腸鏡檢查，因為結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備會加劇梗阻或造成穿孔。 b.如果結(jié)腸鏡不能完全檢查全部結(jié)腸，考慮加做鋇劑灌腸了解殘余腸段情況。腸梗阻患者不應(yīng)該接受鋇劑灌腸檢查。 c. 應(yīng)該使用靜脈注射和口服對比增強(qiáng)。如果腹腔/盆腔 CT 不能完成，或患者有 CT 靜脈造 影的禁忌癥，可以考慮

2、腹/盆腔增強(qiáng) MRI 加上非增強(qiáng)胸部 CT。推薦 CT 平掃/增強(qiáng)掃描及 多角度重建影像用于：判斷結(jié)腸癌位置、腫瘤浸潤深度、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對 關(guān)系、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、以及周圍血管腫瘤侵犯。,d.臨床或 US/CT 檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時，尤其肝轉(zhuǎn)移有潛在手術(shù)切除機(jī)會時，應(yīng)該行肝臟 MRI 檢查，能最有效確定肝轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小及分布；有條件者可行肝臟細(xì)胞特異性造 影劑增強(qiáng) MRI，該方法有助于檢出更多的肝內(nèi) 1cm 以下的小病灶。

3、e.指擬行轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除、或治療決策的重大更改時； PET/CT 用于發(fā)現(xiàn)可能存在的更多 轉(zhuǎn)移灶，從而避免了過度手術(shù)/治療。 f.不推薦 PET/CT 作為結(jié)腸癌診斷的常規(guī)檢查手段。,直腸癌診斷,,a.已知患者存在臨床顯性腸梗阻，原則上禁止行結(jié)腸鏡檢查，因為結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn) 備會加劇梗阻或造成穿孔。 b.如果結(jié)腸鏡不能完全檢查全部結(jié)腸，考慮加做鋇劑灌腸了解殘余腸段情況。腸梗阻患者 不應(yīng)該接受鋇劑灌腸檢查。 c.強(qiáng)調(diào)對所有懷疑直

4、腸癌的患者，均應(yīng)行肛門指診，盡管不能作為診斷的客觀依據(jù)。 d.盆腔 MRI 應(yīng)被列為所有直腸癌患者分期檢查手段；對于直腸系膜筋膜（MRF）的判 斷，盆腔高分辨率 MRI 是最優(yōu)的檢查。,e.對 T 分期的判斷，直腸內(nèi)置超聲及 MRI 皆優(yōu)于 CT，T2 及以下分期直腸內(nèi)置超聲優(yōu)于 MRI； f. 臨床或超聲/CT 檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時，尤其肝轉(zhuǎn)移有潛在手術(shù)切除機(jī)會者，應(yīng)該行肝臟 MRI 檢查，能最有效確定肝轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小及分布；有條

5、件者可行肝臟細(xì)胞特異 性造影劑增強(qiáng) MRI，該方法有助于檢出更多的肝內(nèi) 1cm 以下的小病灶。 g.指擬行轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除、或治療決策的重大更改時；PET/CT 用于發(fā)現(xiàn)可能存在的更多轉(zhuǎn) 移灶，從而避免了過度手術(shù)/治療。 h.不推薦 PET/CT 作為直腸癌診斷的常規(guī)檢查手段。,結(jié)直腸癌 WHO 組織學(xué)分型,組織學(xué)分級與組織學(xué)分型的關(guān)系,原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無法評價 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵

6、犯黏膜固有層 T1 腫瘤侵犯黏膜下層 T2 腫瘤侵犯固有肌層 T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)結(jié)直腸旁組織 T4a 腫瘤穿透腹膜臟層 T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu),區(qū)域淋巴結(jié)（N）,Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有 1-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 有 1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 有 2-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1c

7、 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周 圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit）, 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 有 4 枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a 4-6 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2b 7 枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）,Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

8、 M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位 （如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)） M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/ 部位或腹膜轉(zhuǎn)移,,Tis：包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層 到達(dá)黏膜下層。 T4b：T4b 的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵 犯

9、乙狀結(jié)腸)，或者，位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他 的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列 腺、精囊腺、宮頸或陰道。腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為 cT4b。但是，若顯 微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為 pT3。,V 和 L 亞分期：用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而 PN 則用以表示神經(jīng)浸潤。 前綴：cTNM 是臨床分期，pTNM 是病理分期；前綴 y 用

10、于接受新輔助治療后的腫瘤 分期（如 ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為 ypT0N0cM0，可能類似于 0 期或 1 期。前綴 r 用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。,結(jié)腸腺瘤或部分 T1 期結(jié)腸腺癌可采用內(nèi)鏡下治療,詳細(xì)內(nèi)容如下：,a 所有無蒂息肉或懷疑癌變的息肉，均建議在明確病理后再決定是否鏡下切除。各種特 殊內(nèi)鏡檢查方法有助于判斷息肉的良惡性。 b 在T1（SM）癌內(nèi)鏡治療后，不僅局部行結(jié)腸鏡檢查，同時需

11、檢測腫瘤標(biāo)志物癌胚進(jìn)行 抗原（CEA）、腹部超聲、胸部和腹部CT。 c 確定治愈性內(nèi)鏡下切除T1結(jié)直腸癌組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①粘膜下浸潤小于1000um的病變， ②缺乏淋巴血管侵犯的情況，③腫瘤分化好，④無腫瘤萌芽，⑤腫瘤距切緣≥1毫米。 d 當(dāng)切緣無法判斷陰性還是陽性時，建議在3-6個月之內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡。如果切緣陰性可以在 內(nèi)鏡治療后1年內(nèi)復(fù)查。 e 較大的病變可能需要分步內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（PEMR），但PEMR 局部復(fù)發(fā)率較高， 需加強(qiáng)監(jiān)

12、測。,息肉鏡下切除術(shù)后的處理策略,手術(shù)治療,說明a 根治性手術(shù)方式是結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)整塊清掃[1-2]。腫瘤血管起始部的根部淋巴結(jié) 及清掃范圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),也應(yīng)切除或活檢。只有完全切除的手術(shù)才能認(rèn)為是根 治性的[3-4]。 b 可選的手術(shù)方式包括：I 期切除吻合,或 I 期切除吻合+近端保護(hù)性造口，或 I 期腫瘤切 除近端造口遠(yuǎn)端閉合,或造瘺術(shù)后 II 期切除。 c 腸梗阻者不建議腹腔鏡手術(shù)。 d 腸道支架通常適用于遠(yuǎn)

13、端結(jié)腸的病灶,并且放置后能使近端結(jié)腸減壓,從而擇期結(jié)腸切除 時能一期吻合的病例[5]。 e 視腹腔污染程度選擇，手術(shù)方式同 b，充分沖洗引流。,術(shù)后輔助化療,說明a II 期患者：高危因素，包括:T4(IIB、IIC 期)、組織學(xué)分化差(3/4 級,不包括 MSI-H 者)、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、腸梗阻、腫瘤部位穿孔、切緣陽性或情況不明、切緣安全 距離不足、送檢淋巴結(jié)不足 12 枚。低危因素指 MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）或 dMM

14、R（錯配修復(fù)蛋白缺失）。普危因素指既沒有高危因素也沒有低危因素者。 b 根據(jù) MOSAIC 試驗及使用奧沙利鉑后可能的遠(yuǎn)期后遺癥,FOLFOX 方案不適合用于無高 危因素的 II 期患者輔助治療。 c 推薦的單藥氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他濱（首選），5-FU/LV 持續(xù)靜脈輸注雙周 方案。 d 推薦的聯(lián)合化療方案包括：XELOX（又稱 CapeOx）和 mFOLFOX6。,e 所有 II 期患者均應(yīng)考慮進(jìn)行錯配修復(fù)蛋白（MMR）

15、檢測。MMR 蛋白缺失或 MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）的Ⅱ期患者可能預(yù)后較 好，且不會從單藥 5-FU 的輔助化療中獲益。 f 輔助化療的具體方案需要考慮年齡、身體狀況、合并基礎(chǔ)疾病等綜合考慮；尚無證據(jù)顯 示增加奧沙利鉑至 5-FU/LV 可以使 70 歲或以上的患者受益。 g 術(shù)后身體恢復(fù)后應(yīng)盡快開始輔助化療，一般在術(shù)后三周左右開始，不應(yīng)遲于術(shù)后 2 月。輔助化療總療程一共為 6 個月。 h 除臨床試驗外，不推薦在輔助化療中使