直腸癌治療指南解讀

1、NCCN 2010中國版結(jié)直腸癌治療指南解讀,復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授 2010-5,一、大腸癌的流行病學(xué),,全球大腸癌發(fā)病狀況,全球2002年結(jié)直腸癌 發(fā)病 102.3萬 死亡 52.9萬 現(xiàn)患 280 萬 死亡/

2、發(fā)病比： 51.8%發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌,WHO 2002統(tǒng)計(jì)資料,美國大腸癌發(fā)病狀況,美國2008年： 新發(fā)病例 148,810 死亡病例 49,960 常見腫瘤第三位 腫瘤致死第三位 死亡/發(fā)病比 33.6%,資料來源：Jemal. CA Cancer J Cl

3、in. 2008;58:71.,診斷分期,局部侵犯,中國大腸癌發(fā)病狀況,中國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比 57.5%每年近10萬患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加,,,萬（人數(shù)）,年份,每年 10 萬以上患者死于結(jié)直腸癌,* 楊玲等. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005；22（4）：218-231,,大腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀,------

4、----------------------------------------------------- 發(fā)病人數(shù) 發(fā)病率 死亡/發(fā)病比-----------------------------------------------------------------世界2002 1 02萬 第三位 0.518中國2002

5、 17.7萬 第四位 0.575美國2002 14.8萬 第三位 0.336上海2006 6125 第二位 0.490------------------------------------------------------------------,美國不同治療分期死亡率,,,,,,上海市大腸癌生存分析

6、 2002,上海CDC 2008,大腸癌的診斷和病理診斷,,規(guī)范性術(shù)前診斷及分期,全大腸纖維腸鏡檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔CT檢查(X片+BU）CEA、CA199檢查直腸癌超聲內(nèi)鏡、MRI分期PET檢查（可切除轉(zhuǎn)移或VIP）,大腸癌的定位診斷,鋇灌腸檢查模擬CT、MRI 腸鏡檢查BU、CT、MRI檢查腸鏡檢查+鈦夾X定位腸鏡檢查,大腸癌定性檢查術(shù)前病理診斷,細(xì)胞類型、分化程度腫瘤的基底和切緣血管、

7、淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯局部切除要求全腫瘤切除的檢查,大腸癌的定性檢查,可保肛的直腸癌－非必須明確惡性不可保肛直腸癌－需明確惡性證據(jù)直腸癌局部切除－全標(biāo)本切除檢查,直腸癌的定期檢查術(shù)前分期,超聲內(nèi)鏡-EUS 計(jì)算機(jī)X線斷層掃描-CT 核磁共振成像-MRI 正電子斷層掃描-PET,直腸癌T分期,META分析: T分期: EUS和MRI對(duì)敏感度相似-94%

8、 EUS特異性86%;MRI特異性-69% N分期： EUS和MRI敏感性-67% 特異性-77% CT不能作為T和N分期的可靠指標(biāo),,,Tumour to mesorectal fascia < 2mm,,,Tumour beyond mesorectal fascia,大腸癌

9、的定期檢查PET檢查,檢測(cè)腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 17%的患者經(jīng)PET檢測(cè)后改變了治療方法 40%的患者修改了術(shù)前分期評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反映 評(píng)估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT 治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解 可能作為長(zhǎng)期生存的預(yù)測(cè)指標(biāo)

10、但NCCN不建議PET作為檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，而用增強(qiáng)CT、MRI,腫瘤治療對(duì)結(jié)腸癌臨床病理報(bào)告的要求,細(xì)胞類型、分化程度TNM情況臨床分期淋巴結(jié)檢測(cè)情況（陽性數(shù)/檢測(cè)數(shù)）腫瘤近端、遠(yuǎn)端及環(huán)切緣情況血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯情況 NCCN 2010 V2 COL－A 3－1,結(jié)直腸癌切除后淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)與淋巴結(jié)

11、檢測(cè)陽性率,淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)越高淋巴結(jié)檢測(cè)陽性率越高——————————————————,Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL,20 淋巴結(jié) 48% N＋——————————————————————————,淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)與結(jié)腸癌5年生存率關(guān)系,,Christian Wittekind In

12、stitut für Pathologie UKL,pN0,pN1,pN2,1-10 73%11-20 80%>20 87%,1-10 67%11-40 74%>40 90%,1-35 43%>35 71%,Vo

13、yer et al., JCO 2003,大腸癌的術(shù)后淋巴結(jié)檢查,2006 ASCO薈萃分析36%檢測(cè)數(shù)大于12個(gè)復(fù)旦腫瘤2005回顧51%檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)大于122009復(fù)旦腫瘤87.3%大于12淋巴結(jié)Ⅰ、Ⅱ期腸癌，淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)大于12非常重要,病理報(bào)告特別要求,CRM 環(huán)切緣---非常明確的預(yù)后因子TME 完整性---非常明確的預(yù)后因子切緣小于1mm /2mm應(yīng)視為陽性？,三、大腸癌的外科治療,,T1N0M0的

14、局部切除,NCCN-2010 V1改變T1、T2適合局部切除為僅T1適合局部切除 （中國專家建議下修改 明顯高的局部復(fù)發(fā)率 明顯低的生存率）,早期大腸癌的局部切除適應(yīng)癥（T1）,預(yù)后良好包括： 1或2級(jí)分化， 無血管淋巴管浸潤，

15、 切緣陰性。預(yù)后不良包括： 3或4級(jí)分化， 血管淋巴管浸潤， 切緣陽性。廣基惡性腺瘤內(nèi)鏡切除后，不良預(yù)后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復(fù)發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移

16、 NCCN 2010 V2 COL－A 3－2,切除方式,EMR是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的ESD是內(nèi)鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的TEM是腸壁全層切除是適用于低危T1N0M0，而不適合高危T1N0M0，經(jīng)肛局部切除適于低位直腸，同TEMT2我們不建議局部切除,

17、結(jié)腸治愈性切除原則,合并淋巴結(jié)清掃術(shù)的整塊切除確認(rèn)病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查。如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應(yīng)予活檢或清掃。遺留陽性淋巴結(jié)為非完全切除（R2）。要確定II、Ⅲ期結(jié)腸癌至少應(yīng)該檢查12個(gè)淋巴結(jié)。即使對(duì)III期患者，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存時(shí)間相關(guān)。 NCCN 2

18、010 V2,NCCN經(jīng)腹直腸癌手術(shù)要求,主刀醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前親自行內(nèi)窺鏡檢查美國結(jié)直腸?？漆t(yī)生自行內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡超聲檢查優(yōu)點(diǎn)：超聲了解分期 內(nèi)鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離 決定保肛可能性（指檢的巨大誤差）,腹腔鏡輔助下的結(jié)腸切除術(shù)：,有具備腹腔鏡輔助結(jié)腸術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生。無局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。無腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現(xiàn)。需要進(jìn)行全腹部探查術(shù)。考慮術(shù)前標(biāo)記小

19、病灶。 NCCN 2010 V2,直腸癌腹腔鏡切除,高中轉(zhuǎn)開腹率（29%）手術(shù)切緣陽性率高12%:6%(開腹)高自主神經(jīng)受損率未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性需要證實(shí)安全性、有效性、和患者受益除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)不建議腹腔鏡手術(shù)美國、歐洲、日本正在進(jìn)行3期臨床研究NCCN指南關(guān)注進(jìn)展,直腸癌手術(shù),TME切除是直腸

20、癌的基本標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)檢查標(biāo)本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時(shí)冰凍切片檢查,四、大腸癌的多學(xué)科綜合治療,,直腸癌的術(shù)前分期,12cm以下的直腸癌必須術(shù)前分期術(shù)前分期主要方法：超聲內(nèi)鏡、MRI,直腸癌的新輔助放化療,術(shù)前分期為T3、4，N+的12cm以下直腸癌需進(jìn)行新輔助放化療新輔助放化療的放射為常規(guī)分割50Gy放化療后5-10周再手術(shù)治療新輔助放化療后的患者不管術(shù)后病理情況均需進(jìn)行輔助放化療至6月,直

21、腸癌的輔助放化療,如未進(jìn)行新輔助放化療患者術(shù)后病理為T3、4，N+需行輔助放化療新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔助放化療；保肛率高于輔助放化療輔助放化療開始于AR術(shù)后化療一次后；APR化療二次后，放化療結(jié)束后，化療至6月,肝肺轉(zhuǎn)移,強(qiáng)調(diào)MDT的決策 特別強(qiáng)調(diào)肝外科和肺外科?？漆t(yī)生的參與 特別強(qiáng)調(diào)MDT與肝胸外科醫(yī)生的配合,肝轉(zhuǎn)移的劃分,NCCN 2010 V2肝轉(zhuǎn)移

22、 可切除 不可切除 潛在可切除 不可切除,潛在可切除肝轉(zhuǎn)移,必須原發(fā)灶可治愈性切除新輔助化療每2月MDT評(píng)估轉(zhuǎn)移灶的分布是較好的需用最好的化療方案進(jìn)行新輔助化療潛在可切除無明確標(biāo)準(zhǔn),合并肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶處理,原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶均可切除

23、 分期切除 同期切除原發(fā)灶可切除肝轉(zhuǎn)移不可切除 化療---原發(fā)灶切除？---化療----肝切除？ 原發(fā)灶切---化療---肝切除？ （鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存質(zhì)量及后續(xù)治療）原發(fā)、轉(zhuǎn)移灶均不可切除：姑息化療,肝轉(zhuǎn)移,強(qiáng)調(diào)新輔助化療每2月評(píng)估一次切除

24、后的圍手術(shù)期化療6個(gè)月,分期與同期肝切除,分期或同期切除都是可選擇的方式影響因素： 原發(fā)灶的部位 肝轉(zhuǎn)移灶切除難度 患者的年齡、身體狀態(tài) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加同期切除時(shí)應(yīng)先切除肝轉(zhuǎn)移灶再切除原發(fā)灶,積極治療肝轉(zhuǎn)移的價(jià)值,50%大腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移10-15%可以一期切除10-15%可以新輔助化療后

25、切除切除后5年生存率在25-40%總體改善5年生存率2.5-6%,NCCN大腸癌肺轉(zhuǎn)移切除標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)解剖部位和病灶范圍有完全切除的可能，并能保持肺功能。切除肺以外的轉(zhuǎn)移灶不妨礙肺切除手術(shù)。原發(fā)腫瘤必須得到根治（R0）。對(duì)部分有選擇的患者可以考慮再次切除。 NCCN 2009 V1,結(jié)腸癌和12cm以上的直腸癌的輔助化療

26、外科+內(nèi)科,,輔助化療適應(yīng)癥,腫瘤部位：結(jié)腸和12cm以上直腸腫瘤分期：2或3期患者年齡：小于80，小于70？微衛(wèi)星狀態(tài)：MSS或MSI-L,Ⅰ期結(jié)腸癌的輔助化療,鑒于： Ⅰ期結(jié)腸癌的90－95％的5年生存率， 化療所獲的生存率改善極小 化療副作用以及費(fèi)用 一期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療是不必要的,1.00.80.60.40.20.

27、0,Stage II,Stage III,Follow-up (years),Surgery alone: 66.8%,Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%,,,Surgery alone: 42.7%,Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%,,,012345678,1.00.80.60.40.20.0,Sargent et al

28、. JCO 2009,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?=5.4%p=0.026,,012345678,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?=10.3%p<0.0001,,,,8-year OS,8-year OS,輔助治療的生存優(yōu)勢(shì): 20,898 例病患的證據(jù),III期腸癌的輔助化療,期別 例數(shù) 5年生存率———————

29、—————————————————單純外科 20110 50%————————————————————————外科+輔助化療 12505 70%———————————————————————— Greene F. Ann Surg Assoc.Ⅲ

30、期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療得到國際公認(rèn),輔助化療方案,90年代 ------5FU/CF金標(biāo)準(zhǔn)X-act研究 ------希羅達(dá)≥ 5FU/CFMosaic研究 ------Folfox > 5FU/CFNo16968研究------Xelox > 5FU/CF,NCCN指南輔助化療推薦,Ⅱ期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF

31、 希樂達(dá)單藥 臨床試驗(yàn) 或觀察Ⅱ期T3N0M0（高危） +T4N0M0 5FU/CF 希樂達(dá)單藥 mFOLFOX 臨床試驗(yàn) 或觀察Ⅲ期 5FU/CF